1、肾病综合征 Nephrotic Syndrome,肾脏病简介,概述,一、定义：由各种原因导致的临床综合征侯群。临床特征“三高一低”： 大量蛋白尿( Heave Proteinuria）(3.5g/d) 低白蛋白血症 (Hypoalbuminemia )(30g/L) 高脂血症（Hyperlipidemia） 水肿 （Edema） 二、流行病学 三、中医-水肿,肾病综合征病因及分类,原发性 (Primary)、继发性 (Secondary)病理类型多种病因：任何引起肾小球滤过膜损伤的疾病都可导致NS,肾病综合征的病理类型,微小病变型肾病 系膜增生性肾小球肾炎 局灶性节段性肾小球硬化 膜性肾病 系
2、膜毛细血管性肾小球肾炎,肾病综合征的分类和常见病因,分类,儿童,青少年,中老年,原发性,微小病变型肾病,系膜增生性肾小球肾炎,膜性肾病,系膜毛细血管性肾小球肾炎,局灶性节段性肾小球硬化,继发性,过敏性紫癜性肾炎,乙肝病毒相关性肾炎,狼疮性肾炎,狼疮性肾炎,过敏性紫癜性肾炎,乙肝病毒相关性肾炎,糖尿病肾病,肾淀粉样变性,骨髓瘤性肾病,淋巴瘤/实体瘤,病理生理 (Pathophysiology),大量蛋白尿电荷屏障 (Charge Barrier)分子屏障 (Molecular Barrier) 血浆蛋白变化 水肿血浆胶体渗透压下降 高脂血症肝脏脂蛋白合成增加，分解减少。,临床特征 (微小病变型肾
3、病),常见于儿童 (80%) 表现为典型的肾病综合征 常无血尿、高血压和肾功能减退 90%病例对激素敏感 复发率高达60 可演变为MsPGS FSGS,微小病变型肾病的病理,光镜 (LM)肾小球基本正常 免疫荧光(IFM)没有免疫球蛋白沉积 电镜(EM)肾小球脏层细胞足突融合,临床特征 (系膜增生性肾小球肾炎),我国发病率很高, 占原发性NS30； 好发于青少年，男性多于女性； 免疫病理分为IgA肾病和非IgA肾病； 非IgA NS(50%) / 隐匿性 /急性/ 慢性GN； 血尿(IgA100%,No-IgA70%)； 对治疗的反应取决于病理改变的轻重 。,病 理 （系膜增生性肾小球肾炎）,
4、光镜肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生 免疫荧光免疫球蛋白呈块状颗粒样沉积在系膜区和毛细血管壁IgA 肾病： 以IgA C3 沉积为主 非IgA 肾病：以IgGIgM C3沉积为主 电镜电子致密物沉积在系膜区和上皮下,临床特征 (局灶性节段性肾小球硬化),好发于青少年男性 NS 为主要临床表现 血尿(70%) 多伴有高血压和肾功减退 部分病例可由微小病变型转变而来 3050%激素治疗有效,但显效较慢; 激素抵抗定为足量激素用至6个月无效; 激素效果不佳者可试用环孢素,病理 (局灶性节段性肾小球硬化),光镜肾小球成局灶、节段性硬化。系膜基质增多，毛细血管闭塞，球囊粘连。相应的肾小管萎缩，肾间质纤维
5、化。 免疫荧光IgM 和 C3 在受累节段呈团块状沉积 电镜电子致密物积在肾小球硬化区肾小球上皮细胞足突广泛融合,膜性肾病的临床特征,常见于中老年，男性多于女性； 起病隐匿，很少有前驱感染； 约80表现为NS ，占我国原发性NS的2530； 一般无肉眼血尿，30伴有镜下血尿； 早期常无高血压和肾功损害； 极易发生血栓、栓塞性并发症 肾静脉血栓发生率可高达4050； 积极给与抗凝溶栓治疗； 本病进展缓慢，510年后逐渐出现肾功损害； 约20-35患者临床表现可自行缓解； 大部分患者经治疗可达临床缓解。,膜性肾病的病理,光镜肾小球基底膜增厚上皮侧免疫复合物形成“钉突样”改变肾小球内没有明显的细胞增
6、殖 免疫荧光IgG和C3呈细颗粒状沿GBM沉积 电镜GBM上皮侧排列整齐的电子致密物,临床特征 (系膜毛细血管性肾小球肾炎),好发于青壮年，男性多于女性； 30的患者有前驱感染； 约5060%表现为NS； 约30%表现为急性肾炎综合征； 少数表现为无症状性血尿蛋白尿； 100伴有血尿，少数为发作性肉眼血尿； 5070病例的血清 C3持续降低； 肾功损害、高血压及贫血出现的早； 发病后10年约50的病例进展至CRF。,病理 (系膜毛细血管性肾小球肾炎),光 镜系膜细胞和基质弥漫重度增生，插入到GBM和内皮细胞之间，形成“双轨征” (tram-tracks)。 免疫荧光IgG /C3呈颗粒状沉积在
7、系膜区和毛细血管壁 电 镜内皮下和系膜区可见电子致密物沉积,NS临床表现及实验室检查,一、临床表现 症状：水肿、乏力、纳差 体征：水肿、高血压、营养不良 二、实验室检查 尿液检查：蛋白尿、血尿 血液检查：血RT、肝功能（低蛋白血症）、血脂、肾功能、免疫球蛋白、补体C3 B超 肾图 肾穿刺活检,三 高 一 低,肾病综合征的并发症,感染 血栓、栓塞并发症 急性肾衰竭 蛋白质及脂肪代谢紊乱,肾病综合症的诊断,大量蛋白尿( Heave Proteinuria）(3.5g/d) 低白蛋白血症 (Hypoalbuminemia )(30g/L) 高脂血症（Hyperlipidemia） 水肿 （Edema
8、）,三 高 一 低,肾病综合症的诊断,确诊肾病综合征 确认病因（除外诊断法） 确定病理类型 判定有无并发症,鉴别诊断,过敏性紫癜肾炎(Allergic Purpura)狼疮性肾炎(Lupus Nephritis)乙肝病毒（HBV）相关性肾炎糖尿病肾病( Diabetic Nephropathy)肾淀粉样变性(Amyloidosis)骨髓瘤性肾病( Multiple Myeloma),NS的中医病因病机,一、概念水肿体内水液潴留，泛滥肌肤，临床表现以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征的一类病证。 二、病因 烦劳过度、禀赋不足 感受外邪：风邪、水湿、疮毒 三、病机： 基本病机为肺失通调，脾
9、失转输，肾失开合，三焦气化不利。 病位在肺、脾、肾，关键在肾。 病理性质：有阴水、阳水之分。,一般治疗,休息 优质蛋白饮食（0.81.0g/Kg.d）； 保证足够的热量（3050Kcal/Kg.d)； 低盐饮食（3gd）； 多食含多聚不饱和脂肪酸及富含可溶性纤维的饮食。,对症治疗,利尿消肿 噻嗪类利尿药(氢氯噻嗪）潴钾利尿药（氨苯喋啶、螺内酯）袢利尿药（呋塞米、布美他尼）滲透性利尿药（低右、706代血浆）提高血浆胶体滲透压（血浆、白蛋白） 减少蛋白尿 ACEI（卡托普利、贝那普利）ARB（氯沙坦、缬沙坦）CCB（氨氯地平、硝苯地平）,主要治疗抑制免疫与炎症反应,糖皮质激素（泼尼松、泼尼松龙）起
10、始足量(1.0mg/Kg/d，812w) 缓慢减量(每12周减原剂量的10%) 长期维持(以最小有效剂量10mg/d维持半年以上）,激素疗效的评价,激素敏感型(指用药812周内缓解) 激素依赖型(指激素减到一定程度即复发) 激素抵抗型(指激素治疗1216周无效),长期应用激素的副作用,感染 药物性糖尿 医源性库兴症 骨质疏松 股骨头坏死,主要治疗抑制免疫与炎症反应,免疫抑制剂细胞毒药物（CTX、盐酸氮芥） 环孢素 麦考酚吗乙酯（骁悉）,细胞毒药物的应用（CTX）,用于激素依赖型或激素抵抗型 一般不作为首选或单独用药 100mg/d 分次口服或200mg隔日静注； 累积剂量为68g； 不良反应主
11、要为： 骨髓抑制中毒性肝损伤性腺抑制（尤其男性）出血性膀胱炎胃肠道反应脱发,肾病综合征的抗凝治疗,血浆白蛋白低于20gL 即应开始抗凝治疗； 肝素或低分子肝素华法令或香豆素类药物； 维持凝血时间凝血酶原时间于正常的一倍； 抗凝的同时可辅以抗血小板药物； 发生血栓、栓塞者尽早给予溶栓治疗； 抗凝及溶栓治疗时均应避免药物过量导致出血。,肾病综合征的个体化治疗方案,微小病变病：激素(+CTX) 膜性肾病：激素+CTX+抗凝 FSGS：激素长疗程+免疫抑制剂 系膜毛细血管性肾炎：激素(+CTX) +抗凝,NS(水肿)中医治疗,一、辨证要点 辨病性 辨阴水、阳水 辨兼夹证 辨病势,NS(水肿)中医治疗,
12、二、治则治法 基本原则：开鬼门、洁净府、去菀陈莝 阳水 祛邪为主。发汗、利水、活血、解毒，必要时予攻逐，同时配合清热化湿，健脾理气等法。 阴水 扶正为主。当温肾健脾，同时配以利水、养阴、活血、祛瘀等法。对于虚实夹杂者，或先攻后补，或攻补兼施。,NS(水肿)中医治疗辨证论治,阳虚水泛证 主症：身肿日久，腰以下为甚，尿少，腰酸肢冷，纳减便溏，面色不华，舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉细。 病机析要：脾肾阳虚，气不化水，水液输布失。 治法：健脾温肾，化气行水。 主方：真武汤合五皮饮。,NS(水肿)中医治疗辨证论治,气虚湿盛证 主症：身肿较轻，面色萎黄，乏力倦怠，纳减腹胀便溏，舌质淡，苔白腻，脉缓无力。 病
13、机析要：脾胃气虚，脾失健运，水湿内停。 治法：益气健脾，利水化湿。 主方：补中益气汤。,NS(水肿)中医治疗辨证论治,湿热内蕴证 主症：全身或局部水肿，烦热咽干，溲短咽干；或皮肤感染化脓；舌红苔黄腻，脉滑数。 病机析要：湿热内蕴，扰乱气机，水液输布失常。 治法：清热解毒，利水化湿。 主方：猪苓汤。,NS(水肿)中医治疗辨证论治,血瘀阻滞证 主症：尿少水肿，或一侧肢体肿胀特别明显，疼痛固定不移，可有血尿；口舌瘀暗脉弦或涩。 病机析要：久病入络，瘀血内停。 治法：活血化瘀利水。 主方：桂枝茯苓丸。,NS(水肿)中医治疗辨证论治,中成药 黄葵胶囊 雷公藤多甙、火把花根片、正清风痛宁 百令胶囊、金水宝
14、胶囊、至灵胶囊 复方丹参注射液 黄芪注射液,肾病综合征的预后,预后取决于以下因素:病理类型临床症状 并发症的存在,NS(水肿),复习思考题 肾病综合征的诊断标准如何？ 原发性肾病综合征常见病理类型有哪些？ 肾病综合征常见并发症有哪些？ 简述原发性肾病综合征的西医治疗方案。 简述肾病综合征的中医辨证论治。,NS(水肿)病例讨论,女，30岁。 主诉：面部和两下肢浮肿二月。 入院症见：面部和两下肢浮肿，两下肢浮肿为甚，劳累时常加重。伴有腰膝酸软、肢冷，纳呆、恶心，尿少。舌淡，苔白，脉沉。 查体：一般情况可，无明显贫血貌，全身皮肤未见瘀斑、瘀点，心、肺正常，腹部平软，无压痛，肝脾肋缘下未触及，移动性浊音(+)。双下肢中度凹陷性水肿， 辅助检查：尿常规：蛋白定性+。血浆总蛋白55g/L，白蛋白28g/L, ALT28U。,1.本病最可能的诊断（西医）是什么？ 2.还应完善哪些检查？ 3.本病（该患者）主要应与哪些疾病相鉴别？ 4.拟定初步治疗方案（西医） 5.中医诊断、辨证分型、治法方药,谢 谢,
