1、心房颤动卒中评估及抗凝治疗,如何评估卒中危险 如何评估出血风险 抗凝药物选择,心房颤动卒中评估及抗凝治疗,流行病学,患病率： 人群患病率：1-2% 根据2004年发表的中国数据，30 85岁居民房颤患病率为0.77，其中80岁以上人群患病率达30以上1,2 病因： 非瓣膜病房颤占房颤患者的绝大多数（甲亢、高血压、冠心病、心衰等） 在发展中国家，瓣膜病房颤仍较为常见（风心二尖瓣狭窄）,中国心房颤动卒中预防指导规范2017,房颤是最常见的心律失常之一,房颤的筛查,2012年,2016年,在65岁的患者，推荐通过触脉搏及ECG检查进行房颤的筛查,2012年,房颤的诊断,症状：和心室率快慢有关，心慌，
2、胸闷，头昏等不适，也可以无任何症状 体征：三个绝对不一致（心律不齐、心音不等、脉搏短促） 心电图： Holter：,ESC2016房颤五大分类及新增临床分类,新发房颤：首次发现 阵发性房颤：自行终止或经过干预后在发作7天内终止 持续性房颤：持续发作超过7天，行电复律或药物转复 长期持续性房颤：持续发作超过1年，并绝对行节律控制 永久性房颤：长期存在，被医生和患者接受，双方不再尝试恢复和/或维持窦性心律,新增临床分类：继发于结构性心脏病的房颤、局灶性房颤、多基因房颤、单基因房颤、外科术后房颤、二尖瓣狭窄和人工心脏瓣膜相关房颤和运动员房颤,房颤的危害,在非瓣膜病房颤，缺血性卒中的年发生率约5，是无
3、房颤患者的27倍，瓣膜病房颤卒中发生率是无房颤患者的17倍 房颤相关卒中相比于非房颤：死亡率2倍，医疗费用1.5倍 16 发生脑卒中的风险在不同的房颤类型（阵发性、持续性、永久性）是类似的 房颤所致脑卒中占所有脑卒中的20%。,中国心房颤动卒中预防指导规范2017,血栓栓塞性并发症是房颤致死、致残的主要原因，而脑卒中则是最为常见的表现类型,卒中和全身性栓塞的临床风险评分,推荐房颤患者的卒中风险评估基于CHA2DS2-VASc评分,根据危险评分的抗凝推荐,男性评分2分、女性评分3分推荐抗凝治疗 评分为1分（男性）、2分(女性）者，根据获益与风险衡量，可考虑采用口服抗凝药 女性性别在无其它卒中危险
4、因素存在时不增加卒中风险 18-19 评分为0分，不用抗凝及抗血小板药物,中国心房颤动卒中预防指导规范2017,肾功能不全与卒中风险,卒中或全身性栓塞累积发生率(%),随访时间(天),一项研究汇总了ROCKET AF和ATRIA研究结果，评估肾功能不全是否为房颤患者发生卒中的独立风险因素,CrCl每下降10ml/min，卒中或全身性栓塞风险增加11.5%,既往卒中且CrCl60ml/min,既往卒中且CrCl60ml/min,无既往卒中且CrCl60ml/min,无既往卒中且CrCl60ml/min,Coppens M, et al. European Heart Journal.2013;3
5、4:170176.,AMADEUS研究纳入4576例接受抗凝治疗的房颤患者，评估肾功能对抗凝疗效的影响,无论CHA2DS2-VASc评分如何，CrCl60ml/min显著增加卒中风险,卒中年发生率,CHA2DS2-VASc评分,1-2,3,4,4,P0.001,P0.001,P0.001,P0.001,.Stavros Apostolakis, et al. European Heart Journal (2013) 34, 35723579,肾功能与卒中风险,中国人非瓣膜病房颤卒中独立危险因素,年龄75 岁,高血压病史,糖尿病,左房血栓,SBP升高,1.76 (1.08-2.89),1.52
6、 (1.28-1.80),1.39 (1.11-1.76),1.71 (1.21-2.28),1,2,3,4,5,2.77 (1.25-6.13),HU D, et al. Chin J Intern Med, 2003; 42: 157-161,左房血栓与卒中风险,内容,如何评估卒中危险 如何评估出血风险 抗凝药物选择,出血的临床风险评分,基于出血风险评分，抗凝治疗患者可纠正和不可纠正的出血危险因素,不仅提出HAS-BLED评分，也介绍了ATRIA,ORBIT,ABC评分 加入了HAS-BLED评分里面没有的贫血，血小板计数或功能减低，恶性肿瘤，基因异常，高敏Tn，生长分化因子15e共6项新
7、的危险因素,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print,出血的临床风险评分,基于出血风险评分，抗凝治疗患者可纠正和不可纠正的出血危险因素,对于栓塞风险低的患者，尤应仔细评估出血风险 出血风险高常伴栓塞风险高，仍从抗凝治疗中获益 出血风险高，不意味着不抗凝，需要纠正出血危险因素,不仅提出HAS-BLED评分，也介绍了ATRIA,ORBIT,ABC评分 加入了HAS-BLED评分里面没有的贫血，血小板计数或功能减低，恶性肿瘤，基因异常，高敏Tn，生长分化因子15e共6项新的危险因素,Ki
8、rchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print,瑞典队列研究-房颤华法林抗凝治疗的净获益,All 182 678 subjects with atrial fibrillation in the Swedish Hospital Discharge Register were studied for an average of 1.5 years (260 000 patient-years at risk). Our primary end point was net benefit de
9、fined as number of avoided ischemic strokes with anticoagulation minus the number of excess intracranial bleedings with a weight of 1.5 to compensate for the generally more severe outcome with intracranial bleedings.,Circulation 2012;125:22982307.,瑞典队列研究-房颤华法林抗凝治疗的净获益,Figure 1 Relative benefits of o
10、ral anticoagulants vs. no oral anticoagulant (antiplatelet therapies or no antithrombotic therapy) as a function of the CHA2DS2-VASc and HAS-BLED scores.,Circulation 2012;125:22982307.,All 182 678 subjects with AF in the Swedish Hospital Discharge Register were studied for an average of 1.5 years (2
11、60 000 patient-years at risk).,如何权衡栓塞及出血风险,出血风险高且栓塞风险也高的患者，接受抗凝治疗仍能净获益 房颤卒中70%后果严重，为致命、致残性 抗凝出血并发症中，除颅内出血外，大多数并不具有致命性 对出血风险高而卒中风险较低的患者，应慎重选择抗栓治疗的方式和强度，并应考虑患者的意愿,内容,如何评估卒中危险 如何评估出血风险 抗凝药物选择,抗凝药物的种类,华法林 NOAC 低分子肝素 普通肝素,A, Relation between CHA2DS2-VASc score and the annual risk of ischemic stroke in el
12、derly atrial fibrillation (AF) patients with no antithrombotic therapy and warfarin.,Chung-Wah Siu, and Hung-Fat Tse Circ Arrhythm Electrophysiol. 2014;7:300-306,华法林,华法林降低中国老年房颤患者死亡和缺血性卒中风险,Siu CW, et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2014 Apr;7(2):300-6.,中国年龄80岁的老年房颤患者 （n=2339）,亚洲房颤患者华法林使用率偏低,*,*,*
13、,*,*,*,*与北美比较:P0.005,CHADS22的房颤患者，使用华法林的比例,Healey J et al. ESC 2011; e-slides available at http:/spo.escardio.org/eslides/view.aspx?eevtid=48 accessed August 2013,亚洲人群中，房颤卒中预防更常使用阿司匹林,误认为阿司匹林与华法林同样有效 过低的评估华法林预防卒中的疗效过高的评估了华法林的出血并发症 华法林使用不方便，尤其是无法定期监测的患者 对ICH发病率和死亡率的担心,ICH = 颅内出血 Lip GYH. Nat Rev Card
14、iol 2011;8:6026,虽然指南推荐，但很多患者均拒绝使用华法林,在亚洲房颤患者中，阿司匹林预防卒中效果有限,Siu et al. Heart Rhythm. 2014 Aug;11(8):1401-8.,香港队列研究（n=9,727）,华法林的局限,Trends in Cardiovascular Medicine, Volume 25, Issue 4, May 2015, Pages 315336,华法林治疗的亚洲房颤患者颅内出血风险较高,Lip GY, et al. Int J Cardiol. 2015 Feb 1;180:246-54.,NOAC-新型口服抗凝药,Turpi
15、e AG. Eur Heart J 2008;29:15565;,1,新型口服抗凝药克服了华法林的局限性,Sinnaeve PR, et al. J Intern Med. 2012 Jan;271(1):15-24.,维生素K拮抗剂(VKA)可能遇到的问题以及新型口服抗凝药物的潜在优势,NOAC非瓣膜病房颤研究,Ruff CT, et al. Lancet. 2014 Mar 15;383(9921):955-62.,NOAC非瓣膜病房颤研究,颅内出血,RR 0.37 (95% CI, 0.27 to 0.50),RR 0.65 (95% CI, 0.47 to 0.92),RR 0.42
16、(95% CI, 0.31 to 0.59),RR 0.46 (95% CI, 0.33 to 0.65),NOAC更好,华法林更好,RE-LY(达比加群酯）,ROCKET-AF(利伐沙班）,ARISTOTLE(阿哌沙班）,总体（95% CI）,异质性：I2=69%，P0.00001,0.2,1,危险比,5,0.5,2,胃肠道出血,RR 1.29 (95% CI, 1.07 to 1.55),RR 1.45 (95% CI, 1.19 to 1.78),RR 0.88 (95% CI, 0.68 to 1.14),RR 1.20 (95% CI, 0.92 to 1.56),NOAC更好,华法
17、林更好,RE-LY(达比加群酯）,ROCKET-AF(利伐沙班）,ARISTOTLE(阿哌沙班）,总体（95% CI）,异质性：I2=78%，P=0.19,0.2,1,危险比,5,0.5,2,Gmez-Outes A. Thrombosis. 2013;2013:640723.,NOAC,事件 66 55 52,总人数 12091 7131 9120,事件 90 84 122,总人数 6022 7133 9081,华法林,NOAC,事件 385 224 105,总人数 12091 7131 9120,事件 149 154 119,总人数 6022 7133 9081,华法林,NOAC与华法林比
18、较颅内出血事件,NOAC与华法林比较胃肠道出血事件,NOAC在亚洲人群具有更佳风险/获益比,Lip GY, et al. Int J Cardiol. 2015 Feb 1;180:246-54.,卒中/SE的风险下降（%）,总体出血的风险下降（%）,Absolute risk reductions in efficacy endpoints with NOACs vs warfarin in Asians vs non-Asians,2016ESC房颤指南-优先使用NOACs,优先使用NOACs，提高到I类推荐A级证据,2012版指南是IIa类推荐,European Heart Journa
19、l doi:10.1093/eurheartj/ehw210,抗凝药物选择,瓣膜病房颤患者的抗栓治疗，由于NOAC尚无证据支持用于此类患者，故应选用华法林,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print,房颤患者的卒中预防流程图,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print,左心耳封堵或切除的建议,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug
20、27. pii: ehw210. Epub ahead of print,房颤患者在卒中/TIA发生后启动或继续抗凝治疗,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print,房颤患者抗凝治疗出血事件的管理,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print,需要抗凝治疗的ACS合并房颤患者的抗栓治疗,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27.
21、pii: ehw210. Epub ahead of print,消融房颤患者的抗凝治疗推荐,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print,需要抗凝治疗的ACS合并房颤患者的抗栓治疗,低出血风险 与ACS或支架血栓风险相比,高出血风险 与ACS或支架血栓风险相比,择期PCI置入支架后需要OAC的房颤患者,三联治疗（IIa B）,二联治疗（IIa C）,二联治疗（IIa C）,OAC单药（I B）,OAC单药（I B）,自ACS发生的时间,0 - 1个月 - 3个月 -6个月 -12个月
22、 - 终身,口服抗凝药,阿司匹林 75-100 mg/天,氯吡格雷 75 mg/天,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print,复律房颤患者的抗凝治疗推荐,房颤患者心率的急诊处理,房颤患者长期的心率控制策略,新发生房颤的节律控制,静脉注射 氟卡尼（IA) 伊布利特（IIaB) 普罗帕酮（IA) 维纳卡兰(IA),静脉注射 维纳卡兰(IA) 胺碘酮（IA),静脉注射 胺碘酮（IA),症状性房颤患者长期的节律控制策略,决奈达隆（IA) 氟卡尼（IA) 普罗帕酮（IA) 索他洛尔（IA),无或症状轻微的结构性心脏病,冠心病 严重的瓣膜病 左室肥厚,心力衰竭,导管消融（IIaB),导管消融（IIaB),导管消融（IIaB),决奈达隆（IA) 索他洛尔（IA) 胺碘酮（IA）,胺碘酮（IA）,导管消融治疗房颤的推荐级别逐渐提高,建议,谢谢,
