放射诊疗建设项目职业病放射防护设施竣工验收申请书项目名称 建设单位（公章） 申请日期 项目名称工程地址项目性质 新建 改建 扩建 法定代表人 项目负责人联 系 人 联系电话总投资概算（万元） 其中：放射卫生投资 万元实际总投资（万元） 其中：放射卫生实际投资 万元建设单位地址 邮政编码报告编制单位 审核机关职业病危害预评价报告审核或备案 审核时间 审核批准文号职业病危害类别 一般 严重职业病危害控制效果评价单位职工总人数 男 女职业病危害接触人数上岗前体检人数体检合格人数 培训单位职业健康检查职业禁忌证人数 实际培训人数放射卫生管理制度和操作规程 有 无放射卫生档案和健康监护档案 有 无放射卫生管理措施放射应急救援预案 有 无申报材料： 1、放射诊疗建设项目职业病危害控制效果放射防护评价报告 （1 份） 2、放射诊疗建设项目职业病危害预评价审核同意证明材料（复印件） （1 份） 3、委托申报的，应提供委托申报证明 （1 份）申请单位法定代表人： （签字）年 月 日申请单位： （公章）年 月 日
