1、呼吸机的临床应用 一、呼吸机械通气的目的 1、维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体需要。2、改善气体交换功能，维持有效的气体交换。3、减少呼吸肌的作功。4、肺内雾化吸入治疗。5、预防性机械通气，用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。 二、呼吸治疗的适应症和禁忌症。 1、呼吸机治疗适应征的呼吸生理指标（ 1）自主呼吸频率大于正常的 3倍或小于1/3者。（ 2） PaCO2 50mmHg（ 慢性阻塞性肺疾患除外）且有继续升高趋势，或出现精神症状者。（ 3） PaO2 正常值 1/3。2、不同病因呼吸衰竭的呼吸机治疗选择时机上述的呼吸机治疗适应证的呼吸生理指标，是对所有呼
2、吸衰竭而言。（ 1）上呼吸道梗阻引起的呼吸竭，主要表现为吸气困难或呼气性困难。（ 2）由于吸入气体氧浓度不足而致的低氧血症，主要表现为呼吸频率（ RR） 增快、 MV增加，治疗的关键是提高吸入氧浓度。如果发生了继发性的中枢或肺部功能障碍，应给予呼吸机治疗。（ 3）由 ARDS、 充血性心力衰竭、肺炎、肺水肿、支气管哮喘等所致的呼吸衰竭。在吸入氧浓度达到60%的条件下， PaO2仍低于 60mmHg或 PaCO2大于45mmHg， pH小于 7.3，应开始机械通气治疗。（ 4）由镇静剂过量、脑外伤、脑水肿等所致的中枢性呼吸衰竭，在呼吸中枢抑制尚不严重时，为减少呼吸功消耗，防止呼吸突然停止，应积极
3、保证呼吸道通畅，早期开始呼吸机通气。（ 5）慢性阻塞性肺疾患（ COPD） 或慢性神经肌肉疾患所致的急性呼吸衰竭恶化时，主要表现为缺氧、呼吸性酸中毒、意识障碍。在吸氧过程中如出现呼吸性酸中毒进行性加重， PaO2仍 30次 /分，或 pH30次 /min， 均应开始用呼吸机。 3、呼吸机治疗的相对禁忌证（ 1）大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭：大咯血或严重误吸引起的窒息，不宜立即用呼吸机进行正压通气。因为气道被血块或误吸物堵塞，正压通气可能把血块、误 吸物压入小支气管而发生阻塞性肺不张，给以后的治疗及病人的恢复带来不利。（ 2）伴有肺大泡的呼吸衰竭，伴有肺大泡的病人，机械正压通气可使大泡内
4、压增高引起破裂而发生自发性张力气胸。（ 3）张力性气胸病人已有肺破裂张力性气胸的病人，一定要先采取闭式胸腔引流后再进行呼吸机机械通气，否则将加重气胸的程度。4）心肌梗塞继发的呼吸衰竭，过去认为心肌梗塞病人忌用呼吸机，因能增加心脏负担，使心排血量减少和血压下降。现在认为，心肌梗塞若伴有肺水肿、呼吸衰竭，在积极治疗原发病的同时，应积极给予呼吸机治疗。三、通气机组成和工作原理。 （一）通气的组成电控气动通气机大多数是由主机、混合器、湿化器和空气压缩机等组成，参见图 3-1-1，近年来由于计算机技术的飞速发展和普及，新型通气机已向一体化方向发展，结构更加精巧和美观，多参数监测和报警功能也大大加强，并具
5、一定的智能化，其主机一般都带有显示屏幕，能够动态显示通气参数和波形，从而使机械通气治疗更加直观和安全。（二）主机结构和工作原理电控气动通气机主机是由控制、监测单元和内部气路组成。通气机气体控制流程：空气和氧气通过混合器按一定比例混合后进入恒压缓冲装置 以设定的通气模式和可在一定范围内调节的潮气量 /分钟通气量、通气时序（通气频率、吸气时间、屏气时间）控制通气机的吸气阀 将混合气体送入吸气回路 经过接入吸气回路中的湿化器加温加湿后 经气管插管将气体送到患者肺内（气体交换） 再通过控制呼气阀将废气排出来，这样完成一个送气周期并不断地重复。（三）通气机的辅助装置。湿化器目前，常用的湿化器有冷水湿化器
6、、加热湿化器、超声雾化湿化器和热湿交换湿化器（人工鼻）等，临床以使用加热湿化器居多，且效果也最好。加热湿化器是通过调节加热温度来改变绝对湿度，这种湿化方法的优点是病人吸入比较舒适，能保持体温。 （四）通气机的外部语言。1、空间结构的理解。（ 1）一般的通气机其管道、支架臂和湿化器既可安装在通气机的左边，也可安在其右边，使用时可以根据现场的情况灵活安装。（ 2）空气和氧气的接头内外口径是不一致的。无互换性，操作中不会插错。（ 3）管道与湿化器、凝水器和 Y型管按吸气和呼气的先后顺序（即气流的方向）连接，然后把湿化器的湿度探头和气道压力传感器的接头连到 Y型管上，所有通气机的外气路接法基本相同，只
7、要熟悉一种，其他就会迎刃而解。（ 4）机器开关一般放在不易被碰到的地方，有的开关是自锁的。（ 5）通气模式由 “指令 ”、 “支持 ”到 “自主 ”等模式在 “模式选择钮 ”上是按顺时针排列的，此顺序也间接表示患者呼吸状态的逐渐好转。2、面板的阅读。（ 1）参数功能区，通气机面板上划分了很多功能区，分别用不同的色彩标记，如容量参数区、压力参数区、时间参数区、通气模式选择区、监测报警区等。并用色彩或线条分开，分区域安排旋钮（键）增加了通气机面板的条理性、可读性，使操作者面对繁多的旋钮和符号不至于忙中出错。（ 2）色彩标记的运用医用气体通常以某种颜色作为标记，气体的传输管道通常也采用此种颜色的或涂
8、此种色彩标记的，但目前各国还没有形成统一的标准。 （ 3）指示灯颜色 “红、黄、绿 ”三色交通指示灯是大家所熟知的，通气机上也恰当地运用了这些颜色的指示灯或发光管，通常用绿色表示安全色，多用作电源指示；黄色表示警戒色，用以提醒注意或提示参数设置不当；红色指示灯闪烁并伴声音报警表示情况紧急，需立即处理。（ 4）英文缩略，在通气机的面板、机壳上或监视器屏幕的菜单中都有一些英文词汇及缩写，掌握之是了解通气机必过的一关，详见本书英文缩略。四、机械通气方式及临床应用 （一） 间歇正压通气 （ IPPPV）IPPV也称机械控制通气（ CMV）。 此方式时，呼吸机不管病人自主呼吸的情况如何，均按预调的通气参
9、数为病人间歇正压通气。主要用于无自主呼吸的病人。分类和参数调节：（ 1）定容 IPPV特点： 吸入潮气量恒定。 预定 IPPV频率。 一般都需预定吸气时间和吸气平台时间。 呼气向吸气的转换常采用时间切换。 在 IPPV期间若病人的胸肺顺应性或气道阻力改变，也能保证通气量的供给。（ 2）定压 IPPV特点： 预调 IPPV频率，呼气向吸气的转换常采用时间切换。 预 IPPV吸气峰压，当吸气使气道压达到该预调值时即转向呼气。 一般无吸气平台。 一般需要预调吸气流速（常用恒流）。（二）、辅助 /控制呼吸（ A/C）： 用于偶有自主性吸气或自呼吸开始恢复的接受 IPPV治疗患者。呼吸机基本上以 IPP
10、V方式进行通气，但在呼气时，若患者出现一定深度吸气活动，可触发呼吸机由呼气转为吸气，对患者吸气进行支持 （辅助、加强作用），采用本通气方式时，应同时将同步灵敏度调节钮或触发压力钮作相应调节，使自主呼吸讯号能触发呼吸机其同步。特点：根据病人的情况设定分钟通气量（ MV）或潮气量或气体流速（ F） 呼吸频率（ f）， 吸气时间或呼吸比等参数；此模式可以保障肺泡通气量，常用于无自主呼吸的患者。 （三）同步间歇指令性通气（ SIMV）1、 SIMV： 自主呼吸的 f和 TV由病人控制，间隔一定的时间行同步 IPPV。 这样无人机对抗产生。2、 SIMV的优点：（ 1）由于自主呼吸和 IPPV有机结合，
11、可保证病人的有效通气。（ 2）临床上根据病人的自主TV、 f和 MV变化，适当调节 SIMV的频率和 TV， 利于呼吸肌的锻炼。 SIMV已成为撤离呼吸机前的必用手段。（ 3）在缺乏血气监测的情况下，当 PaCO2过高或过低时，病人可以通过自主呼吸加以调整，这样减少了发生通气不足或过度的机会。 3、 SIMV的用途（ 1）呼衰早期：病人易于接受 SIMV， 无人机对抗 。（ 2）和 CPAP同用，治疗 ARDS。（ 3） 撤离呼吸机前使用，适当减少 SIMV的频率和量，利于锻炼呼吸肌功能。 4、 SIMV的缺点（ 1）若病情恶化，自主呼吸突然停止时可能发生通气不足或缺氧。所以，在用SIMV时最
12、好将分钟通气量报警下限调SIMV分钟通气量之上能维持病人需要之处，以便及早发现通气不足，及时处理。（ 2）由于自主呼吸存在，在一定程度上增加了呼吸功消耗。若应用不适当，会导致呼吸肌疲劳。（四）、分钟指令性通气（ Minute Mandatory Ventilation,MMV）1、 MMV原理：呼吸机能自动监测自主分钟通气量（ MVs）、 机械分钟通气量（ MVm）， 或自主潮气量（ TVs）， 自主呼吸频率（ fs）、 机械 TV（TVm） 和机械 f（ fm）。2、 MMV的优点（ 1） MMV与单用 IMV（ 间歇指令通气）相比，它能使某些患者的 PaCO2得到更大控制。（ 2）应用 M
13、MV的患者，发生急性通气不足或呼吸暂停时不会导致突然的高碳酸血症和急性缺氧。（ 3）对接受MMV的患者，不必顾虑因疼痛、焦虑或激动而服用镇静剂、止痛剂或安定药所引起的急性通气不足。（ 4）对于从药物过量或麻醉状态中恢复的患者， MMV保证从机械通气平稳过度到自主呼吸。（ 5）由于呼吸机自动补给，减少了人工监测和调节呼吸机的次数，大大节省人工劳动。（ 6）使用 MMV， 利于呼吸肌的锻炼和呼吸机的撤离。由于 MMV能减少可能发生的急性通气不足，所以比传统的 IMV更安全。 MMV能保障某些患者从机械通气平静地过渡到自主呼吸，它比传统 IMV有效。 （五）、呼吸末正压（ PEEP）1、 PEEP的
14、概念：吸气由病人自发或呼吸机产生，而呼气终末借助于装在呼气端的限制气流活瓣等装置，使气道压力高于大气压。2、 PEEP的主要作用：（ 1）呼气末正压的顶托作用 呼气末小气道开放 利于CO2排出。（ 2）呼气末肺泡膨胀 功能残气量（ FRC） 利于氧合。 3、 PEEP的临床主要适应证（ 1）低氧血症，尤其是 ARDS者，单靠提高 FiO2氧合改善不大，加用 PEEP可以提高氧合量。（ 2）肺炎、肺水肿，加用 PEEP除增加氧合外，还利于水肿和炎症的消退。（ 3）大手术后预防、治疗肺不张。（ 4、） COPD患者，加用适当的 PEEP可支撑小气道，防止呼气时在小气道形成 “活瓣 ”作用，利于 C
15、O2排出。 4、最佳 PEEP的选择：最佳 PEEP值为对循环无不良影响而达到最大的肺顺应性、最小的肺内分流、最高的氧运输、最低的 FiO2时的最小 PEEP值。选择时应从2.5cmH2O开始，逐步增加至有效改善血气状态。一般在 10cmH2O左右，多数病人使用 46cmH2O即可。5、应用 PEEP的禁忌证：（ 1）严重循环功能衰竭；（ 2）低血容量；（ 3）肺气肿；（ 4）气胸和支管胸膜瘘等。 （六）持续气道正压（ CPAP）1、 定义：病人通过按需活瓣或快速、持续正压气流系统进行自主呼吸，正压气流 吸气气流，呼气活瓣系统对呼出气流给予一定的阻力。2、 CPAP的功能：（ 1）吸气期由于恒
16、定正压气流 吸气气流 TV， 吸气省力，自觉舒服。（ 2）呼气期气道内正压，起到 PEEP的作用；防止和逆转小气道闭合和肺萎陷 增加 FRC， 降低分流量 PaO2增高，同时胸内压增加。3、使用 CPAP注意事项：（ 1）只能用于呼吸中枢功能正常、有自主呼吸的病人；（ 2）插管病人可从 25cmH 2 O开始，根据需要可增到 1015cmH2O， 最高不超过 25cmH2O。未插管的病人可用面罩或鼻塞间断使用 CPAP， 一般用 210 cmH2O。 最高不超过 15 cmH2O， 若超过 2天呼吸功能仍没恢复者应行气管插管。（ 3）未插管的病人使用 CPAP应防止胃扩张、呕吐、恶心、腮腺炎、
17、鼻腔炎、泪囊炎等。（ 4） CPAP可和 SIMV、 MMV、 PSV等方式合用。 （七）压力支持通气（ PSV）1、 概念：自主呼吸期间，病人吸气相一开始，呼吸机即开始送气并使气道压迅速上升到预置的压力值，并维持气道压在这一水平。当自主吸气流速降低到最高吸气流速的 25%时，送气停止，病人开始呼气。 2、 PSV的特点（ 1）病人完全自主呼吸， f和吸 /呼比由病人决定。（ 2） TV的多少，取决于 PSV压力高低和自主吸气的强度：压力 30 cmH2O时， TV多由呼吸机提供当于同步定压 DIPPV。 病人可以根据PaCO2的高低自行调节自主呼吸频率、吸气力量大小和时间长短来调整通气量的多少。（ 3）吸气压力辅助，能有效地克服通气管道产生的阻力，病人呼吸作功减少，自觉舒服。有利于呼吸肌疲劳的恢复。3、临床用途（ 1）用于呼吸肌功能减弱者，可减少病人呼吸做功；合理使用 PSV， 可使呼吸频率减慢。（ 2）作为撤离呼吸机的一种手段（ 3）可与 CPAP、 SIMV、 MMV合用，以保证病人通气量和氧合。（ 4）对于有人机对抗者，应用 PSV易于使呼吸协调，可以减少镇静剂和肌松剂的用量。 4、 PSV的不足：呼吸中枢、呼吸或肺功能不稳定者不宜单独使用，可和 SIMV、 MMV合用。
