1、严重急性呼吸综合征（Severe Acute Respiratory Syndromes），又称传染性非典型肺炎，简称 SARS，是一种因感染 SARS 冠状病毒引起的新的呼吸系统传染性疾病。主要通过近距离空气飞沫传播，以发热，头痛，肌肉酸痛，乏力，干咳少痰等为主要临床表现，严重者可出现呼吸窘迫。本病具有较强的传染性，在家庭和医院有显著的聚集现象。首发病例，也是全球首例。于 2002 年 11 月出现在广东佛山，并迅速形成流行态势。2002 年 11 月2003 年 8 月 5 日，29 个国家报告临床诊断病例病例 8422 例，死亡 916 例。报告病例的平均死亡率为 9.3%。病原学200
2、3 年 4 月 16 日，WHO 宣布，一种新型冠状病毒是 SARS 的病原，并将其命名为SARS 冠状病毒。（SARS-coronary virus,SARS-CoV）。该病毒很可能来源于动物，由于外界环境的改变和病毒适应性的增加而跨越种系屏障传染给人类，并实现了人与人之间的传播。该冠状病毒为单股正链 RNA 病毒，基因组含 29736 个核苷酸，其中编码聚合酶蛋白 lalb、 棘蛋白(S)、小膜蛋白(E)、膜蛋白(M)、核壳蛋白(N)的基因已被证实。SARS病毒有包膜，表面有棘突，对热、乙醚、酸均敏感。该病毒的抵抗力和稳定性要优于其他人类冠状病毒。流行病学传染源目前已知患者是本病的主要传染
3、源。在潜伏期既有传染性，症状期传染性最强，极少数患者刚有症状时即有传染性，少数“超级传染者” 可感染数人至数十人。恢复期粪便中仍检出病毒，此时是否有传染性，仍待研究。共同暴露人群中，部分人不发病。传播途径密切接触是主要传播途径。以近距离飞沫传播和直接接触呼吸道分泌物、体液传播多见。气溶胶传播，即通过空气污染物气溶胶颗粒这一载体在空气中作中距离传播，是经空气传播的另一种方式，严重流行疫区的医院和个别社区爆发即通过该途径传播。易感人群人群普遍易感。SARS 具有显著的家庭和职业聚集特征 ,主要流行于人口密度集中的大城市。医务人员、患者家人、与病人有社会关系的人为高危人群。早期，医务人员的发病数多、
4、比例高，随着医院内感染控制措施的落实，医务人员发病明显减少SARS 的传播模式：（1）医护人员通过诊疗、护理病人被感染。特别是气管插管、口腔检查时容易感染。（2）家庭成员通过探视、护理病人或共同生活被感染。（3）因与病人住同一病房被传染。（4）个别也有未明确直接接触患者而发病。病理改变肺脏大体解剖主要为肺实变。从香港和加拿大的肺活检及尸检资料发现，不同部分的肺组织可见到早期及机化期弥漫性肺泡损伤(DAD)。早期改变为肺水肿及透明膜形成，符合早期急性呼吸窘迫综合征（ARDS）表现。之后出现肺泡腔内细胞性纤维黏液样机化渗出物，与极化性肺炎一致。肺间质可见单个核细胞浸润。部分患者肺泡内可见胞质内富含
5、空泡的多核肺细胞，电镜下未见病毒颗粒。其他表现还有局灶性肺泡出血、小气道内可见炎性坏死碎屑等。未见细胞核内或胞质内病毒包涵体。病理标本用多种免疫组化方法亦未发现病毒抗原成分，提示 SARS 的组织损伤不是病毒直接损伤，而是由于病毒诱发的细胞因子或其他因子造成的继发性损伤，为临床使用皮质激素治疗提供了依据。部分患者出现淋巴结肿大，脾脏肿大等改变，但相对缺乏特异性。临床表现潜伏期 210 天。临床分期1.早期：一般为病初的 17 天。起病急，以发热为首发症状，体温一般38 ，半数以上的患者伴头痛、关节肌肉酸痛、乏力等症状，部分患者可有干咳、胸痛、腹泻等症状；但少有上呼吸道卡他症状，肺部体征多不明显
6、，部分患者可闻及少许湿罗音。X 线胸片肺部阴影在发病第 2 天即可出现，平均在 4 天时出现，95%以上的患者在病程 7 天内出现阳性改变。2.进展期：多发生在病程的 814 天，个别患者可更长。在此期，发热及感染中毒症状持续存在，肺部病变进行性加重，表现为胸闷、气促、呼吸困难，尤其在活动后明显。X 线胸片检查肺部阴影发展迅速，且常为多叶病变。少数患者(10% 15%)出现 ARDS 而危及生命。3. 恢复期：进展期过后，体温逐渐下降，临床症状缓解，肺部病变开始吸收，多数患者经 2 周左右的恢复，可达到出院标准，肺部阴影的吸收则需要较长的时间。少数重症患者可能在相当长的时间内遗留限制性通气功能
7、障碍和肺弥散功能下降，但大多可在出院后23 个月内逐渐恢复。并发症休克、心率紊乱或心功能不全、肾功能损害、肝功能损害、DIC、败血症、消化道出血等。诊断鉴别医技检查1.1 实验室检查1.11 外周血白细胞计数一般不升高，或降低，常有淋巴细胞减少，可有血小板降低。 1.12 部分患者血清转氨酶、乳酸脱氢酶等升高。1.13 病原诊断 -早期可用鼻咽部冲洗/ 吸引物、血、尿、便等标本进行病毒分离和聚合酶链反应(PCR)。平行检测进展期和恢复期双份血清 SARS 病毒特异性 IgM、IgG 抗体，抗体阳转或出现 4 倍及 4 倍以上升高有助于诊断和鉴别诊断，常用免疫荧光抗体法(IFA)和酶联免疫吸附法
8、(ELISA) 检测。1.2 胸部 X 线检查早期可无异常，一般 l 周内逐渐出现肺纹理粗乱的间质性改变、斑片状或片状渗出影，典型的改变为磨玻璃影及肺实变影。可在 23 天内波及一侧肺野或两肺，约半数波及双肺。病灶多在中下叶并呈外周分布。少数出现气胸和纵隔气肿。1.3 CT 可见小叶内间隔和小叶间隔增厚( 碎石路样改变 )、细支气管扩张和少量胸腔积液。病变后期部分患者肺部有纤维化改变。诊断依据2.1 有与 SARS 患者密切接触或传染给他人的病史。2.2 起病急、高热、有呼吸道和全身症状。2.3 血白细胞正常或降低。2.4 有胸部影像学变化2.5 SARS 病原学检测阳性。2.6 排除其他表现
9、类似的疾病，可以做出 SARS 的诊断。2.7 诊断：结合上述流行病学史、临床症状和体征、一般实验室检查、胸部 X 线影像学变化，配合 SARS 病原学检测阳性，排除其他表现类似的疾病，可以作出 SARS 的诊断。鉴别诊断3.1 应注意与流感鉴别，根据当时、当地流感疫情及周围人群发病情况，无 SARS 流行病学依据，卡他症状较突出，外周血淋巴细胞常增加，发病早期投以奥司他韦有助于减轻发病和症状，必要时辅以流感和 SARS 的病原学检查，可以帮助做出鉴别。SARS 的临床诊断4.1 根据病例的流行病学资料、症状与体征、实验室检验、肺部影像学检查综合判断进行临床诊断，一旦病原确定，检测方法特异，即
10、建立确诊根据病例的流行病学资料、症状与体征、实验室检验、肺部影像学检查综合判断进行临床诊断，一旦病原确定，检测方法特异，即建立确诊例的定义。疑似病例：1.1+2+3 或 1.2+2+3+4临床诊断病例：1.1+2+3+4 或 1.2+2+3+4+5SARS 重症病例诊断标准5.1 SARS 病例符合下列标准的其中 1 条可诊断为 SARS 的重症病例：5.11 多叶病变或 X 线胸片 48 小时内病灶进展50%5.12 呼吸困难，呼吸频率30 次/分5.13 低氧血症，吸氧 3-5 升/分条件下，SaO230 次/分；吸氧5L/min 条件下，SpO293%，或压力支持通气 +呼气末正压（PS
11、V+PEEP），PEEP 水平一般为 4-10cmH2O,吸气压力水平一般为 10-20cmH2O.NPPV 应持续应用，暂停时间不宜应用 30 分钟，直到缓解为止。若病人不接受 NPPV 或氧饱和度改善不满意，应及时进行有创通气治疗。若病人出现休克或 MODS，给予相应支持治疗。在 MODS 中，肺，肾衰竭，消化道出血和 DIC 发生率较高。脏器损害愈多，病死率愈高，2 个或 2 个脏器以上衰竭的病死率约为 69%。早期防治中断恶性循环，是提高治愈率的重要环节。疾病预后大部分患者都可以经综合治疗后痊愈，少数患者可进展至 ARDS 甚至死亡。根据我国卫生部公布的资料，我国患者的病死率为 10.
12、7%，根据 WHO 公布的资料，全球平均病死率为 10.88%。重型患者，患有其他严重基础疾病的患者病死率明显升高。少数重症患者出院后随访发现肺部有不同程度纤维化。疾病预防一 控制传染源SARS 的传染源主要是患者，因此在疫情流行期间及早隔离患者是疫情控制的关键。要做到早期发现，早期隔离，早期治疗。二 切断传播途径SARS 的传播主要是通过人与人之间传播，因此切断这一途径是控制 SARS 的关键。应选择合格的专科医院作为定点收治医院。建立健全预防院内感染制度，避免医务人员的感染。合理使用防护用具。三 保护易感人群目前灭活疫苗正在研制中，已进入临床实验阶段。医护人员和其他人员进入病区时，应注意做
13、好防护工作。专家观点SARS 病毒不大可能在短期内被“消灭” 和自动消失，SARS 在人类再次出现的可能性很大。再次发生 SARS 疫情的时间， 主要与病毒侵袭人类的时间有关，不一定表现为冬春高发。动物携带病毒的季节性分布、人类接触感染动物的机会等都将影响再次发生疫情的时间。动物仍然是病毒的可能来源，人群对 SARS 病毒仍然普遍易感。SARS 对人类的威胁以及危害将是长期的，再次发生疫情，甚至较大规模流行的可能性依然存在，从某种程度上说，散发的、来自动物的病毒引起的病例是防不胜防的，但其蔓延传播情况与人口密度、人口流动以及采取的预防控制策略以及措施密切相关。从 20022003 年防治工作的经验、医院内感染控制工作已得到了加强、诊断试剂等已开始应用，有利于及时发现病人。所以，SARS 是可防可治的。
