1、感染性心内膜炎infective endocarditis,南京医科大学附属江宁医院 张郁青,1、掌握感染性心内膜炎的临床表现、诊断和治疗方法 2、熟悉该病的病理、并发症 3、了解其病因和发病机理,讲授目的和要求,Infective endocarditis （IE）,概念：,微生物 microbe,心内膜endocardium,赘生物vegetation,瓣膜,间隔缺损 腱索 心壁内膜,动脉内膜,血小板纤维素团块,微生物,炎症细胞,讲授主要内容,概述发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准治疗,概 述,感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE)为心脏内膜面的微生
2、物感染,伴赘生物形成。瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损部位或腱索与心壁内膜 根据病程分为急性和亚急性，并可分为自体瓣膜，人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎,Infective endocarditis （IE）,分类：,Infective endocarditis （IE）,自体瓣膜心內膜炎 native valve endocarditis人工瓣膜心内膜炎 prothetic valve endocarditis静脉药瘾者心内膜炎 endocarditis in intravenous drug abusers,病 因 etiology ：,葡萄球菌 25% 急 性金黄链球菌 65%
3、 亚急性草绿色少见微生物为肺炎球菌，A链，淋球菌，流感杆菌；肠球菌，表皮葡萄球菌； 10真菌及立克次体、衣原体。,链球菌,葡萄球菌,病理机制（亚急性）：一、血流动力学（器质性心脏病）,赘生物形成,内膜灌注减少，内膜损伤，易于微生物沉积、感染,二闭：心房主闭：心室室缺：右室,病理机制（亚急性）：,二、NBTE（非细菌性血栓性心内膜炎）： 内皮受损胶原暴露血小板聚集纤维蛋白沉积非细菌赘生物形成三、菌血症：皮肤粘膜感染细菌入血四、细菌感染无菌赘生物，并定居、繁 殖：频度、数量、能力,急性IE特点,主要累及正常瓣膜主动脉瓣膜常受累病原菌数量大毒力强高度侵袭性高度粘附能力,病理 pathogenesis
4、 and pathology:,心内感染和局部扩散赘生物碎片脱落致栓塞血源性播散免疫系统激活 脾大肾小球肾炎关节炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎,发热（多在2w内）午后晚上高39度 全身不适、食欲不振、盗汗、 头痛、背痛 急性高热寒战，常心衰和栓塞症状。心脏杂音80-85 基础心脏病 继发瓣膜损害 关闭不全杂音,临床表现clinical manifestations:,临床表现clinical manifestations:,三、周围体征,瘀点petechia,指和趾甲下线状出血splinter hemorrhage,Roth斑:视网膜卵圆形出血斑，中央为白色,Osler结节指（趾）垫处红紫色痛性
5、结节,Janeway损害手掌、足底无痛性出血红斑,临床表现clinical manifestations:,动脉栓塞(20%-40%) 脑 心脏 脾 肾 肠系膜 四肢 肺栓塞非特异性症状 1 脾大splenomegaly(15%-50%) 2 贫血anaemia 3 杵状指/趾,肢体动脉栓塞,并发症complication,一、心脏,并发症complication,二、细菌性动脉瘤脑、内脏、 四肢,近端主动脉,并发症complication,三、迁移性脓肿 肝、脾、骨髓、神经系统,并发症complication,四、神经系统: 脑栓塞 脑细菌性动脉瘤 脑出血 中毒性脑病 脑脓肿 化脓性脑膜炎,
6、并发症complication,五、肾脏 1、肾动脉栓塞， 肾梗死 2、局灶性和弥漫性 肾小球肾炎 3、肾脓肿,实验室和辅助检查Laboratory and assistant examination,常规检验 1）血尿、轻度蛋白尿 2）贫血 3）血沉免疫学 高丙球25%、免疫复合物80% 类风湿因子50% 补体低,血培养Blood Culture,实验室和辅助检查Laboratory and assistant examination,血培养Blood Culture,诊断菌血症和IE的最重要方法阳性率可达95以上无需体温升高时采血每次抽血10-20ml2周内用过抗生素或采血、培养技术不当可
7、降低阳性率,血培养,亚急性 未经治疗：第1日间隔1小时采血3次培养次日无细菌生长再采血3次即 开始治疗 已用抗生素：停药27日采血治疗；急性：入院即采血3次，之后马上治疗。,X线： 肺栓塞、肺炎、肺淤血、肺水肿等 CT 脑梗死、出血等,实验室和辅助检查Laboratory and assistant examination,肺栓塞,肺水肿,5、心电图electrocardiography 急性心肌梗死 传导异常,实验室和辅助检查Laboratory and assistant examination,六、心脏彩超赘生物：经胸壁 50%75% 经食道 95%基础疾病：瓣膜病、先心病心内并发症：瓣
8、膜关闭不全、穿孔、腱索断裂、 瓣周脓肿、心包积液,实验室和辅助检查Laboratory and assistant examination,主动脉瓣赘生物,主动脉瓣赘生物,主动脉瓣赘生物,二尖瓣及主动脉瓣赘生物,PDA 并肺动脉内赘生物,血培养阳性发热、心脏杂音（主闭杂音）、贫血、血尿、脾大、白细胞增高、或栓塞超声心动图检出赘生物,诊断diagnosis,Duke诊断标准,两项主要诊断标准一项主要诊断标准和三项次要诊断标准五项次要诊断标准,主要诊断标准,两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜炎致病菌。超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全,次要诊断标准,基础心脏病或静脉滥用
9、药物史发热，体温38血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点及Janeway损害免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性血培养阳性，但不符合主要诊断标准超声心动图发现符合IE,但不符合主要诊断标准,鉴别诊断differential diagnosis,急 性金黄色葡萄球菌、淋球菌、 肺炎球菌和革兰氏阴性杆菌败血症亚急性急性风湿热、系统性红斑狼疮、 左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、 结核病等,系统性红斑狼疮,急性风湿热,治疗treatment,一、抗微生物药物治疗原则：早期应用充分用药：杀菌性、大剂量、长疗程静脉用药为主病原微生物不明时：急性者针对金葡菌、链球菌、革
10、兰氏阴性杆菌均有效广谱抗生素，亚急性针对链球菌病原微生物已分离时，据药敏结果,治疗treatment,经验治疗： 急性 萘呋西林 2g q4h iv/ivgtt 加氨苄西林 2g q4h iv 或 庆大霉素 160240mg qd iv 亚急性 青霉素 320400万 q 46h 或加庆大霉素 疗程 46w,治疗treatment,已知致病微生物青霉素 敏感 首选青霉素 耐药 青霉素加庆大，万古葡菌：甲氧西林 敏感 萘呋西林或苯唑西林 耐药 万古霉素真菌感染 两性霉素B,治疗treatment,二、人工瓣膜置换术适应症严重瓣膜返流致心力衰竭真菌性内膜炎血培养持续阳性或反复复发反复发作大动脉栓塞
11、，赘生物10mm主动脉受累致AVB 心肌或瓣环脓肿需手术引流,预后prognosis,自然病程： 急性 4周内死亡 亚急性 6月死因：心衰、肾衰、动脉瘤破裂、感染细菌学治愈 五年存活率 60%70%复发：10%在治疗后数月或数年再发,预后prognosis, 不良因素： 心力衰竭 主动脉瓣损害 肾功能衰竭 革兰阴性杆菌或真菌致病 瓣环或心肌脓肿 老年,预防prevention,链球菌,肠球菌,人工瓣膜心内膜炎 prothetic valve endocarditis,人工瓣膜心内膜炎 prothetic valve endocarditis,诊断：发热、新杂音、脾大或周围栓塞征 血培养同一种细菌阳性结果至少2次预后不良难治愈：前者基础上延长6-8w，加庆大早期手术：瓣膜功能不全致中重度心衰；真菌感染；充分抗生素仍持续性菌血症；急性瓣膜梗阻； X线示人工瓣膜不稳定；新发生的心脏传导阻滞,静脉药瘾者心内膜 endocarditis in intravenous drug abusers,年轻男性皮肤：金黄色葡萄球菌正常瓣膜，三尖瓣50%急性，有迁移性感染灶脓毒性肺栓塞治疗：萘呋西林或苯唑西林 2g q4h iv/ivgtt 4w 加妥布霉素 1mg/kg q8h ivgtt 2w,
