1、5 项护理风险的分期及护理评估一览表项 目 分期 评估工具 评估风险分级 评估时机压疮 1 期：指压不变白红斑，皮肤完整； 2期：部分皮层缺失； 3 期：全层皮肤缺失； 4 期：全层皮肤和组织缺失 ； 不可分期的压疮; 深部组织损伤。Braden 压疮风险评19-21 分为低危；17-18 分为中危；17 分提示高危；其中：强迫体位患者自动列入高风险患者。1、首次评估：患者入院后 2 小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估。 2、再次评估：高危者每日评估 1 次，建立翻身卡中危者每 3 天评估 1 次，低危者每周评估 1 次，患者发生病情变化时应随时评估。跌倒 1、无 2、严
2、重度 1 级（轻度） 3、严重度 2 级（中度） 4、严重度 3 级（重度）5、死亡青少年、成人使用Morse跌倒风险评估量表总分24 分为无风险，2544 分为低风险，45 分为高风险。 其中：“中深度镇静及手术后（局麻除外）的麻醉过程及复苏后 6h、产妇产后 24h 内、步态不稳、肢体无力、晚期妊娠、重度贫血、视物不清、意识障碍、头晕、眩晕、精神状态差”自动列入高风险患者。1、首次评估：患者入院后 2 小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估。 2、再次评估：评估为高风险患者需每日白班进行再评估。无风险、低风险成人患者每周进行一次再评估。有以下情况者需要再次评估：1）病情变
3、化；2）使用影响意识、活动、易导致跌倒的药物；3）转科后；4）发生跌倒事件后；5）特殊检查治疗后；6 ）自动列为高风险患者/ 患儿解除后。非计划性拔管1、高危导管：UEX 发生后导致生命危险或病情加重的导管，如气管导管、胸引管、脑室引流管和专科高危导管等。 2、非高危导管：UEX 发生后不会导致生命危险或导管，如普通导尿管、普通氧气管、普通胃管等。非计划性拔管风险评估表二总分 13 分为低风险；46 分为中风险；7 分为高风险。1、患者入院后 2 小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估。 2、低风险患者，每周至少评估 1 次；中风险患者，每周至少评估 2 次；高风险患者，每
4、24 小时评估 1 次。3、对于专科自行定义的高危导管，一律按 3 分评估，非高危导管按 2 分评估。VTE VTE 包括深静脉血栓形成（DVT）和肺动脉血栓栓塞症（PTE） ，两者相互关联，是 VTE 在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。Caprini 风险评估量表0-1 分低危;2 分中危; 34 分提示高危;5 分极高危(1). 新入院患者 2h 内完成评估与记录，入院行急症新入院患者 2h 内完成评估与记录，入院行急症手术患者返回后完成评估，遇抢救等情况可延长至 6 小时内完成记录； (2). 存在 5 分项危险因素，直接定位及高危。 (3). 3 分者每周评估一次。 (4). 3 分者每日评估。(5). 患者病情变化，如手术/ 分娩/病情恶化时随时评估。(6). 出院时评估。(7). 高危或及高危患者放置警示牌。疼痛 无痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛首选自评工具 NRS（数字疼痛分级0 分为无痛1-3 分为轻度疼痛4-6 分为中度疼痛7-10 分为重度疼痛（1）新入院时或转入时； （2）轻度疼痛（1-3 分）每日评估 1 次； （3）中、重度疼痛（4 分）每 4 小时评估 1 次直至4 分。 （4）疼痛（4 分）采取干预措施，直至4 分。法） 若疼痛评分7 请用红笔记录
