1、流行病学方法在职业医学中的应用我所理解的公共卫生 我个人理解公共卫生属于公共环境与大众健康领域，这里的公共环境包括自然环境、工作环境以及来自环境的饮水、食品等；健康服务相关环境如医疗环境的维护等。 研究公共卫生需要一些平台或者手段，如流行病学、毒理学等技术手段以及卫生经济与政策研究等的管理手段。在公共卫生领域，职业卫生与环境卫生是一个很重要的分支，因为职业卫生服务的是职业群体，在人群中占了很大比例；环境卫生与所有个体都有关系。在研究有害因素与健康关系中，由于职业环境有害因素暴露浓度相对较高，因此与环境有害因素相比，在职业有害因素与疾病因果关系研究中，更具优势。由于经济和技术的发展，先进生产力往
2、往首先落实在职业人群，因此，这一领域是相对活跃的领域，新的有害因素或问题会不断涌现。由此也推动了职业卫生服务的进步。 在这里，我将就职业与环境领域的几个问题向大家做简单介绍。 职业流行病学 是描述职业因素引起的职业病和职业因素相关性疾病在职业人群中的分布及研究影响其分布的有关因素。职业流行病的概念职业流行病的概念 这些因素包括研究对象的一般情况如性别、年龄、种族、经济状况、生活习惯、遗传因素、文化教育程度 ; 职业接触史：从事某种职业的时间、职业有害因素、工种等。 研究的人群通常包括职业有害因素接触人群以及非职业有害因素接触的对照人群，可以通过对两组或两组以上的人群进行对照研究，用率或比的比较
3、来解释和说明问题。职业病是由于在劳动生产中暴露于有害因素而引起的， 因果关系 相对来说是容易确定的，其发生、分布和暴露量有密切关系，有一定的规律性。因此，研究职业病的发生分布规律，寻找有效的预防措施，是职业医学的主要内容之一。职业流行病学的研究内容1研究暴露和疾病之间的因果关系，识别新的职业危害因素。2研究职业病的发生分布规律，预测发病趋势，评价防治效果。3研究暴露和疾病的剂量 -反应关系。为制订卫生标准提供依据。4研究特定人群中的多发病及与职业相关的其他疾病。5评价健康监护 (health surveillance)资料。职业人群的流行病学调查研究计划 流行病学调查研究不象实验室研究，特别是
4、在工业企业中对工人进行流行病学研究，常有许多问题超越了研究者所控制的范围。 因此，在调查之前，需要制定调查计划，合理地权衡利弊，选择最佳研究计划。研究计划 是整个调查研究设计的说明，包括进行调查研究各个必要步骤的一切细节 : 背景材料，该领域的研究动态、成就和问题，阐述进行这一研究的理由 。 研究目的、研究对象、抽样方法、流行病学观察方法和测量技术 ,各种调查表 . 如何实践研究计划和征得 工人的合作 对研究能否成功也是同样重要的知情同意。 现场调查的组织管理，询问工人的方法、日程安排、调查人员和仪器在计划中都应该考虑到。确定调查人群 工作环境 是职业人群区别于普通人群的唯一特征，也是一种职业
5、人群区别于另一种职业人群的唯一特征。研究所选择的职业因素应该保证能够区分职业人群和非职业人群。所选择的因素也应该能够根据不同工种和不同工作场所对职业暴露人群进行分组。 由于工业分布是区域性的。在某一区域以某一种工业为主导，而工人的来源则可能主要是局部地区的一般居民。因而， 该地区一般居民的情况必将对职业暴露人群有影响对照最好在当地选择 。确定调查人群 同样， 职业暴露对局部一般人群也会有影响，这主要是工业所引起的大气污染。此外，退休或下岗的工人也将归入到一般人群中去选择当地对照要慎重考虑。 职业暴露人群总是被认为是一般人群中一个有偏性的样本，它本身内部也是不均一的。必要时应进行小的预实验研究，
6、以便更好地了解人群情况，决定调查人群的界限。偏性的来源 职业暴露人群和一般居民在组成上的差别主要决定于选择新工人的 方法和工人轮换 的情况。 许多工业企业都要求对工人进行就业前的医学检查，这是产生偏性的主要原因，这种偏性的大小决定于招收新工人所要求的健康标准，它往往使工人的健康状况较一般人群为好。 年龄分布、种族、社会经济状况、文化教育程度、城市或农村等因素都将影响居民的健康水平，因此也影响普通人群和职业暴露人群的健康水平。偏性的来源 工人组成的突然改变，主要受大批量一次性招工、退休等因素的影响。有时刚刚确定的观测队列，在 1 2年内可能绝大部分离开了现场工作，而一次招工后的横断面调查可能绝大
7、部分都是 新进厂的工人 ，这些都会给研究结果带来偏性。健康工人效应健康工人效应是常发生的一种情况，如果这一工作对人体是有害的，那些受到影响的工人离开了岗位，而留在岗位的则是身体健康的，这样就可能得到相反的结果，即工作时间越长，由于职业暴露原因所引起的职业病的证据反而越少。这在横断面调查中是常碰到的事，也就是所谓健康工人效应(healthy worker effect)。例如职业性哮喘的研究，因为哮喘是一种过敏性疾患，一些人刚参加工作即因患哮喘而调离工作，而留下的人对这种暴露不产生过敏反应，所以调查时的患病率可能会明显低于真实的情况。工人流动 在工业企业内部，由于不同工种对就业健康检查的要求不同
8、以及工人流动情况的不同，可引起工人内部组成上的差别。工人在企业内部的相互调动，也不可避免地产生偏性。 许多工业企业都有规定，特别是有职业危害的作业常把一些 健康状况不好 的工人重新安排在危害较小或工作较轻的岗位上去，这也是偏性的来源之一。所有上述这些产生偏性的原因，在研究中必须考虑到，并应尽一切努力去避免它。对照人群 在职业流行病学研究中，也广泛地认为没有对照人群是无法进行危害性评价的。动物实验中几乎无例外的设立对照组更加强了这一观点。 根据定义，对照组和研究组除进行研究的 暴露因素不同外 ，在其他所有方面都应该是一致的。动物实验是容易做到的。但是这样精确的分组在对工人的观察研究中则是不可能的
9、。工人的组成和分布是预先决定的，不可能人为的改变。为对照的选择增加了难度。暴露等级对照 不适当的对照可能会使工作环境的影响被遮盖，也可能产生假性结果。因此，选择对照必须十分认真。 在职业流行病学调查中，不设对照也是常有的。可以根据暴露剂量的不同把工人分成若干组，来比较不同暴露组的结果 (暴露等级对照 )。 在分析资料时，对观察组和对照组之间的差别必须首先检验是否是 由于两组对象的人口组成不同所致，如经济状况、年龄及性别分布、吸烟等 ，而不应该轻易地将这种差别归因于工作环境。观察指标 观察研究应包括下列步骤：首先根据 研究目的提出问题，由问题提出假设，根据假设确定观察指标 。观察指标必须分类以便
10、最终能够对这些指标进行比较。 常用方法队列研究 (cohort study) 我们可以按照接触某一种生产性粉尘与否，将工人分组，观察呼吸道疾病的发生情况。 分组的根据仅仅是暴露和非暴露 ，具有某些特征和不具有某些特征。队列研究可有两种实施方法： 一是 前瞻性队列研究 ，另一种是 回顾性队列研究。 前瞻性队列研究是在确定调查人群时，只有暴露因素是已知的，而暴露所引起的结果则还没有发生，结果是在以后的随访观察中发生的。人群的选择 如建立队列的依据可以是劳动人事档案或工资表，或二者结合起来。例如，调查某棉纺织厂工人全死因死亡率，规定凡 1996年 12月在册的 35岁以上的在该厂工作一年以上者进入队
11、列，要满足这三方面的要求必须借助劳动人事档案及 1996年 12月该厂工资名册，才能比较齐全地收集每个应进入队列的个体。 根据研究疾病和暴露因素的不同，在确定队列成员时对 暴露时间 往往要作出一些规定，这是因为某些因素暴露时间过短则极少可能引起某一疾病，如队列中包括了较多的暴露时间过短的个体，则可能产生偏差。如研究电焊工和肺癌的关系，可以要求进入队列的工人至少要有 5年以上电焊工作业史，这是基于如果电焊工作业史不到 5年的工人患了肺癌，多认为与电焊工作业无关的假设。因此，在队列研究开始时必须首先明确队列的定义。 另外，队列研究中一个使人烦恼的问题是由于各种不同原因引起的观察对象的丢失，称之为减
12、员 (attrition)。如观察对象死于其他疾病，居住迁移，也有的不愿再合作参与这项工作等等，都可造成观察对象的失访。在职业流行病学进行的队列观察中，常遇到的问题则是工人调动工作岗位或脱离职业暴露工作。暴露时间的确定理论上讲，在给暴露下定义时必须考虑疾病的诱导期和潜伏期。慢性 职业病的发生都经过一定的暴露时间 ，所以队列观察必须到一定的时间，才可以发现病人。如尘肺从开始接触粉尘到发病，必须经过较长的一段时间，如观察期太短，则发病数就少。假如对 50名接触煤尘工人观察十年和对 100名接触矽尘工人观察五年，两组计算得的人年数是一样的，如两组中各观察到 5例尘肺病人，则用人年数算得的发病率均为
13、10，但这并不能说明两种粉尘引起尘肺的作用是一样的，因为如果对 100名接触矽尘工人再观察 5年其发病率可能就高于前者。因此，在队列研究中控制观察对象的丢失是非常重要的。非暴露人群 (对照人群 )：队列研究要求除研究的因素之外其他与疾病有关的因素，在对照组和暴露组之间应该尽可能相同。 正确地选择对照组是影响研究结果的重要因素，由于对照组选择不当而导致结果失真的例子是很多的。一般在队列研究中可有三种类型的对照组：内部对照 (internal comparison)：在职业流行病学研究中，同一工厂不同工种、不同生产车间的工人，其暴露水平也不同。但除暴露因素之外，由于同一工厂工人生活在一个大环境中，
14、其他因素则是相对一致的，研究者可以把同一工厂暴露人群和非暴露人群进行对照，内部内部 对照对照内部对照这样可以排除许多已知的或未知的混杂因素的影响。健康工人效应将不会影响研究结果的解释。同时内部对照有利于资料的收集。用内部对照进行的队列研究结果，在解释因果关系上是最有力的，因此是职业流行病学常用的方法。外部对照选择一个除暴露因素之外其他有关因素与暴露组相仿的外部队列作为对照，应能明确地划分暴露与非暴露的界限。假如调查的工厂全部工人都暴露在研究因素下，即全部工人都是队列成员，这时必须选择另一个工厂的非暴露的工人，即外部队列作为对照。外部对照不象内部对照理想，但比使用一般普通人群作参照要好，因为在建立外部对照时同样有一定的选择，可以避免工人健康效应的影响。 一般人群在许多流行病学研究中，常利用国家或某地区已有的卫生健康统计资料计算预期值，与已观察到的实际值比较计算 SMR。一般人群资料作为对照不如内部对照对于疾病有关因素控制严格，也不象外部对照那样较少产生健康工人效应。但一般人群对照也有一定的优点，首先一般人群资料是已有的资料，可以节约大量的人力、财力和时间。
