1、慢性病患者自我管理小组活动调查问卷1.您的性别？ 男 女2.您的年龄？岁3.您的婚姻状况？ 未婚 在婚/同居 离婚/丧偶4.您的职业？ 离退休人员 企事业单位职工 干部/领导 无业/家务人员 自由职业 其他5.您的文化程度？ 文盲 小学 初中 高中及以上6.您所患疾病类型？ 高血压 糖尿病 慢阻肺 脑卒中 高血脂 冠心病 其他 7.您知道成年人平均每天吃的食盐量不能超过多少克吗? 知道并答对 知道但答错了 不知道8.您知道成年人平均每天吃的食油量不能超过多少克吗? 知道并答对 知道但答错了 不知道9.您知道哪些因素影响患高血压吗？肥胖吃盐多精神紧张 吸烟 缺乏运动吃糖多 不知道10.您知道哪些
2、因素影响患糖尿病吗？肥胖吃盐多精神紧张 吸烟 缺乏运动吃糖多 不知道11.您知道哪些因素影响患脑卒中吗？高血压 糖尿病 高血脂 酗酒 不知道12.您知道确诊高血压/糖尿病后应怎样进行药物治疗? 终生坚持服药 血压/血糖高时服药 有症状时服药 不知道13.您知道糖尿病有哪些常见症状吗？ 吃得多 喝得多 尿得多 体重下降 吃甜食多14.您是否相信慢性病可以通过改变生活方式加以预防控制？ 否 是15.您是否准备结合慢病患者自我管理小组活动制定适合自身的自我管理计划？ 否 是16.您是否控制了饮食？ 否 是17.您是否坚持体育锻炼？ 否 是18.您是否坚持规律适量服药？ 否 是19.您是否会定期检查血压和血糖？ 否 是
