1、新生儿溶血病,概念,新生儿溶血病（hemolytic disease of newborn），指母-子血型不合引起的胎儿或新生儿同族免疫性溶血。,病因,因母婴血型不合引起的抗原-抗体反应。,父源性红细胞血型抗原,抗体,被致敏,黄疸 贫血 肝脾肿大 水肿,单核-巨噬细胞系统,溶酶体酶,溶血,临床表现,1.黄疸：红细胞破坏 2.贫血：红细胞破坏 3.肝脾肿大：髓外造血，Rh溶血更常见 4.胎儿水肿：当血红蛋白下降至40g/L以下时，由于严重缺氧，充血性心力衰竭，肾脏重吸收水盐增多，继发于肝功能损害的低蛋白血症等，可致胎儿水肿。,诊断,1.存在母婴血型不合因素 2.黄疸出现早，进展快，程度重 3.溶
2、血试验阳性,诊断-辅助检查,血型网织红细胞计数：上升； 红细胞形态：可见网织红细胞，有核红细胞，红细胞大小不等，可见球形红细胞及红细胞碎片； 胆红素：升高，以间接胆红素升高为主。,诊断-辅助检查,Coombs试验：阳性提示红细胞已致敏，为确诊试验，Rh溶血病阳性率高，ABO溶血病阳性率低； 抗体释放试验：为检测致敏红细胞的敏感试验，为确诊试验，Rh和ABO溶血一般均为阳性； 游离抗体试验：阳性提示血清中存在ABO或Rh血型抗体，有助于估计是否继续溶血及换血后的效果，不是确诊试验。,鉴别诊断,1.生理性黄疸 2.感染所致黄疸 3.非血型物质抗体所致新生儿溶血性疾病（G6PD缺陷病/丙酮酸激酶缺陷
3、病/遗传性球形红细胞增多症等） 4.肾病综合征 5.双胎输血综合征,治疗,产前： 筛查母亲血型，若为O型血/RH阴性血，需进行父亲血型检查； 存在母胎血型不合者，需监测胎儿是否存在宫内溶血，必要时予以宫内治疗； 出生后及时转入新生儿病房； 前一胎有出现胆红素脑病/需换血治疗等情况的需特别注意。,治疗,宫内治疗： 提前分娩 宫内输血 孕母治疗性血浆置换/应用人免疫球蛋白 预防： 仅限于RhD溶血，对象为未致敏RhD阴性母亲； 1.在分娩RhD阳性婴儿后72小时内接受RhDIgG（300ug）肌内注射； 2.妊娠28周注射1次，如果婴儿为RhD阳性，出生时再应用1此，如果出现任何可能增加胎母输血的
4、事件（流产，穿刺，产前出血等），都需要额外注射。,治疗,出生后监测方案： 出生时查脐血血型及胆红素； 监测胆红素（出生12小时内开始），每8-12小时进行一次评估； 若母亲分娩过溶血病新生儿，并有需要换血及出现胆红素脑病的病史，需特别注意监测胆红素； 严密随访，适时干预。,治疗,1.光疗 适应症：血清胆红素12mg/dl（205umol/L），或达小时胆红素光疗曲线 副作用：发热、皮疹、腹泻、核黄素减少、青铜症。,治疗,2.药物治疗： 应用人免疫球蛋白（0.5-1g/kg），可阻断网状内皮系统Fc受体，抑制吞噬细胞破坏致敏红细胞。 应用白蛋白（1g/kg），增加其与未结合胆红素的联结，减少胆红
5、素脑病的发生。,治疗,3.换血疗法（exchange transfusion ） 作用：换出血中游离抗体和致敏的红细胞，减轻溶血；换出血中大量的胆红素，防止发生胆红素脑病；纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭。 一般用于严重的新生儿溶血病的治疗。,治疗,换血指征： 产前已明确诊断，出生时脐血总胆红素68umol/L，血红蛋白低于120g/L，伴水肿、肝脾大和心力衰竭者； 生后12小时内血清胆红素每小时上升12umol/L者； 总胆红素达342umol/L者（达小时胆红素换血曲线）； 已有胆红素脑病早期表现者； 小早产儿、合并缺氧、酸中毒或上一胎溶血严重者，可适当放宽指征。,足月儿黄疸光疗及换血标准
6、,新生儿小时胆红素曲线,高危因素：同族免疫性溶血，葡萄糖-6-磷酸酶缺乏，窒息、显著的嗜睡、体温不稳定、败血症、代谢性酸中毒、低蛋白血症,胎龄 35 周的光疗参考曲线,胎龄 35 周的换血参考曲线,治疗,方法： 1.血源：ABO溶血者选用AB型血浆和O型红细胞的重组血；RH溶血应选用RH系统与母亲相同，ABO系统与患儿同型的混合血；存在严重贫血和心力衰竭的病例可采用血浆减半的浓缩血。 2.换血量：患儿血量的2倍（150-180ml/kg）,治疗,同步匀速血液置换，过程在3小时内换血过程中注意事项： 适当镇静 禁食水 暂停输液及光疗 监测血压 监测血糖 监测电解质、血常规、血气分析,治疗,换血后
7、处理： 1.继续蓝光照射并监测血清胆红素变化，必要时可根据换血指征再次换血 2.预防性使用抗生素防止感染，止血药物防止出血。 3.监测血常规/电解质/血气分析/血糖等。 4.观察有无抽搐/嗜睡/呼吸暂停/腹胀等情况。一次换血后组织内胆红素可再回入血浆，加上骨髓或脾脏中致敏红细胞的分解及换入红细胞的衰老死亡，可使血浆胆红素再次升高或超过第一次换血前的浓度，根据换血指征可再次换血。,治疗,换血的并发症: 血小板减少 感染 门静脉栓塞 坏死性小肠结肠炎 电解质紊乱 心律失常，心脏骤停 低血糖 酸碱失衡 脐静脉或门静脉穿孔 移植宿主疾病,并发症-溶血性贫血,新生儿贫血 出生时即存在，轻度溶血脐血Hb140g/L，中度溶血脐血Hb140g/L，重度则低于80g/L且常伴有水肿。 晚期贫血 部分患儿2-6周发生的明显贫血(Hb80g/L) 原因：血型抗体持续存在，继续溶血导致晚期贫血；EPO产生减少，造血反应迟钝。,并发症-溶血性贫血,溶血性贫血的输血方法： ABO溶血者选用O型洗涤红细胞 Rh溶血选用ABO血型与患儿一致，Rh血型与母亲一致的红细胞,并发症-胆红素脑病,警告期 痉挛期 恢复期 后遗症期胆红素脑病一旦出现，多遗留神经系统后遗症，严重可导致新生儿死亡。早期积极地干预，避免出现重度高胆红素血症，是预防胆红素脑病发生的唯一有效方法。,谢 谢！,
