1、放射诊疗建设项目职业病防护设施竣工验收申请书项目名称 XX 市* 医院医用 X 射线工作用房建设项目建设单位（公章） XX 市*医院 申请日期 201*年*月*日 项目名称 XX 市*医院医用 X 射线工作用房建设项目工程地址 XX 市*路*号项目性质 新建 改建 扩建 法定代表人 张* 项目负责人 王*联 系 人 李* 联系电话 158*总投资概算（万元） 500 其中：放射卫生投资 200 万元实际总投资（万元） 其中：放射卫生实际投资 200 万元建设单位地址 XX 市*路*号 邮政编码 31XXXX报告编制单位 *检测技术有限公司 审核机关 XX 市卫生计生 局职业病危害预评价报告审核
2、或备案 审核时间 201*年*月*日 审核批准文号 X 卫 201*号职业病危害类别 一般 严重职业病危害控制效果评价单位 *检测技术有限公司职工总人数 男 女职业病危害接触人数 12 7 5上岗前体检人数 0 0 0体检合格人数 12 培训单位 XX 市卫生局职业健康检查职业禁忌证人数 0 实际培训人数 12放射卫生管理制度和操作规程 有 无放射卫生档案和健康监护档案 有 无放射卫生管理措施放射应急救援预案 有 无申报材料： 1、放射诊疗建设项目职业病危害控制效果放射防护评价报告 （1 份） 2、放射诊疗建设项目职业病危害预评价审核同意证明材料（复印件） （1 份） 3、委托申报的，应提供委托申报证明 （1 份）申请单位法定代表人： （签字）年 月 日申请单位： （公章）年 月 日
