1、外伤性十二指肠破裂 12 例的诊断与治疗来源：医学论文发表 赛恩斯 http:/【关键词】 外伤性 十二指肠破裂 诊断与治疗由于现代交通事故及意外伤害频发，十二指肠破裂也随之多见。由于十二指肠解剖位置深在，术前诊断十二指肠破裂较为困难，一旦误诊，后果严重。本院 2004 年 1 月至 2006 年 6 月收治外伤性十二指肠破裂 12 例，及时诊断，及时治疗，效果满意。现报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组 12 例，其中男 8 例，女 4 例，年龄 2053岁(平均 35 岁); 车祸 9 例，坠落伤 2 例，刀刺伤 1 例。伤后就诊时间平均 4h。12 例均有上腹部或右上腹疼痛，局限
2、性腹膜炎，其中 4 例术前出现休克。腹穿 5 例抽出不凝血，彩超检查 8 例均有腹腔积液及腹膜后血肿，CT 检查 6 例均有腹腔积液及腹膜后血肿(其中 2 例显示腹膜后及右肾间隙有气泡，口服泛影葡胺造影 4 例有外溢)。术前明确诊断 5 例，术中诊断 7 例。术中发现，十二指肠球部破裂 1例，降部 9 例，水平部 2 例;合并肝、脾破裂 5 例，胰腺损伤 1 例; 十二指肠破裂口1/2 周径 2 例。1.2 手术方式 先处理腹腔内活动性出血。单纯十二指肠破裂修补术+大网膜覆盖 4 例，简化十二指肠憩室化 8 例。术毕均把胃管置入破裂口远端，文氏孔、右膈下、盆腔分别置管引流。2 结果11 例痊愈
3、出院，1 例因多脏器功能衰竭死亡。随访 1-3 年，3 例术后伴发肠粘连经对症治疗好转，余均无不适。3 讨论3.1 及时诊断及早手术是治疗成功的关键 十二指肠破裂多发生在十二指肠第二、三段，由于其具有独特的解剖位置关系和生理特性，同胃、胆、胰有密切关系，症状体征不典型，而且容易被邻近器官或全身合并伤的临床表现所掩盖，容易导致延误诊断治疗，甚至在术中探查时，医生对上腹部血肿缺乏认识，未能对十二指肠探查而漏诊，尤其腹膜后破裂更须临床医生重视。十二指肠破裂术前诊断比较困难，特别是腹膜后破裂早期诊断更为困难。结合本组实际，要做好早期诊断和术中及时发现腹膜后十二指肠破裂，须注意如下几点：(1)凡有上腹部
4、严重损伤应想到十二指肠破裂可能。若怀疑十二指肠破裂，应严密观察，反复多次上腹部检查，运用多种手段联合检查和腹腔穿刺，必要时及时剖腹探查; (2)正确运用实验室和辅助检查。淀粉酶升高有一定意义，尤其同时合并胰腺损伤时;腹腔穿刺术如抽出血性或胆汁样液应考虑十二指肠破裂可能;X 线检查可示右肾及右膈肌脚部周围有游离气体，右腰大肌及肾脏阴影模糊不清;B 超、CT 可见右上腹局部积液或积气 1;口服泛影葡胺造影可见十二指肠处造影剂外溢;(3)剖腹探查时应充分认识右上腹膜后血肿意义。若术中发现腹膜后血肿、游离气体和胆汁染色，应考虑腹膜后十二指肠破裂1。3.2 选择合理的术式 目前十二指肠破裂的手术方法有以
5、下几种：(1)单纯缝合修补术;(2)空肠或胃补片修补术;(3) 十二指肠空肠 RouxY 吻合术;(4) 十二指肠憩室化手术及简化手术;(5)十二指肠造口减压术;(6)胰十二指肠切除术。作者认为，腹膜后十二指肠破裂的患者大多合并有严重脏器损伤，生命体征不稳定，手术宜简单有效。近年来本科采用类似于胰肠捆绑技术3，对十二指肠憩室化手术及简化手术再简化，取得满意效果，具体方法：(1)十二指肠破裂口清创缝合修补，外加大网膜覆盖;(2)用可吸收线一针捆绑胃幽门部，使胃内容暂时转流;(3) 胃空肠吻合 ;(4)多孔胃管置入十二指肠破裂口下方 ;(5)十二指肠破裂修补处置双套管 1 根。本术式比较简单，且起
6、到十二指肠憩室化作用，手术时间短，创伤小，引流通畅，十二指肠空虚有利破裂口愈合，术后 13 个月幽门处缝线吸收后，胃十二指肠腔可再通。3.3 围手术期处理 十二指肠破裂患者都有血容量不足、酸中毒及休克情况，术后易发生肾功能不良、多脏器功能衰竭、腹腔感染及肺部感染，所以围手术期处理是手术成功的关键。术前及术后积极的抗休克及抗感染治疗，术后保持引流管通畅，纠正电解质紊乱，维持水电解质、酸碱平衡以及营养支持治疗(TPN)，待肠道功能恢复病情稳定，再拔去胃管后方可恢复饮食4，5 。【参考文献】1 杨风云，刘回耀，林君.十二指肠损伤的 CT 表现(附 12 例报告). 浙江临床医学，2007，9(1)
7、：123.2 何三光，夏志平，田利国，主编.中国外科专家经验文集.第 2版.沈阳：沈阳出版社，2000.573575.3 彭淑牖，彭承宏.捆绑式胰肠吻合术(附 28 例报告).中华外科杂志，1997，51(3)：158.4 吴阶平，裘法祖，主编.黄家驷外科学.第 6 版.北京：人民卫生出版社，2000.960.5 吴在德，吴肇汉，主编.外科学.第 6 版.北京：人民卫生出版社，2003.428429.关节镜下微创固定治疗股骨骨折【摘要】目的：比较两种不同方法治疗股骨骨折的疗效。方法：股骨骨折 54 例，配对分为关节镜下手术组与开放手术组各 27 例，分别施行关节镜下顺行交锁钉治疗和切开顺行带锁
8、髓内钉治疗，比较两组患者各项指标及疗效。结果：关节镜下手术组手术软组织损伤、术中出血、骨折愈合时间均明显少于开放手术组(P0.05)。结论：股骨骨折关节镜下顺行交锁钉固定手术并发症少、骨折愈合快，关节镜技术在长管骨骨折微创手术治疗中有较大的作用。【关键词】 关节镜;股骨骨折;交锁髓內钉;外科手术Arthroscopy assisted minimas invasive internal fixation for femoral fractureLIN Song , WU Chang xin , LIU Li zhu , HE He yu(Hainan Nongken General Hospi
9、tal, Haikou 570311, China)ABSTRACT Objective: To compare the effect of arthroscopy assisted interlocking nail fixation for the femoral fracture with the open fixation surgery. Methods： A total of 54 patients with femoral fracture underwent either arthroscopic (n=27) or open surgery (n=27). Results：
10、The soft tissue injury status, blood loss and the time of fracture healing in arthroscopic group was significantly less than that in the open surgery group (P0.05). Conclusions： The arthroscopy assisted fixation with antegrade intramedullary interlocking nail for femoral fracture can lessen surgical
11、 complication and accelerates fracture healing. Arthroscopic surgical technique plays an important role in minimas invasive internal fixation for femoral fracture.KEY WORDS Arthroscopy ; Femoral fracture; Interlocking nail; Surgery2006 年 1 月2009 年 12 月间，我院骨科收治股骨骨折患者 54例。分别采用关节镜外科技术顺行交锁钉和切开交锁钉两种不同方法治
12、疗，现比较两种方法治疗股骨骨折疗效，报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料本组 54 例，均为新鲜骨折，其中男性 35 例，女性 19 例，年龄2271 岁，平均 49 岁，其中交通事故伤 27 例、重物压伤 15 例、摔伤 12 例。配对分成镜下手术组和开放手术组各 27 例。镜下手术组中横形骨折 15 例，小斜形 7 例，粉碎形 5 例;开放手术组中横形骨折 16 例，小斜形 7 例，粉碎形 4 例 。两组患者在性别、年龄方面比较，差异无统计学意义(P0.05)，具有可比性。1.2 方法本组患者中连续硬膜外麻醉 46 例，全身麻醉 8 例(因合并其他组织损伤不能进性硬膜外麻醉)。镜下手术
13、组采用关节镜下顺行交锁钉治疗，术前 X 线片明确患者骨折端准确体表部位，患者取侧卧位，患肢在上，于大粗隆顶作一小切口长约 2.5cm，分开臀肌纤维达粗隆内侧面梨状窝，用 4.5mm 空心钻导针钻进股骨近段髓腔，空心钻扩大入口，3.2mm 导引针钻顺口插入骨折近端髓腔，骨折端水平体表位前外侧做一小切口长约 4cm，用扩张套管将肌肉撑开达骨折端，镜视下证实导引针位于骨折近端髓腔内，选择直径及长度合适的髓内针沿导针插进骨折近段，应用骨折闭合手法复位方法将骨折复位，髓内针进入骨折远段髓腔，关节镜下证实骨折复位满意髓内针位于骨折远端髓腔内，安装锁钉，C 臂 X 光透视确认锁钉准确安装。开放手术组则采用切
14、开顺行带锁髓内钉治疗，患者取仰卧位，于大粗隆顶作一小切口长约 2.5cm，分开臀肌纤维达粗隆内侧面梨状窝，用开口器钻进骨髓腔，钻扩大入口，3.2mm 导引针钻顺口插入骨折近端髓腔，骨折端水平体表位前外侧做一切口长约 13cm，暴露骨折端，骨折复位髓内针进入骨折远段髓腔，安装锁钉，手术过程需多次 C 臂 X 光透视。两组患者术后棉垫加压包扎，抬高患肢，引流 12d，术后 1d开始行股四头肌锻炼，应用广谱抗生素预防感染 3d，术后第 3 天开始进行患肢髋膝关节被动 030 度屈伸活动，每日 3 次，每次30min;术后第 7 天开始用 CPM 机 090 度被动屈伸活动，每天 3 次，每次 60m
15、in，约术后 3 个月开始负重行走。1.3 统计学处理应用 SPSS14.0 软件包进行统计分析。两组间计量资料采用 t 检验;两组样本率的比较采用 Fisher 确切概率法; 以 P0.05)。髋关节屈伸活动范围平均术后 4 周恢复正常，无断钉、感染、臀中肌能力减弱、股颈骨骨折，转子外侧劈裂等并发症。骨折复位后关节镜下检查股骨骨折端对位满意(图 1)3 讨论本组术后结果表明，关节镜辅助下顺行交锁髓内钉治疗股骨干骨折，在手术软组织损伤、出血量、骨折愈合时间方面均优于开放切开交锁钉治疗。切开顺行交锁钉治疗股骨干骨折的主要缺点是骨折端需要外露复位，骨折端软组织及骨膜损伤较多，因此，影响骨折愈合2
16、6。关节镜辅助下顺行交锁髓内钉治疗，总结其特点如下：(1) 术中骨折端不外露;(2) 术中骨折端骨膜不损伤，软组织损伤小;(3)关节镜视下检查髓内钉位置;(4) 关节镜下检查骨折复位情况;(5) 术中可避免过多使用 X 线透视。该技术应用需注意几点：(1)术前通过X 线透视确定骨折端水平体表位置，并做好标记;( 2)骨折复位是采用骨折闭合手法复位的方法,操作有一定难度，术者应有较丰富的骨折手法复位经验;(3) 术者需有熟练的关节镜外科操作技术。我们认为关节镜技术在长管骨骨折微创手术治疗中有较大的作用，尤其是热带地区，气温高，空气湿度大，微创手术具有更明显优势。【参考文献】1 Kolmert L, Wulffl K.Epidemiology and treatment of distal femoral fracture in adults J. Acta Orthop Scand, 1982，52(6):957 962.2 肖向前，郑秀银，林国招.48 例股骨骨折小切口带锁髓内钉内固定体会J.临床骨科杂志，2008，11(6) ：511.3 王义国,郑威伟.带锁钉定位装置逆行交锁髓内钉结合髌下小切
