1、功能失调性子宫出血,功能失调性子宫出血,功能失调性子宫出血（dysfunctional uterine bleeding,DUB）简称功血，是指由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血。,功能失调性子宫出血,无排卵性功能失调性子宫出血 排卵性功能失调性子宫出血,无排卵性功血,病因病理生理子宫内膜的病理改变临床表现诊断鉴别诊断治疗,一、病因,调节异常：下丘脑-垂体-卵巢轴功能调节或靶细胞效应异常。机体内部和 精神过度紧张、恐惧、忧伤、环境和气候骤变、外界因素 营养不良、贫血、代谢紊乱等全身性疾病青春期 下丘脑-垂体-卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟生育期 应激等因素干扰绝经过渡期 卵巢功能
2、衰退（影响激素的合成、转运和对靶器官的效应）,2.子宫内膜出血自限机制缺陷 组织脆性增加 子宫内膜脱落不完全致修复困难 血管结构与功能异常 凝血与纤溶异常 血管舒张因子异常,青春期,下丘脑和垂体的调节功能未臻成熟，与卵巢间尚未建立稳定的周期性调节和正负反馈作用垂体分泌FSH呈持续低水平，LH无高峰形成虽有成批的卵泡生长，却无排卵，到达一定程度即发生退行性变，形成卵泡闭锁,更年期,卵巢功能衰退，卵泡几乎耗竭，剩余卵泡对垂体促性腺激素的感应性低下 -雌激素分泌量锐减对垂体的负反馈变弱-促性腺激素水平升高，但不能形成排卵前高峰,二.病理生理,雌激素撤退性出血 子宫内膜在单一雌激素刺激下持续增生，此时
3、可因一批卵泡闭锁导致雌激素水平下降，内膜失去激素支持而剥脱出血。 2. 雌激素突破出血 低水平雌激素-间断少量出血，出血时间延长 高水平雌激素-长时间闭经、急性突破出血，血量汹涌,三.子宫内膜的病理改变,子宫内膜增生症 增生期子宫内膜 萎缩型子宫内膜,子宫内膜增生症,单纯型增生外观如瑞士干酪，又称瑞士干酪样增生。镜下特点：腺体数目增多腺腔囊性扩大，大小不一腺上皮细胞：高柱状，可增生形成复层或假复层，无分泌表现,复杂型增生子宫内膜腺体高度增生，呈出芽状生长腺体数目明显增多，形成背靠背现象，使间质明显减少腺上皮细胞呈柱状，可见复层排列，但无细胞异型性,子宫内膜增生症,不典型增生腺上皮细胞增生，层次
4、增多，细胞极性紊乱，体积增大，核浆比例增加，核深染，可见核分裂相1/3可转化为子宫内膜腺癌不属于功血范畴,子宫内膜增生症,增生期子宫内膜,子宫内膜所见与正常月经周期中的增生期内膜无区别在月经周期后半期甚至月经期，仍表现为增生期形态,萎缩性子宫内膜,子宫内膜萎缩菲薄腺体少而小腺管狭而直,四.临床表现,子宫不规则出血月经周期紊乱经期长短不一出血时多时少，甚至大量出血,不规则出血的表现先有数周或数月停经，然后发生阴道不规则流血，血量较多，持续23周或更长时间，不易自止；一开始即为阴道不规则流血；类似正常月经的周期性出血。不规则出血的类型1.月经过多周期规则，但经量过多或经期延长。2.经量过多周期规则
5、，经期正常，但经量过多。3.子宫不规则过多出血周期不规则，经期延长，经量过多。4.子宫不规则出血周期不规则，经期可延长而经量不太多。,五.诊断,详细询问病史 体格检查 辅助检查方法,年龄、月经史、婚育史及避孕措施慢性病史：肝病、血液病、高血压、代谢性疾病精神紧张、情绪打击等影响月经的因素发病经过：发病时间、目前流血情况、流血前有无停经史、以往治疗经过,全身检查：除外全身性疾病妇科检查：除外生殖道器质性病变,辅助检查,诊断性刮宫： 子宫内膜增生期变化或增生过长、无分泌期改变超声检查宫腔镜检查基础体温测定：单相型激素测定：血清孕酮或尿孕二醇,辅助检查,妊娠试验宫颈细胞学检查宫颈粘液结晶检查：经前出
6、现羊齿状结晶阴道脱落细胞涂片检查：中、高度雌激素影响血红细胞计数及血细胞比容:了解贫血情况血凝功能测定,六.鉴别诊断,异常妊娠或妊娠并发症：流产、宫外孕、滋养细胞疾病、子宫复旧不良、胎盘残留、胎盘息肉生殖器官肿瘤：子宫内膜癌、子宫肌瘤、卵巢肿瘤生殖器官感染：急性或慢性子宫内膜炎、子宫肌炎性激素类药物使用不当、宫内节育器或异物全身性疾病：血液病、肝损害、甲亢或甲低,七、治疗,一般治疗 药物治疗 手术治疗,一般治疗 改善全身情况，贫血重者输血 保证充分休息 流血时间长者：抗生素预防感染 应用一般止血药物,药物治疗,功血的一线治疗是药物治疗。青春期: 以止血和调整周期为主，促使卵巢恢复功能和排卵；更
7、年期: 止血后以调整周期、减少经量为原则,（一）止血：大量出血患者要求在:性激素治疗 6小时内明显见效，2448小时内血止； 若96小时以上仍不止血，应考虑有无器 质性病变存在。1.联合用药 2.雌激素止血3.孕激素止血 4.雄激素止血5.其他非甾体类抗炎药物和其他止血药,联合用药,性激素联合用药的止血效果优于单一药物。1.出血量不太多、仅轻度贫血者：月经第一天即口服复方低剂量避孕药，供21天，停药7天，或后7天服无药物活性药片。28天为一周期。连续36个周期。2.急性大出血者：复方单相口服避孕药物，每68小时一片，血止后每3日递减1/3量直至维持量（每日一片），共20日停药。3.雌孕激素联合
8、的基础上加用雄激素，以加速止血，如三合激素2ml肌注，每812小时一次，血止后逐渐递减至维持量（每3日一次），共20日停药。,雌激素治疗,大剂量雌激素可迅速提高血内雌激素浓度，促使子宫内膜生长，短期内修复创面而止血适用于：急性大量出血妊马雌酮2.5mg，每6小时一次，血止后每3日递减1/3量直至维持量1.25mg每天，从血止日起第20日停药乙烯雌酚12mg，每68小时一次，血止后每3日递减1/3量直至维持量1mg每天应用雌激素最后710天加用孕激素，可用甲羟孕酮10mg每日一次大剂量雌激素止血对存在血液高凝或有血栓性疾病史者禁用,孕激素治疗,补充孕激素使处于增生期或增生过长的子宫内膜转化为分泌
9、期，停药后内膜脱落，出现撤药性出血，又称“药物性刮宫”适用于：体内已有一定雌激素水平的患者炔诺酮：首剂量5mg，每8小时一次，23日血止后每3日递减1/3量直至维持量2.55.0mg每天，持续用到血止后20日停药。,雄激素,拮抗雌激素、增强子宫平滑肌及子宫血管张力的作用，减轻盆腔充血而减少出血量。适用于绝境过渡期。大出血时单独应用效果不佳。,其他非甾体类抗炎药物和其他止血药,减少出血量起到辅助作用不能赖以止血,（二）调节月经周期目的：暂时抑制患者本身的下丘脑垂体卵巢轴，使之能恢复正常月经的内分泌调节直接作用于生殖器官用药三个周期方法：雌、孕激素序贯法 雌、孕激素合并用药 后半周期疗法,雌、孕激
10、素序贯法,即“人工周期”：从月经期的第五日开始，己烯雌酚1mg qnpo，连服20日至服药第11日后，+安宫黄体酮610mg qdpo两药同时用完停药后37日即出血用三个周期后常能自发排卵,雌、孕激素合并用药,适用于：育龄期（有避孕要求）和更年期于出血第5日起，己烯雌酚0.5mg + 安宫黄体酮4mg qnpo，连服20日停药，出血口服复方避孕药（含雌、孕激素）：即从出血第5日起1丸 qnpo，共20日为一周期,后半周期疗法,适用于青春期或绝境过渡期功血。可用于月经后半期（撤药性出血第1625日）服用甲羟孕酮10mg/d或肌注黄体酮20mg/d，连用10天为一周期，共3个周期为一疗程。,（三）
11、宫内孕激素释放系统 宫腔内放置含孕酮或左炔诺酮的宫内节育器 孕激素直接作用于子宫内膜，又减少经量的作用,（四）促排卵青春期功血患者经上述调整周期药物治疗后几个疗程部分可恢复自发排卵，一般不提倡使用促排卵药物有生育要求的不排卵患者，可针对病因采取促排卵措施,1. 克罗米芬：于出血第五日起，每晚50mg，连用5日，不宜长期服用2. 人绒毛膜促性腺激素(HCG)：当监测卵泡发育到接近成熟后，连续3日肌注HCG，1000U、2000U、5000U3. 人绝经期促性腺激素(HMG)：出血干净后，每日肌注HMG12支（每支含FSH及LH各75U），直至卵泡发育成熟后停用4. 促性腺激素释放激素（GnRH）
12、：排卵率可达90%,手术治疗,刮宫术 更年期出血患者激素治疗前应常规刮宫子宫内膜去除术 仅用于顽固性功血，尤其施行子宫切除术有禁忌证者子宫切除术：很少用以治疗功血 适用于患者年龄超过40岁，病理诊断为子宫内膜腺瘤型增生过长或子宫内膜不典型增生时,排卵性月经失调,较无排卵性功血少见多发生于生育年龄妇女患者虽有排卵功能，但黄体功能异常可分为黄体不足 子宫内膜不规则脱落,黄体功能不足黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，致使子宫内膜分泌反应不良发病机制、病理、临床表现、诊断、治疗,发病机制,神经内分泌调节功能紊乱-卵泡期FSH缺乏-卵泡发育缓慢，雌激素分泌减少LH脉冲频率增加，但峰值不高-LH不足-排
13、卵后黄体发育不全，孕激素分泌减少卵巢本身发育不良，卵泡期颗粒细胞LH受体缺陷-排卵后颗粒细胞黄速化不良，孕激素分泌减少,病理,子宫内膜的形态：腺体分泌不足，间质水肿不明显腺体与间质的不同步现象内膜活检显示分泌反应落后两日,临床表现,月经周期缩短，月经频发月经周期正常，但是卵泡期延长，黄体期缩短，以致患者不易受孕或易于在孕早期流产,诊断,病史：月经周期缩短，不孕或早孕时流产妇科检查正常基础体温双相，但高相小于11日。子宫内膜：分泌反应至少落后两日,治疗,促进卵泡发育：卵泡期使用低剂量雌激素（月经第五日起每日口服妊马雌酮0.625mg，连续57日）或月经第五日是每日口服氯米芬50mg共五日。促进月
14、经中期LH峰形成：卵泡成熟时，绒促性素500010000U一次或分两次肌注。黄体功能刺激疗法：于基础体温上升后开始，隔日用HCG10002000U，共5次。黄体功能替代疗法：排卵后，黄体酮10mg qdim，共1014日,子宫内膜不规则脱落黄体发育良好，但萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落发病机制、病理、临床表现、诊断、治疗,发病机制,正常：黄体一般生存14日萎缩，内膜因缺乏膜、孕激素的支持而脱落行经。子宫内膜不规则脱落：由于下丘脑垂体卵巢轴调节功能紊乱引起黄体萎缩不全，内膜持续受孕激素影响，以致不能如期完整脱落。,病理,正常月经期第34日时，分泌性内膜已全部脱落，代之以再生的增生性内膜。子
15、宫内膜不规则脱落时，于月经期第56日仍能见呈分泌反应的内膜。子宫内膜：混合型，即残留的分泌期内膜与出血坏死组织及新增生的内膜混杂共存。,临床表现,月经间隔时间正常经期延长，长达910日出血量多,诊断,典型的临床表现：经期延长基础体温：双相，但下降缓慢诊刮：在月经期第56日进行，内膜切片检查仍能见到呈分泌期反应的内膜，且与出血期及增生期内膜并存,治疗,孕激素自排卵后第12日或下次月经前1014日开始，每日口服甲羟孕酮10mg,连续10日。有生育要求者可肌注黄体酮。无生育要求者也可口服单相避孕药自月经周期第5日起每日1片，连续22日为一周期作用：调节下丘脑垂体卵巢轴的反馈功能，使黄体及时萎缩，内膜较完整脱落HCG：用法同黄体功能不足,
