1、工程建设项目招标代理机构资格申请表（示范文本）申 报 企 业：广西 xx造价咨询有限公司（公章）填 报 日 期：2017 年 4月 13日16填 表 须 知 一、本表一律用计算机打印，不得涂改。二、本表用于工程招标代理机构资格申请。三、申请人要如实逐项填报有关情况，如有弄虚作假者按有关规定予以处罚。四、本表填列数据均用阿拉伯数字，除万元、% 保留一位小数外，其余均为整数。五、工程招标代理机构在表二填写近三年承担过的主要工程招标代理项目。六、表六和表七中的技术经济人员名单，按工程、经济系列依序填写，同系列人员按高、中级顺序填写。七、表五、表六、表七、表八、表九及表十栏目不足者可另附页。八、兼营工
2、程招标代理业务的单位，在表中只填写从事工程招标代理工作的人员及机构的基本情况。九、乙级、暂定级申请表填写要求，由省、自治区、直辖市人民政府建设主管部门依法制定。17初审部门审查意见表企业名称 广西 xx造价咨询有限公司现资质等 级 乙级暂定级 批准时间 2016年 1月 13日申请 工程招标代理乙级 类型 新 申 请 升 级延续核定 重新核定指标类别 考核指标 审查标准 审查认定值 达标情况1、注册资本 100万元 500万元 达标2、机构章程 有 有 达标3、财务报表、验资报告 有 有 达标4、机构管理规章制度 有 有 达标5、办公场所或房屋租赁合同 有 有 达标6、技术、经济专家库 有 有
3、 达标综合指标7、升级年限 1年 1年 达标1、技术经济负责人 8年以上工程管理经验 10年 达标2、中级及以上职称的专职人员 12人 15人 达标3、标准要求的注册人数 6 8 达标人员指标4、注册造价工程师人数 3 3 达标业绩指标 代表工程业绩（亿元） 8 9 达标1、与行政机关和其他国家机关没有行政隶属关系或其他利益关系2、从事同一工程的招标代理和投标咨询活动诚信记录3、存在串通招投标等违反法律、法规行为无核验原件与复印件是否一致：是 否 核验人签字： （此栏内应填写明确意见）负 责 人（签字）： 初审部门（盖章）： 2017年 4月 13日注：1、初审部门的印章应为本部门公章或行政许
4、可专用章，部门内设机构印章无效；2、对于甲级招标代理机构，本表综合指标和诚信记录涉及的纸质申报材料，经初审部门审查后，不再报建设部，由初审部门在有效期内保管；人员和业绩指标涉及的纸质申18报材料初审后上报建设部审查。机构法定代表人声明本人郑重声明：本机构此次填报的工程招标代理机构资格申请表及附件材料的全部数据、内容是真实的，同时企业也不存在工程建设项目招标代理机构资格认定办法中第二十五条规定的行为，我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与材料是严重的违法行为，此次申请提供的材料如有虚假，本机构愿接受建设主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。机构法定代表人（签名）： （公章）2017年
5、 4月 13日19一、工程招标代理机构基本情况机构名称 广西 xx造价咨询有限公司 联系电话 2366111经济性质 有限责任公司 成立时间 2014年 11月 17日营业执照注册号 914507003111111111 现等级及取得时间开户银行及账号 银行支行 工程招标乙级暂定级 等级 2015年 9月注册资金 500万元广西贺州市 XXXX详细地址 街（路、道、巷、乡、镇）号（村） 邮编 530022法定代表人 张三 是否本单位 专职人员 是 学历 本科 电话 2361111技术经济负 责 人 李四是否本单位专职人员 是职称和执业注册资格高级工程师/造价师从事工程管理年 限10年具有中级以
6、上职称专职人员 11人，其中具有 3年代理资格以上的人数 12人工程建设类执业注册资格人员 10人，其中具有注册造价工程师执业资格人员 7人主营：政府采购代理、工程招标代理（以营业执照为准）营业范围 兼营： （以营业执照为准）资产总额：803.3 万元 资本金：500 万元 流动资金：720.9 万元所有者权益：573 万元 法人资本金：0 万元 所得税：8.1 万元负债总额：230.3 万元 个人资本金：500 万元 净利润：87.6 万元 资金及经营 情 况资产负债率：28.7 营业盈余： 万元 资本收益率： 现资质等 级 暂定级证书编号 F245011111此次申请级别 乙级新 申 请
7、升 级延续核定 重组核定近三年内代理经营情 况近三年内代理招标的工程累 83124 万元计中标金额： 20二、近三年内承担过的主要代理项目序号工 程名 称 委托单位招标代理内容及代理起始日期招标代理工程中标金额（万元）中标通知书编号及发出时 间委托单位联系人和电话评价意见1广西 XX县 XX水库工程XX县水利局2015年 11月 2日-2016年 4月 13日 5489.62016年 4月13日石颖2366111 满意2广西 XX县XX（水泥）路建设工程XX县交通运输局2015年 12月 2日-2016年 1月 13日 3000.32016年 1月22日徐帅2311111 满意3XX县中和乡十
8、三陵至石狮岭公路工程项目满意 2015年 12月 2日-2015年 12月 16日 925.6 2015年 12月 14日 杨颖2344444 满意4 5 6 7 8 9 10 11 12 填表说明：1、 “工程名称”一栏与中标通知书中工程名称一致；2、 “委托单位”一栏与委托合同中委托单位的公章一致；3、 “招标代理内容及代理起始日期”一栏与委托合同中载明的内容一致，起始日期指代理委托合同签订时间；4、 “招标代理中标金额”和“中标通知书编号”与中标通知书中载明的内容一致；5、 “委托单位联系人和电话”和“评价意见”一栏与业主评价意见中载明的内容一致；6、附件材料中每项业绩的证明材料排放顺序
9、同本表。21三、招标代理机构法定代表人简况姓名 张三 性别 男 出生年月 1976.2职务 企业法人 兼经理 职称 中级工 程师 文化程度 本科何时何校何专业毕业 1998年 9月毕业于学校土木专业照片工程管理资历 11年 传真 0771-2366111区号及电话 0771-2366111 手机 13666664444何年何月至何年何月 在何单位从事何工作及任何职务2004年 3月至 2010年 3月 贺州市 XX安防工程有限公司工作任经理助理2011年 3月至 2013年 3月 南宁 XX智能系统有限责任公司工作任部门经理2014年 3月至今 广西 xx造价咨询有限公司任总经理工作简历身份证
10、复印件本人签字： 2017 年 4月 13日22四、招标代理机构技术经济负责人简况姓名 李四 性别 男 出生年月 1975年 7月职务 技术负责 人 职称及注册资格高级工程师/造价师文化程度 本科何时何校何专业毕业 1998年 7月毕业于学校化工专业照片工程管理资历 10年 传真 0771-2366111区号及电话 0771-2366111 手机 13666664444何年何月至何年何月 在何单位从事何工作及任何职务2006年 3月至 2010年 3月 贺州市 XX造价咨询有限公司从事预算、审核工作2011年 3月至 2013年 3月 广西 XX造价咨询有限公司从事审核工作2014年 3月至今
11、 广西 xx造价咨询有限公司任技术负责人工作简历身份证复印件本人签字： 2017 年 4月 13日23五、工程招标代理机构工程建设类执业注册资格人员名单序号 姓名 学历 职称及专业是否离退休身份证号 码执业注册证书类别及等级执业注册证书号（执业印章号）从事招标代理业务年限1 李四 本科 高级工程师 土木工程 否 450111111111111112 注册造价师 建造11111111111 82 李冰 本科 高级工程师 土木工程 否 450111111111111131 注册造价师 建造11111111112 103 王军 本科 中级公路 否 450111111114111111 注册造价师 建
12、造11111111113 5456789101112131415 填表说明：1、按技术经济负责人、注册造价工程师工程、其他工程建设类注册人员的顺序依次填写；2、附件资料中注册专职人员的证明材料的排放顺序同本表。24六、工程招标代理机构中级以上专业技术职称专职人员名单序号 姓名 学历是否离退休 身份证号码 职称 职称专业从事招标代理业务年限1 张三 本科 否 450111111111111112 中级工程师 水利水电 工程 102 李柳 本科 否 450111111111111131 中级工程师 建筑工程 63 陈丽 本科 否 450111111114111111 中级工程师 建筑工程 64 5678910111213141516 填表说明：1、已在表五填写过的专职人员不用填此表；2、附件资料中专职人员的证明材料的排放顺序同本表。
