1、2018 年第一季度压疮事件总结和分析一、一季度全院各科压疮事件统计详细2018 年第一季度共上报压疮事件一共 59 例，详见下表：难免压疮及压疮转归时间 科室总例数院外压疮难免压疮院内压疮 愈合好转无效未发生内一科 12 11 3 1 5 3 4 2内二科 3 3 2 0 0 2 0 2内三科 21 21 0 0 0 16 5 0外一科 4 4 2 0 0 3 1 2外二科 5 5 0 0 3 0 2 0五官科 2 2 1 0 1 0 1 1第一季度ICU 12 10 2 2 0 2 10 0二、压疮事件统计分析全院压疮情况分布123214 5 212113214 5 2103 20 2 0
2、 1 21 0 0 0 0 0 20510152025内 一 科 内 二 科 内 三 科 外 一 科 外 二 科 五 官 科 ICU总 例 数院 外 压 疮难 免 压 疮院 内 压 疮压疮科室分布及百分比内 一 科20%内 二 科5%内 三 科37%外 一 科7%外 二 科8%五 官 科3%ICU20% 内 一 科内 二 科内 三 科外 一 科外 二 科五 官 科ICU院内、院外、难免压疮分布561030102030405060院 外 压 疮 难 免 压 疮 院 内 压 疮跟踪压疮情况分布愈合 好转 无效 未发生9 26 23 7愈 合14%好 转40%无 效35%未 发 生11%愈 合好 转
3、无 效未 发 生难免压疮发生率难免压疮上报数 难免压疮发生数 未发生数10 3 7压 疮 发 生 数30%未 发 生 数70%压 疮 发 生 数未 发 生 数综上可见，住院患者中压疮的发生以内一科、内三科、ICU为主，主要与病情危重、活动受限、营养不良等有密切关系，且以院外压疮为主。三、原因分析：(一) 患者和家属因素患者及家属对压疮的发生原因、危害及预防知识了解不足，造成对护理措施依从性差。擦洗臀部时手法不够轻柔，用力较大，易发生骶尾部皮肤破损。(一) 预防措施落实不到位未根据压疮评分和病人实际采取措施，个别护士责任心不强，未按规定时间协助翻身，在床头交接班时未对皮肤进行仔细查看和交接，未能
4、及早发现皮肤变化。(一) 护理人员因素新进护理人员对压疮发生原因、预防等相关认识不足，对潜在的压疮风险患者无预见性，未能及时采取有效的预防措施。尤其是部分患者能在床上活动，护士放松了警惕。(一) 压疮管理不规范对压疮高危患者监管存在欠缺。四、整改措施：(一) 加强健康教育，患者入院后了解陪护或家属对压疮防治知识的认知情况。采用图片、案例等方式讲解压疮的易发性和痛苦，让患者及家属认识和了解预防压疮的重要意义及方法，参与自我护理，预防和减少压疮发生。(一) 根据病人情况对症治疗，改善营养状况，在病情许可的情况下给予高蛋白、高纤维、高维生素饮食，同时适当补充矿物质，以保证理想的营养状况，是降低压疮发生和促进压疮愈合的重要条件。(一) 保证病人皮肤清洁、干燥，患者大小便失禁或汗液较多时，及 时清理，更换干爽的衣物。保证床单位整洁、舒适。(一) 对高危压疮病人高度重视，班班做好交接。(一) 加强对新进、低年资护士对卧床病人翻身技能和护理措施的培训，使护理人员熟悉并掌握压疮护理措施知识，提高压疮预防干预的水平和效果。五、追踪评价2018 年第一季度压疮事件 59 例，其中院外带入 56 例，院内产生 3 例，难免压疮 10 例，通过整改效果良好。需继续加强压疮质量标准及加强压疮知识的培训。
