1、高血压病,姜红浩,高血压就在我们身边,高血压通常无症状，或症状不典型，仅有头晕、头痛、疲劳等高血压是脑卒中、心肌梗死等心脑血管病最主要的危险因素无声杀手,只有早期检出高血压，及早治疗，才能保护心脑肾靶器官，降低心脑血管不良事件,3,国内外高血压指南日新月异，不断变迁,JNC7,NICE,ESH/ESC,JNC8,ISHIB,CHEP,ADA,KDIGO,ESH/ESC,ESH/ESC,JNC1,中国高血压指南的变化趋势,第一部中国高血压指南,1999年指南,第一部参考中国心血管流行病学及大规模 RCT循证证据的指南,综合了各个指南的优势强调了平稳控制清晨血压在控制心脑血管事件尤其是脑卒中中的重
2、要作用,2005年指南,2010年指南,中国实用乡村医生杂志.2007;14(10):47-52中国医学前沿杂志.2011;3(3):67-68,参考指南,2013年12月，美国高血压学会（ASH）/国际高血压学会（ISH）发布了 社区高血压管理临床实践指南（简称ASH/ISH指南）,美国高血压委员会（JNC）8专家组成员发布的报告2014年成人高血压管理循证医学指南（简称JNC8指南）,内容提纲,结合指南谈高血压病的管理,高血压病的基本概念,高血压病的药物选择,高血压的定义,高血压系体循环动脉压（收缩压和/或舒张压）增高为主要表现的临床综合征,高血压的分类,原发性高血压：是一种以血压升高为主
3、要临床表现而病因尚未明确的独立疾病，占所有高血压患者的90%以上高血压病继发性高血压：又称为症状性高血压肾实质性疾病：各型肾炎、肾病综合征等大动脉狭窄：主动脉狭窄、肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症：肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，80%伴低钾血症嗜铬细胞瘤：释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素等皮质醇增度症： ACTH分泌过多导致肾上腺皮质增生或者肾上腺皮质腺瘤,警惕继发性高血压,40岁以下年轻高血压患者血压升高明显多种降压药物联合疗效不佳急进性或恶性高血压病情突然变化者,血浆肾素活性血、尿醛固酮血、尿儿茶酚胺大动脉造影肾脏和肾上腺超声、CT或MRI,原发性高血压的病因遗传+环境因素,肾素-血管紧
4、张素-醛固酮（RAAS）系统激活交感神经活性亢进RAAS系统肾性水钠潴留：肾脏疾病细胞膜离子转运异常：钙通道阻滞剂CCB胰岛素抵抗大动脉弹性减退：老年性单纯性收缩性高血压,高血压的主要发病机制,影响血压三要素：心输出量、有效循环血容量、外周阻力,肾素-血管紧张素-醛固酮系统,ACEI：血紧张素转换酶抑制剂 ARB：血管紧张素受体阻滞剂,高血压的诊断及分级,类别 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)理想血压 120 80正常血压 130 85正常高值 130139 85891级高血压（轻度） 140159 9099 亚组: 临界高血压 140149 9094 2级高血压（中度） 160179
5、1001093级高血压（重度） 180 110 单纯收缩性高血压 140 =110I 无其他危险因素 低危 中危 高危II 1-2个危险因素 中危 中危很高危III =3个危险因素 或靶器官损害 高危 高危很高危 或糖尿病IV 并存临床情况 很高危 很高危 很高危,新版ASH/ISH指南及JNC8指南取消了这种不实用的风险分层,内容提纲,结合指南谈高血压病的管理,高血压病的基本概念,高血压病的药物选择,JNC8第一次明确启动降压治疗界值,启动降压治疗时机,对于60岁的高血压患者，收缩压150mmHg和/或舒张压90mmHg即可启动药物降压治疗；对于年龄60岁的高血压患者无论其是否合并糖尿病等并
6、发症，只要收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg即可启动药物降压治疗；,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,我国指南：60岁无合并症的1期病人可先生活方式干预( 减重，限盐，限酒，戒烟) 数月，无效再药物治疗,JNC8药物推荐化繁为简,JNC 8指南的一线降压药物推荐从5大类简化为4大类,JNC1,JNC8,利尿药 BB：受体阻滞剂 CCB：钙通道阻滞剂 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂 ARB：血管紧张素受体阻滞剂,利尿剂,机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯适应证：高血压伴浮肿、
7、脑卒中、心力衰竭；难治性高血压治疗的基础药物小剂量噻嗪类利尿剂基本不影响糖脂代谢禁忌证：噻嗪类禁用于痛风（干扰肾小管排泄尿酸）；保钾利尿剂不宜与ACEI合用、肾功不全者禁用,钙通道阻滞剂,机理：阻滞细胞外钙离子经钙通道进入血管平滑肌内，降低阻力血管的缩血管反应分类：二氢吡啶类；非二氢吡啶类代表药物：氨氯地平和硝苯地平；维拉帕米和地尔硫卓。拜新同（硝苯地平控释片）、施慧达（苯磺酸左旋氨氯地平片）适应证：各种程度高血压，尤其是老年人高血压；合并糖尿病、冠心病、外周血管病（可抗血小板聚集，保护血管内膜）禁忌证：非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病态窦房结综合征、心脏传导阻滞；二氢吡啶类慎用心力衰竭或心
8、动过速者,血管紧张素转换酶抑制剂,主要机理：抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素生成减少，降低其对血管的缩血管效应分类：带巯基、羧基、磷酰基。代表药物：卡托普利、依那普利、福辛普利；贝那普利（洛汀新10-20mg，Qd）、培哚普利（施思达4-8mg，Qd 适应证：对肥胖、糖尿病和心、肾靶器官受损的的高血压患者疗效佳。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者禁忌证：高钾血症 、妊娠、双侧肾动脉狭窄(解除了缺血肾脏出球小动脉的收缩作用，使肾小球内囊压力下降，肾功能恶化)。血肌酐超过300mol/L 者慎用副作用：10%-20%患者有干咳反应,血管紧张素受体阻滞剂,机理
9、：阻滞血管紧张素受体亚型 AT1，充分阻断血管紧张素；阻滞AT1 负反馈引起血管紧张素增加，可激活AT2 ，能进一步拮抗 AT1 的生物学效应代表药物：氯沙坦、缬沙坦（代文， 80mg Qd）、缬沙坦氢氯噻嗪（复代文，另含氢氯噻嗪12.5mg）、厄贝沙坦（安博维150mg Qd）、厄贝沙坦氢氯噻嗪（安博诺）、替米沙坦和坎地沙坦适应证、禁忌证：同血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起干咳,-受体阻滞剂,机理：抑制中枢和周围的RAAS；降低心输出量分类：1受体阻滞剂、非选择性 （ 1 与2）受体阻滞剂、兼有受体阻滞作用的受体阻滞剂。代表药物：倍他乐克、心得安、卡维洛尔适应证：各种程度高血压，尤其是心率快
10、的中青年患者或合并心绞痛患者；运动所诱发的血压急剧升高。禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病。糖尿病患者慎用（干扰糖代谢）,高血压病的非药物治疗,长期坚持生活方式改善是高血压治疗的基石，合理使用降压药是血压达标的关键非药物治疗有明确的轻度降压效果肥胖者体重减轻10kg收缩压可下降520mmHg膳食限盐( 食盐6克/日) ， 收缩压可下降28mmHg规律运动和限制饮酒均可使血压下降限盐是预防治疗高血压重要而有效的措施,3. 2级高血压始即可采用两种降压药物联用,2. 使用足剂量，不论单药治疗，还是联合治疗,1. 使用每日1次服药可控制24小时血压的长效药物
11、,为了平稳控制24h血压、降低心脑血管事件国内外指南一致推荐合理的降压方案,4. 使用有充分循证证据证实可以带来获益的降压方案,如何联合用药,最广泛使用的药物联合ACEI+CCBACEI+利尿剂ARB+CCBARB+利尿剂三药联合：除非有禁忌证，否则必须包含利尿剂约80%的病人血压得到控制顽固性高血压是指ACEI 或ARB+CCB+利尿剂未被控制的加上另外5种降压药物：盐皮质激素受体拮抗剂如安体舒通，或受体阻滞剂，或中枢作用剂，或a受体阻滞剂，或直接血管扩张剂,有并发症和合并症的降压治疗,脑血管病：可选用ARB、长效钙拮抗剂、ACEI或利尿剂冠心病和并稳定性心绞痛：选用受体阻滞剂和长效钙拮抗剂
12、发生过心肌梗死者：选用ACEI和受体阻滞剂，以防心室重构有症状心力衰竭：应选择ACEI或ARB、利尿剂、受体阻滞剂联合治疗,有并发症和合并症的降压治疗,慢性肾功衰竭：通常需要3种或3种以上降压药物联用方能达到目标水平；ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功恶化，但低血容量或病情晚期反而使肾功恶化糖尿病：通常在改善生活行为基础上需用2种降压药物合用；ARB、ACEI、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的选择；ACEI和ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖的控制,内容提纲,结合指南谈高血压病的管理,高血压病的基本概念,高血压病的药物选择,简化诊疗流程 强化血压管理,高血压指南问世40年，
13、血压管理理念3大变迁,诊断 评估,复杂 简化,治疗 管理,基于简化临床操作的理念，治疗目标和药物推荐逐渐化繁为简。,HBPM和ABPM是明确高血压诊断、有效评估降压疗效的有效方法。,从聚焦药物治疗到倡导全方位的社会化血压管理。,JNC 指南：简化降压靶目标值,JNC 8相比JNC 7放宽了降压目标值，60岁以下无论有无糖尿病和CKD，降压目标值均与普通高血压患者一致。,中国指南目标值: 一般病人140/90; 65岁，150/90mmHg，均与美国指南相同; 所有伴糖尿病，慢性肾脏病和冠心病的为130/80mmHg,从复杂到简化,Postgrad Med J (1993) 69, 255-26
14、7 Heart 1998;79:115117,血压监测技术的发展推动血压管理的进步,从诊断到评估,指南大力倡导高血压的社会化管理,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357 Hypertension. published online November 15, 2013;,2013 ESC/ESH指南、2013 AHA/ACC/CDC科学声明,从治疗到管理,针对37项研究的分析发现社会化血压管理有助于改善血压控制,方法：针对37项研究，血压管理中纳入了护士或药剂师结果： - 血压用药健康教育：显著改善血压（-8.75/-3.60 mmHg） - 护士参与
15、血压管理：血压控制OR=1.69（1.481.93） - 初级保健诊所药剂师参与血压管理：血压控制OR=2.17（1.752.68） - 社区药剂师参与血压管理：血压控制OR=2.89（1.834.55）结论：社会化血压管理有助于改善血压控制,Arch Intern Med. 2009 October 26; 169(19): 17481755,从治疗到管理,如何提高我国高血压管理水平，降低三率？,n=950,35615岁,n=272,02318岁,我国第2次高血压患者知晓率、治疗率和控制率变化,我国15组人群知晓率、治疗率和控制率变化,面对我国不断攀升的高血压发病率和发病人群，如何找到血压管理的有效切入点是血管管理的重中之重,
