1、血脂异常,苏巧俐,血脂的基本组成,血浆脂质的组成主要成分:胆固醇,甘油三酯,磷脂,游离脂肪酸.脂蛋白的组成:高密度脂蛋白(HDL),低密度脂蛋白(LDL),极低密度脂蛋白(VLDL),乳糜颗粒(CM).,血浆脂蛋白的比较,载脂蛋白是什么?,Apo是血中促使脂溶解,并在脂质转运和代谢中有重要作用的特殊蛋白质ApoB升高,ApoA降低与发生心血管病密切相关.,载脂蛋白的分类,ApoA:卵磷脂酰基转移酶(LCAT)激活剂,作为细胞游离TC的接受器ApoA:LCAT抑制剂, 调节肝性脂酶(HTGL)ApoB-48或ApoB-100:运输脂质,为ApoB,E受体识别ApoC:LCAT激活剂ApoC:脂蛋
2、白脂酶(LPL)激活剂ApoC:LPL抑制剂,抑制ApoE受体识别ApoE和抑制ApoC激活LPLApoE:被ApoB,E受体和肝脏E受体识别,细胞脂蛋白受体,LDL受体或ApoB,E受体ApoE受体或乳糜微粒残粒受体-VLDL受体和乙酰LDL受体清道夫受体HDL受体和乙酰HDL受体,酶和转运蛋白,LPL(脂蛋白脂酶):催化 CM和VLDL中的甘油三脂 转化小颗粒HL(肝脏甘油三脂酶):催化水解VLDL中TG,水解HDL颗粒中磷脂分子LCAT(卵磷脂酰基转移酶):使新生HDL转变成熟.LTP(脂质转运蛋白):促进血浆各种脂蛋白中CE和TG交换和转运.,各种脂蛋白代谢,HDL:ApoA,ApoC
3、LDL:ApoB-100,ApoCCM:ApoB-48,ApoA,ApoE,危险因素,年龄:男: 45;女: 55或早发绝经而无雌激素替代治疗;早发CHD的家族史,尤其是直系亲属中有早发病者或早病死者;吸烟;高血压;LDL水平高( 3.4mmol/l);HDL水平低( 0.9mmol/l);糖尿病;,检测的人群,已有冠心病,脑血管病或周围动脉粥样硬化病者;有高血压,糖尿病,肥胖,吸烟者有冠心病或动脉粥样硬化病家族史,尤其是直系亲属中有早发病者或早病死者有黄瘤或黄疣者有家族性高脂血症者40岁以上男性和绝经期女性,受检者的注意事项,空腹12小时后取前臂静脉血;应有2周时间保持平时饮食习惯,近期内无
4、急性病,外伤,手术等;24小时内不饮酒,不做剧烈活动;停用影响血脂的药物或记录使用情况;首次检测发现血脂异常则宜复查, 最好测2-3次,间隔1周,取平均值.,血脂异常的定义,总胆固醇升高;脂蛋白含量异常;(LDL升高;HDL降低);甘油三脂升高.,高脂血症的危害,高胆固醇血症:动脉粥样硬化TC/HDL-C 5,心脏病发作的危险性增大高甘油三酯血症:心血管病和急性胰腺炎,总胆固醇和HDL-C水平的分级,LDL-C水平的分级,高脂蛋白血症类型,脂蛋白a,LP(a):一种具有很强致动脉粥样硬化性质的脂蛋白.由LDL和ApoA组成. 30mg/dl是危险水平,防治标准,膳食控制原则,禁止过多摄食降低脂
5、肪摄入量摄入的脂肪有2/3应是不饱和脂肪酸增加可溶性纤维膳食控制3-6月无效使用药物,其他非药物治疗,减少饮酒和戒烈性酒运动锻炼戒烟注意其他药物.,药物治疗,HMG-COA还原酶抑制剂:他汀类降低胆固醇明显纤维酸类:贝特类对血清高浓度TG和VLDL明显降低烟酸类:阿西莫司不饱和脂肪酸:亚油酸丙丁酚类:普罗布考胆酸螯合剂:树脂类,他汀类的作用机制,竞争性阻断HMG-COA还原酶的活性基团,影响HMG-COA还原成羟基甲戊酸,使TC生成减少增加TC的分解代谢刺激LDL受体合成增加从而降低LDL降低TG和增高HDL抑制血管内膜平滑肌细胞增殖,降低PTCA术后再狭窄减少斑块变厚和后续的斑块破裂,纤维酸
6、类,烟酸类,阿西莫司(乐脂平)抑制脂肪组织释放游离脂肪酸,抑制肝脏生成VLDL及加速血浆VLDL降解,降低TG和VLDL,提高HDL.,不饱和脂肪酸,和TC结合形成的酯,在体内较易转运,代谢和排泄.改变TC在体内的分布,使较多地沉积于一般组织,而减少血管壁中TC的含量.亚油酸,鱼油等,树脂类降脂药,在胃肠道内以其氯离子与胆汁酸交换形成螯合物排除体外,从而促使胆固醇转变为胆汁酸.考来替泊等.,降低LDL-C,首选HMG-CoA还原酶抑制剂(他汀类), 次选胆酸鳌合树脂类或非诺贝特. 1 他汀类药物, 调脂能力为降低血清总TC水平22%-42%、降低LDL-C为23%-55%、降低TG水平为10%
7、-45%、升高HDL-C水平4%-15%, 不但能纠正血脂异常, 还可以改善内皮功能、抑制血小板功能、抗血栓形成、抑制炎症反应, 同时对已经形成的动脉硬化斑块有较好地稳定作用, 防止进一步的斑块破裂造成心肌梗死或脑梗死有肯定的作用. 多数研究结果提示, 通过降低血中LDL-C、升高HDL-C、降低TG等水平, 可明显减少包括急性心肌梗死及冠心病死亡的各种冠心病事件, 还可减少总死亡率. 他汀类药物一般在晚饭后或睡前服用(在晚上服用降低LDL-C的效果大于早晨), 多数人有较好的耐受性. 2 胆酸结合树脂 此类药物也有降低TC的效果, 但由于作用和安全性较他汀类药物差, 所以仅作为必要时的联合用
8、药. 胆酸结合树脂与他汀类药物合用可加强其降低LDL-C的作用. 该药禁用于家族性异常-脂蛋白血症, 由于有升高TG的倾向, 禁用于TG4.5mmol/L的患者, 对于TG2.3mmol/L者相对禁忌.,升高HDL-C,选用的药物有贝特类和烟酸类. 1 贝特类药物 主要作用为降低TG、LDL-C,升高HDL-C. 特别是在TG4.5mmol/L, 而LDL-C正常或轻度增高时. 常用药物有非诺贝特、吉非贝齐等. 调脂能力为降低血清TG水平20%-60%、降低总TC水平10%-30%、升高HDL-C水平10%-30%. 2 烟酸类及其衍生物 烟酸可降低TG、LDL-C和Lpa, 同时能升高HDL
9、-C,也可将小LDL转变成正常大小LDL, 因此能有效的改善致动脉粥样硬化性血脂紊乱. 在所有调脂药物中, 烟酸是最有效的升HDL-C和降Lpa药物. 随剂量的增加而增加. 一般认为2型糖尿病患者应避免使用高剂量烟酸(3g/d), 可考虑用小剂量烟酸(11.3mmol/L者有发生急性胰腺炎的危险, 应严格限制脂肪摄入(总热量的10%); 推荐使用吉非罗齐、非诺贝特(肾脏病时应慎用)或大剂量他汀类药物.,混和血脂异常治疗,如果 LDL-C增高为主, 首选他汀类药物, 此时TG和HDL-C异常得到部分改善, 且距离达标差距不大, 可进一步加大他汀类药物的用量. 如果LDL-C增高为主, 但是TG和HDL-C异常也十分显著, 同时单纯他汀类药物的使用不能完全纠正上述异常, 可考虑他汀类药物联合贝特类药物, 但需密切观察毒副作用.,总结,血脂异常对象的检出;判断血脂水平和类型;根据CHD,危险因素及血脂水平,决定治疗措施及血脂目标水平;分清原发性和继发性高脂血症;决定饮食治疗和生活方式;决定是否用药和药物选择;防治进程的监测.,谢谢,
