1、 理赔基础培训 1 2 34实 现 保 障 创 立 企 业 品 牌规 范 经 营防 止 骗 赔和 错 赔 理 赔作 用理 赔 基 础 知 识理 赔 实 务 操 作 中 应 遵 循 的 基 本 法 律 原 则 一 、 最 大 诚 信 原 则保 险 合 同 双 方 当 事 人 在 签 订 和 履 行 保 险 合 同 过 程 中 必 须 最 大 程 度 地 互 相 诚 信 、互 不 欺 骗 ， 善 意 全 面 地 行 使 权 利 、 履 行 义 务 。二 、 保 险 利 益 原 则保 险 利 益 是 投 保 人 对 被 保 险 人 具 有 的 法 律 上 认 可 的 、 确 定 的 、 经 济 上
2、的 利 益 。确 定 保 险 利 益 是 为 防 范 道 德 风 险 ， 不 具 有 保 险 利 益 的 保 险 合 同 无 效 。三 、 有 利 于 被 保 险 人 的 合 同 解 释 原 则对 保 险 合 同 的 条 款 ， 保 险 人 与 投 保 人 、 被 保 险 人 或 者 受 益 人 有 争 议 时 ， 应 当按 照 通 常 理 解 予 以 解 释 ， 即 按 保 险 合 同 的 有 关 词 句 、 有 关 条 款 、 合 同 的 目 的 、 交易 习 惯 以 及 诚 实 信 用 原 则 ， 确 定 该 条 款 的 真 实 意 思 。 如 对 保 险 条 款 有 两 种 或 两 种
3、以 上 解 释 时 ， 应 当 做 出 有 利 于 投 保 人 、 被 保 险 人 或 受 益 人 的 解 释 。理 赔 流 程 营 销 员 应 告 知 客 户 的 内 容 详 细 解 释 条 款 内 容 ， 包 括 保 险 责 任 ， 责 任 免 除 ， 保 险 合 同失 效 、 复 效 ， 医 疗 机 构 的 要 求 ， 药 品 、 检 查 项 目 的 详 细 解 释 。 客 户 应 告 知 保 险 公 司 的 内 容 如 实 填 写 告 知 事 项 ， 包 括 职 业 、 财 务 状 况 、 投 保 史 、 理 赔史 、 家 庭 状 况 ， 尤 其 是 健 康 告 知 ， 一 定 要 如
4、 实 填 写 。 关 于 签 名 （ 包 括 各 类 投 保 资 料 和 问 题 件 ） 营 销 员 必 须 面 见 被 保 险 人 ， 应 该 当 面 见 到 被 保 险 人 或 其 监护 人 亲 笔 签 名 ， 任 何 人 不 得 代 签 。营 销 员 在 展 业 中 注 意 事 项 当 知 道 客 户 发 生 保 险 事 故 时 ， 首 先 了 解 保 险 事 故的 时 间 、 地 点 、 原 因 、 处 理 状 态 ， 提 醒 客 户 相 关注 意 事 项 ， 并 及 时 通 知 保 险 公 司 。 出 险 后 客 户 一 般 都 比 较 着 急 ， 营 销 员 首 先 要 安 慰客
5、户 ， 并 清 晰 、 准 确 的 提 醒 客 户 需 要 注 意 的 事 项 ，为 将 来 理 赔 和 后 期 服 务 打 好 基 础 。提 醒 客 户 出 险 及 时 通 知 保 险 公 司 投 保 人 、 被 保 险 人 或 受 益 人 在 知 道 或 应 当 知 道 保 险 事 故 发 生 之 日 起 10 天 内 通 知 公 司 。 否 则 ， 应 承 担 由 于 通 知 延 迟 致 使 我 们 增 加 的 勘 查 、 检 验等 项 费 用 （ 因 不 可 抗 力 原 因 导 致 的 通 知 延 迟 除 外 ） 。 理 赔 通 知 内 容 包 括 ： 保 险 合 同 号 ， 被 保
6、险 人 姓 名 ， 出 险 时 间 、 地 点 、 原因 、 结 果 ， 就 诊 医 院 ， 联 系 人 姓 名 及 电 话 等 。 重 大 伤 亡 案 件 一 定 要 立 即 通 知 保 险 公 司 。 死 亡 案 件 必 须 在 尸 体 火 化 前 通 知 保 险 公 司 。保 险 事 故 通 知 及 要 求 理 赔 通 知 电 话 ：4008895518及 时 理 赔 通知 的 必 要 性 便 于 指 导 客 户 收 集 理 赔材 料 和 及 时 提 出 理 赔 申请 便 于 公 司 及 时 慰 问 、探 视 客 户便 于 理 赔 件 的及 时 调 查 取 证便 于 指 导 客 户 就
7、诊 医院 的 选 择 、 药 品 检 查的 注 意 事 项 。 国 家 卫 生 部 医 院 等 级 分 类 中 的 二 级 或 二 级 以 上 的 医 院 。不 包 括 康 复 医 院 或 康 复 病 房 、 精 神 病 院 、 疗 养 院 、 护 理院 、 戒 酒 或 戒 毒 中 心 、 精 神 心 理 治 疗 中 心 、 无 相 应 医 护人 员 或 设 备 的 二 级 或 三 级 医 院 的 联 合 医 院 或 联 合 病 房 。 团 体 保 险 协 议 中 约 定 的 医 院 意 外 伤 害 需 急 诊 救 治 的 不 受 此 限 ， 但 经 急 救 病 情 稳 定 后 ， 需 转入
8、我 们 认 可 的 医 院 进 行 治 疗 。 公 司 认 可 的 医 院 中 华 人 民 共 和 国 保 险 法 第 二 十 六 条 规 定 ： 人 寿 保 险 的 被 保 险 人 或 受 益 人 对 保 险 人 请 求 给 付 保 险 金 的权 利 ， 自 其 知 道 保 险 事 故 发 生 之 日 起 五 年 不 行 使 而 消 灭 。 人 寿 保 险 以 外 的 其 他 保 险 的 被 保 险 人 或 受 益 人 ， 对 保 险 人请 求 赔 偿 或 者 给 付 保 险 金 的 权 利 ， 自 其 知 道 保 险 事 故 发 生之 日 起 二 年 不 行 使 而 消 灭 。理 赔 索
9、赔 时 效催 着 客 户 来 索 赔销 售 人 员 对 理 赔 工 作 要 认 识 到 位 ， 把 理 赔 作 为 增 加 客 户 粘 性 、 提 高 客户 满 意 度 、 二 次 开 发 的 契 机 。 索 赔 时 效 ： 客 户 出 险 时 间 至 客 户 拿 到 理 赔 金 的 时 间 ， 原 则 上 不 能 超过 80天u 催 着 客 户 来 索 赔u 团 险 维 护 人 员 的 腿 要 勤u 理 赔 人 员 再 提 速u 业 务 员 要 积 极 配 合 客 户 出 险 时 效 纳 入 业 务 人 员 品 质 管 理 的 考 核 ， 对 理 赔 出 险 支 付 时效 大 于 80天 的
10、 ， 要 对 销 售 人 员 进 行 相 应 考 核不同险种理赔所需单证申请项目应 备 资 料 编 号 资 料 内 容意外医疗门诊1、 2、 3、 4、 5、 6、 9、 10、 17、 20、 21 1、 保 险 合 同 与 最 后 一 期 保 费 的 缴 费凭 证 （ 保 费 收 据 或 发 票 ）2、 理 赔 申 请 书3、 被 保 险 人 身 份 证 明4、 诊 断 证 明 书 （ 医 疗 机 构 出 具 ， 加盖 印 章 ）5、 门 （ 急 ） 诊 病 历6、 门 （ 急 ） 诊 医 疗 费 用 原 始 收 据 及其 药 品 清 单 或 处 方 注 7、 住 院 医 疗 费 用 原
11、始 收 据 、 费 用 结算 清 单 及 用 药 明 细 清 单 注 8、 出 院 小 结9 病 理 、 X线 、 CT、 B超 等 血 液 、 影 像或 其 他 方 式 的 检 查 报 告10、 意 外 事 故 证 明11、 死 亡 证 明12、 户 口 注 销 证 明13、 丧 葬 证 明14、 受 益 人 或 继 承 人 身 份 证 明15、 受 益 人 或 继 承 人 与 被 保 险 人 的 关系 证 明16、 身 体 伤 残 鉴 定 书17、 被 保 险 人 或 受 益 人 的 存 折 （ 卡 ）复 印 件 （ 如 选 择 银 行 转 账 ）18、 遗 产 继 承 公 证 书 等 法
12、 律 文 件 （ 未指 定 受 益 人 ， 继 承 适 用 ）19、 保 险 金 继 承 协 议 书 （ 未 指 定 受 益人 ， 继 承 适 用 ）20、 授 权 委 托 书 （ 委 托 适 用 ）21、 受 托 人 身 份 证 明 （ 委 托 适 用 ）疾病住院医疗1、 2、 3、 4、 5、 7、 8、 9、 17、 20、 21意外住院医疗1、 2、 3、 4、 5、 7、 8、 9、 10、 17、 20、 21意外收入保障1、 2、 3、 4、 5、 7、 8、 10、 17、 20、 21疾病收入保障1、 2、 3、 4、 5、 7、 8、 17、 20、 21重大疾病（意外）1
13、、 2、 3、 4、 5、 8、 9、 10、 17、 20、 21重大疾病（疾病）1、 2、 3、 4、 5、 8、 9、 17、 20、 21意外高残/残疾1、 2、 3、 4、 5、 8、 9、 10、 16、 17、 20、 21疾病高残1、 2、 3、 4、 5、 8、 9、 16、 17、 20、 21意外身故1、 2、 3、 5、 8、 10、 11、 12、 13、 14、 15、 17、 18、 19、 20、 21疾病身故1、 2、 3、 5、 8、 11、 12、 13、 14、 15、 17、 18、 19、 20、 21 理 赔 申 请 书 、 保 险 事 宜 代 办
14、 委 托 书 公 司 客 服 部 门 领 取 门 、 急 诊 病 历 、 处 方 和 门 诊 医 疗 费 用 收 据 医 生 、 门 诊 收 费 处 住 院 费 用 收 据 、 住 院 费 用 结 算 清 单 及 用 药 明 细 住 院 处 诊 断 证 明 主 治 医 生 ， 需 单 独 出 具 病 理 等 检 查 报 告 门 诊 治 疗 在 检 验 科 ， 住 院 治 疗 在 病 历 中 意 外 事 故 证 明 意 外 事 故 处 理 机 构 出 具 ， 如 交 警 部 门 、 公 安 部 门 死 亡 证 明 由 公 安 部 门 或 二 级 以 上 医 院 出 具 户 口 注 销 证 明 公
15、 安 机 关 户 籍 管 理 部 门 丧 葬 证 明 承 办 丧 葬 事 宜 的 殡 葬 机 构 被 保 险 人 与 受 益 人 或 继 承 人 关 系 证 明 公 安 机 关 、 公 证 机 关 残 疾 诊 断 证 明 或 鉴 定 书 法 医 鉴 定 中 心 或 公 司 指 定 的 医 院 保 险 继 承 协 议 书 公 司 客 服 部 领 取 （ 不 得 取 消 未 成 年 人 受 益 比 例 ）索 赔 资 料 的 获 取理 赔 时 效 业 务 人 员 应 认 真 了 解 理 赔 的 结 论 、 理 算 过 程 、 理 赔 时 效 等 信 息 ， 做 好 面 见 客户 的 准 备 。 至
16、公 司 收 到 齐 全 的 理 赔 资 料 ， 对 于 事 实 清 楚 金 额 1000元 以 下 的 当 天 做 出 理 赔决 定n 常 规 案 件 不 需 要 调 查 的 1-3个 工 作 日 做 出 理 赔 决 定n 常 规 案 件 需 要 调 查 的 15个 工 作 日 做 出 理 赔 决 定n 重 大 疑 难 案 件 30个 工 作 日 内 做 出 理 赔 决 定 客 户 提 出 理 赔 异 议 后 ， 应 积 极 主 动 联 系 客 服 部 解 决 好 客 户 提 出 的 异 议n 理 赔 申 请 书 主 申 请 人 和 其 他 申 请 人 均 需 填 写 ， 相 关 单 证 亲
17、笔 签 名包 括 被 保 险 人 、 受 益 人 、 继 承 人 、 监 护 人 、 投 保 人 。 被 保 险 人 生 存 ， 权 利 人 为 其 本 人 。 被 保 险 人 身 故 ， 指 定 受 益 人 的 ， 权 利 人 为 受 益 人 ； 未 指定 受 益 人 的 ， 按 照 遗 嘱 分 配 保 险 金 ， 没 有 遗 嘱 的 ， 权 利人 为 其 法 定 继 承 人 。 权 利 人 为 未 成 年 人 时 ， 由 其 监 护 人 代 理 行 使 。 申 请 豁 免 保 险 费 的 权 利 人 为 投 保 人 。申 请 保 险 金 的 权 利 人 面 对 理 赔 ， 客 户 往 往
18、会 不 知 所 措 ， 营 销 员 要 帮 助 客 户 搜集 材 料 、 确 定 权 利 人 、 指 导 其 填 写 理 赔 申 请 书 、 授 权 委托 书 ， 并 及 时 将 理 赔 材 料 送 交 公 司 （ 交 接 凭 证 理 赔 资料 提 交 确 认 书 ） 。 营 销 员 既 是 客 户 利 益 的 维 护 者 ， 也 是 保 险 公 司 的 第 一 核赔 人 ， 是 保 险 公 司 与 客 户 之 间 沟 通 交 流 和 材 料 传 递 的 桥梁 。帮 助 客 户 办 理 理 赔 客 户 在 多 家 单 位 可 以 报 销 时 ， 其 有 权 利 首 先 到 任 何 一 家单 位
19、 进 行 赔 偿 。 在 保 证 客 户 利 益 的 前 提 下 ， 营 销 员 应 建议 客 户 首 先 到 医 保 、 工 作 单 位 或 其 他 保 险 公 司 理 赔 。 客 户 在 上 一 个 单 位 报 销 后 ， 由 其 出 具 费 用 分 割 单 ， 注 明原 始 金 额 和 本 次 报 销 金 额 。 留 存 原 始 票 据 的 单 位 在 复 印件 上 加 盖 公 章 后 与 分 割 单 一 同 交 给 客 户 ， 以 便 于 客 户 到下 一 个 单 位 进 行 理 赔 。医 疗 费 用 分 割理 赔 是 一 个 专 业 性 很 强 ， 责 任 重 大的 工 作 。 客
20、户 理 赔 通 知 时 ， 营 销 员 要 热情 为 客 户 服 务 ， 但 在 公 司 对 赔 案 未 作 出理 赔 决 定 之 前 ， 不 能 代 表 公 司 向 客 户 做任 何 承 诺 。 属 于 保 险 责 任 的 一 定 能 够 得到 赔 付 。不 轻 易 向 客 户 承 诺 理 赔 结 论 为 拒 付 公 司 没 有 充 分 的 证 据 ， 是 不 会 作 出 拒 付 结 论 的 ，所 以 拒 付 案 件 客 户 肯 定 存 在 严 重 的 违 反 相 关 法 律 法 规或 保 险 合 同 的 行 为 ， 营 销 员 应 向 客 户 解 释 清 楚 拒 付 原因 及 拒 付 依
21、据 ， 维 护 公 司 利 益 。 拒 绝 承 保 续 期 的 短 期 险 短 期 险 的 保 险 期 间 一 般 为 1年 ， 合 同 到 期 后 只 有保 险 人 和 被 保 险 人 双 方 都 同 意 的 情 况 下 ， 才 能 继 续 订立 保 险 合 同 。 客 户 目 前 的 情 况 已 经 不 符 合 我 公 司 的 承保 条 件 ， 所 以 拒 绝 承 保 续 期 的 短 期 险 。做 好 解 释 工 作附 加 住 院 A款社 保 已 报 销 ： 赔 付 金 额 =总 费 用 - 社 保 已 报 销 费 用 - 核 定 自 费 金 额社 保 未 报 销 ： 赔 付 金 额 =（
22、 总 费 用 - 核 定 自 费 金 额 ） *35%附 加 住 院 B款 ：社 保 未 报 销 ： 赔 付 金 额 =总 费 用 -核 定 自 费 金 额 （ 自 费 药 品 、 材 料 费 ）社 保 已 报 销 ： 理 算 金 额 分 割 单 剩 余 金 额 ， 赔 付 分 割 单 剩 余 金 额理 算 金 额 分 割 单 剩 余 金 额 ， 赔 付 理 算 金 额常 用 医 疗 险 理 算 原 则意 外 险 卡 单 ： 赔 付 金 额 =（ 总 费 用 -其 他 途 径 报 销 费 用 - 核 定 自 费 费 用 -100）*80% 医 疗 费 、 残 疾 保 险 金 、 身 故 保 险
23、 金 均 按 出 险 时 职 业 类 别 进 行保 额 打 折 赔 付团 体 意 外 险 ： 赔 付 金 额 =（ 总 费 用 -其 他 途 径 报 销 费 用 - 核 定 自 费 费 用 -约 定免 赔 额 ） *约 定 赔 付 比 例 按 出 险 时 职 业 类 别 以 实 缴 保 费 /应 缴 保 费 的 比 例 赔 付常 用 医 疗 险 理 算 原 则学 平 险 ： 赔 付 金 额 =（ 总 费 用 -其 他 途 径 报 销 -核 定 自 费 金 额 ） 后 ， 按投 保 单 约 定 比 例 分 段 赔 付 。 学 平 险 因 有 多 类 险 种 条 款 ， 故 需 打 印 电 子 投
24、 保 单 ， 以 确 定赔 付 比 例 。 （ 一 般 情 况 疾 病 住 院 医 疗 分 段 比 例 为 ： 100免 赔 ，100-1000赔 付 50%， 1000-5000赔 付 60%， 5000-1万 赔 付 70%，1万 -3万 赔 付 80%， 3万 元 以 上 90%。 ） 常 用 医 疗 险 理 算 原 则关 爱 康 健 医 疗 ： 医 疗 保 险 金 =（ 保 险 期 间 内 被 保 险 人 住 院 或 特 殊 门 诊 发 生 的 属于 本 合 同 保 险 责 任 范 围 内 的 累 计 医 疗 费 用 被 保 险 人 从 公 费 医 疗或 社 会 医 疗 保 险 获 得
25、 的 累 计 费 用 补 偿 ） 给 付 比 例 年 免 赔 额 保 险 期 间 内 累 计 我 们 已 给 付 的 医 疗 保 险 金关 爱 百 万 医 疗 ： 一 次 就 诊 应 当 给 付 的 医 疗 保 险 金 =（ 被 保 险 人 每 次 就 诊 发 生 的属 于 本 合 同 保 险 责 任 范 围 内 的 医 疗 费 用 -被 保 险 人 从 公 费 医 疗 、 社会 医 疗 保 险 取 得 的 费 用 补 偿 -年 免 赔 额 余 额 ） *给 付 比 例 注 ： 承 担 合 理 且 必 要 的 费 用常 用 医 疗 险 理 算 原 则n 保 险 法 第 十 六 条 规 定 ：n
26、 订 立 保 险 合 同 ， 保 险 人 就 保 险 标 的 或 者 被 保 险 人 的 有 关情 况 提 出 询 问 的 ， 投 保 人 应 当 如 实 告 知 。 n 投 保 人 故 意 或 者 因 重 大 过 失 未 履 行 前 款 规 定 的 如 实 告 知义 务 ， 足 以 影 响 保 险 人 决 定 是 否 同 意 承 保 或 者 提 高 保 险 费 率的 ， 保 险 人 有 权 解 除 合 同 。 n 投 保 人 故 意 不 履 行 如 实 告 知 义 务 的 ， 保 险 人 对 于 合 同 解除 前 发 生 的 保 险 事 故 ， 不 承 担 赔 偿 或 者 给 付 保 险 金
27、 的 责 任 ，并 不 退 还 保 险 费 。 n 投 保 人 因 重 大 过 失 未 履 行 如 实 告 知 义 务 ， 对 保 险 事 故 的发 生 有 严 重 影 响 的 ， 保 险 人 对 于 合 同 解 除 前 发 生 的 保 险 事 故， 不 承 担 赔 偿 或 者 给 付 保 险 金 的 责 任 ， 但 应 当 退 还 保 险 费 。 不 实 告 知 规 定n 投 保 人 故 意 或 者 因 重 大 过 失 未 履 行 前 款 规定 的 如 实 告 知 义 务 ， 足 以 影 响 保 险 人 决 定 是否 同 意 承 保 或 者 提 高 保 险 费 率 的 ， 保 险 人 有权 解 除 合 同 。 n 前 款 规 定 的 合 同 解 除 权 ， 自 保 险 人 知 道有 解 除 事 由 之 日 起 ， 超 过 30日 不 行 使 而 消 灭。 自 合 同 成 立 之 日 起 超 过 2年 的 ， 保 险 人 不 得解 除 合 同 ； 发 生 保 险 事 故 的 ， 保 险 人 应 当 承担 赔 偿 或 者 给 付 保 险 金 的 责 任 。 不 可 抗 辩 案 例
