1、临床危重病人营养支持,河南省人民医院 郭志松,临床营养学介于临床医学,基础医学,预防医学之间,是医学和生命科学的一个分支。对住病人合理及时的营养治疗 ,也是临床综合治疗中的一个重要组成部分。危重病人因疾病、创伤、手术、感染、炎症、器官移植等因素,常合并严重营养不良、免疫功能低下、创伤愈合减慢、住院时间延长、预后差、 死亡率高。有效的营养支持十分重要。可提高临床医护救治水平,使病人早日康复,住院病人营养状况七十年代,美国对一些大医院进行了调查。在 内、外科及肿瘤病人中,发现45%有营养不良存在。最常见的是蛋白-热能营养不良(prot ein caloric malnutrition.PCM) 。
2、这一结果震惊了美国卫生部。由此绝大多数医院建立了 以医师、营养师、药剂师、护士组成的营养 支持小组(Nutrition Support Team:NST),住院病人营养不良原因(美国学者归纳出11条错误的医疗处理)1.不恰当的长期使用于5%葡萄糖和生理盐水。2.没有常规记录病人的身高,体重。没有记录病人饮食(水)进入量和粪便排出量。,3.为了诊断的需要,禁食次数太多。4.病人不进饮食时间太长,没设法解决。5.没有认识到由于创伤、感染或发热会引起代谢亢进及分解亢进。,6.手术前没有评价病人营养情况。7.手术后没有及时补充营养。8.延误了营养补充,以致病人达到了营养缺乏晚期。9.不了解临床病人的营
3、养评价法。10.对维生素和其它营养素的性能，使用方法不了解。11.过份依赖抗生素，对营养与免疫功能的主要性认识不足。,病人营养不良发生因素1.营养摄入不足(禁食、进食少、食欲)2.营养吸收障碍 (残胃综合症、短肠综合症)3.营养素丢失增加(引流、发热、失血、渗出)4.营养素需要量增加(应激期消耗),需要营养支持的疾病(举例)1.临床各科危重病人:多脏器功能衰竭、昏迷、创伤、烧伤、大手术前、后。2.器管移植病人。3.肿瘤放、化疗病人。4.胰腺炎、短肠综合症、严重厌食症、早产儿。,营养支持主要途径及方法(一)口服摄入营养。(二)管饲喂养营养(鼻胃管/鼻肠管/胃造瘘置管/肠造瘘置管) 。(三)肠外营
4、养(静脉营养:TPN/PPN)(四)部分经肠和部分经静脉联合营养支持。,人体所需营养素1.碳水化物(含D.F)2.蛋白质(优质及非优质)3.脂肪。 4.维生素(水溶性及脂溶性) (CHT 、 pr 、 fat为产热营养素) 5.无机盐(矿物质)常量元素、微量元素6.水。,什么是膳食纤维(D.F) 食物中的碳水化物,包括许多糖类,有单糖,双糖,多糖等等。可被人体消化利用的多糖主要是指淀粉,糊精。不能被人体消化的多糖一般指膳食纤维。但D.F有其独特的价值,如防止便秘,降低胆固醇,延缓血糖 升高,等。,什么是优质蛋白 蛋白质含必需氨基酸种类及数量齐全,其氨 基酸模式接近人体需要的模式即属于优质蛋白。
5、一般动物性蛋白质属于优质蛋白质。大豆蛋白补充蛋氨酸后也属于优质 蛋白质。,什么 是必需氨基酸 人体需要20多种AA,其中8种(婴儿9种)体内不能合成,必需由食物提供,称必需AA 。它们是: 缬AA、异亮AA 、亮AA 、苏AA 、蛋AA 、 赖AA 、苯丙AA 、色AA 、(婴儿:组AA) 。,人体对必需AA的需要量(必需AA占氨基酸总量的%)1.婴儿4050%2.儿童36%3.成年人1920%4.病人40% (因此婴幼儿、病人的蛋白质供给,强调优质pr要占pr总量50%以上),条件必需氨基酸(疾病时需要量增加)1.牛磺酸2.精氨酸3.谷氨酰胺(Galutamine.Gln),牛磺酸:含硫的A
6、A。缺乏时婴幼儿视网膜功能紊乱。生长、智力发育迟缓。海产品如牡蛎、淡菜、扇贝中含量多。 精氨酸:一种双基AA 。肿瘤及严重应激、发育不良者易缺乏。可致负氨平衡。此种AA能防止胸腺退化、可调节免疫功能。肉类、豆制品、干贝、鱼、虾、鸡蛋、花生、核桃中含量多。,谷氨酰胺(Gln)一种中性含酰氨基的AA 。 体内肌肉中游离Gln 占总AA库的61% 。疾病时消耗增多、体内储留下降,需要量增大是小肠粘膜依赖性能源营养物质,在胃肠粘膜上皮细胞吸收,对肠道有特殊营养作用。 缺乏时小肠粘膜萎缩,肠道免疫功能低下。 肠粘膜屏障受损,易导致细菌易位。 静脉营养液中加入Gln,可见小肠粘膜增厚。(Gln使用量0.2
7、8g/kg0.57g/kg加入TPN液中),肠衰竭: 多器官衰竭(MOF)是指在严重疾病时,出现2个以上器官功能的衰竭。MOF死亡率达32%94%MOF时,生理生化变化中观察到可使肌肉中蛋白质分解失控(),而选成“自我食人肉现象”(autocannibalism) 。营养支持对MOF是有效手段之一。MOF往往会出现肠衰竭。,肠衰竭出现:1.胃肠粘膜溃疡出血2.肠道免疫功能受损(小肠是人体最大免疫器官)。3.肠粘膜受损、萎缩,消化功能绒毛刷缘酶胰、胆分泌肠蠕动肠道屏障受损。4.细菌易位。,肠道免疫系统中有:巨噬C(细胞)天然杀伤C肥大C表皮内淋巴C 免疫球蛋白可分泌免疫球蛋白A=SIGA SIG
8、A,人体所需的矿物质常量元素：每人每日需要量在100mg以上者。有钙、磷、钾、钠、氯、镁、硫等。2.微量元素：每人每日需要量在微克100毫克以下者。有：铁、碘、铜、锌、锰、钴、钼、硒、铬、镍、锡、硅、氟、钒等。,临床营养治疗中应注意的问题1.关心并了解病人是否存在营养不良。2 .进行个体化营养治疗，设计营养支持方案。3 .了解或计算病人所需营养素的量（能量、蛋白质、氮热比等等） 。4 .选择合理的营养支持途径。5 .观察营养治疗效果及进行营养状态评估及监测。6 .临床医师与营养医师保持密切联系。,人体能量需要一.首先了解正常 人RDA标准：联合国粮农组织（FAO）和WHO建立不久，成立了联合专
9、家组。专门研究人类的营养素需要量与推荐的每日膳食允许量。,2 .美国1943年出版了推荐的 每人每日膳食允许量（Recomanded Dietary Allowance,RDA)。此书建 议了男女各年龄段，不同劳动强度， 各种营养素的供给量标准。自今已 修订了第10版，在许多国家使用。,3 .中国的RDA最早于1938年公布，称为“中国民众最低限度之营养需要”。至1988年修改过6次。后2次由中国营养学会修订。称推荐的每人每日膳食中营养素供给量。即中国的RDA。2000年10月又修订为“DRIS”全球称为中国居民膳食营养素参考摄入量（Chinese DRIS),4 .一个国家对人民大众正常营养
10、的推荐标准有两种形式。即DRIS标准及膳食指南（饮食指导方针）。,成人能量需要(简介)18岁 男(千卡) 女(千卡)极轻劳动 2400 2100轻劳动 2600 2300中劳动 3000 2700重劳动 3400 3000极重劳动 4000 _,蛋白质及脂肪供给量标准(成人)1.蛋白质一般占总热量1215%2.脂肪一般占总热量的2025%3.计算举例:摄入能量2400千卡,蛋白质占总热量的15%=24000.15=360千卡4=90克蛋白质/日。,病人每日能量 需要(一)首先考虑四个方面:1.基础代谢率需要的能量。2.疾病时增加的能量消耗。3.恢复期补回丢失体重的能量。4.应激期代谢紊乱,能量
11、的补充不宜过高。,(二)病人能量需要计算方法:正常基础代谢需要的能量应激因素1.25=维持体重的能量加1000千卡=增加体重的能量需要量,:1.25=增加正常基础代谢所需能量的2025%主要对可活动的病人进行调节。绝对卧床和人工呼吸病人省去这一步。:恢复期合成代谢,增加1000千卡/日,病人每周可增加约1公斤体重。,REE是指人体餐后2小时,适宜温度下安静平卧30分以上,所测得的人体能量消耗。因含了食物特殊动力作用及清醒状态的能量代谢,比BEE高10% 。可在24h内随时测定,临床常采用REE(实用) 。,(三)基础代谢能量消耗(BEE)或安静代谢能量消耗(REE:Rest Energy Ex
12、penditure)常用Harris与Bened公式计算。现常用REE值。,REE计算公式介绍: REE(男)=66.4230+13.7516体重kg +5.0033 身高cm-6.7750 年龄Y 4.2=KJ/d REE(女)=65.0955+9.6534体重kg+1.8496 身高cm4.6756 年龄y 4.2=KJ/d (4.2KJ=1千卡),REE可以查下表取值(成年人)体重 千卡/日 KJ/日 50 1300 5527 55 1400 5926 60 1500 6338 65 1600 6728 70 1700 7115 75 1800 7493 80 1880 7862 (千焦
13、耳4.2=千卡),北京中国营养学会关桂梧教授提出一个基础代谢率能量消耗的简算法:1千卡24小时病人体重举例:病人60kg:1 24 60=1440千卡(临床上为便于操作,可以记简标法),(四)疾病应激因素: 患病后,能量需要按不同病程校正为正常基础代谢率能量需要量。 应激因素(纠正系数) 轻度饥饿 0.851.00 手术后(无并发症) 1.001.05 癌症 1.101.45 腹膜炎 1.051.25,应激因素(纠正系数)严重感染或复合创伤 1.301.55烧伤 1.502.0营养不良 1.50中等应激择期手术 1.25体温每升高1 能量应增加REE的13%,重病人尤其要注意预防热能-蛋白营养
14、不良,其中最重要的是基础热能消耗(basal energy expenditure ,BEE)与每日尿中尿素氮的丢失。从尿中尿素氮的丢失来估算病人的代谢率。估算出分解代谢的增高与患者疾病的严重程度。,罗顿与布来克本(Rotten, Blackburn )等将病人按每日尿中尿素氮的排泄量将外科病人的分解代谢程度分为4级,见下表:,病人的分解代谢净分解 必需氮 比基础热量代谢程度 (尿素氮排出量g/d) 消耗增加的%1正常(相当于选择性手术) 15 80120每日至少摄取100克糖,不摄 取氮,3天尿素氮的结果,(五)病人能量补充小结:1.了解DRIS标准(过去称RDA标准)2.病人的能量供给因年
15、龄段而不同。成年人每日首先供给1500千卡,比较安全老年人及婴幼儿应特别计算。在参考DRIS基础上再根据病情调整。3.结合应激因素及体温情况调整。4.合成代谢期注意恢复病人理想体重。5.应激超高代谢期,能量补充过多亦加重代谢紊乱,注意个体化营养治疗。6.充足的能量供给是对体内蛋白质的保护,反之,蛋白质分解 。,病人每日蛋白质的需要量(一)供给目的:1.维持正氮平衡,纠正低蛋白血症。2.维持正常免疫功能及机体生理需要。3.促进伤口,创面早日愈合。,(二)病人每日蛋白质具体需要量 1.一般病人prot占总热能15%(优质蛋白50%以上) 烧伤病人pr占总热能2025%(同上) 严重创伤pr占总热能
16、20%(同上) 肾衰病人pr占总热能68%(优质蛋白70% ) 例如:烧伤病人需总热能3000千卡/日,蛋白 质占总热能25%,供给蛋白质量/日应为30000.25=750千卡4=188克蛋白质(188 6.25=30克氮 3000 30=100;N:E=100:1),2.蛋白质计算举例:某病人日需3000千卡,蛋白质占总热能20%:3000千卡 0.20=600千卡 4=150克/日150克蛋白质配营养物质时,优质蛋白质占50%以上100克猪瘦肉含蛋白质20克。 100克鸡蛋含 蛋白质12.7克。(有人讲50克鸡蛋=50克蛋白质是错的) 。,3.注意热氮比问题足量的热能供给,可阻止体内蛋白质
17、分解。是对蛋白质的最大保护。1克氮=6.25克蛋白质 热:氮 健康成人 200:1(即1克氮提供200千卡非蛋白热卡)一般病人 150:1高度应激 100150:1肾衰、肝衰 300/400:1,4.氮平衡问题:营养支持的目的是获得满意的氮平衡氮的总平衡:摄入氮=排出氮 正氮平衡:摄入氮排出氮 负氮平衡:摄入氮400毫升(勤换注射器) 。 防止误吸入肺,喂养前确定喂养位置置于胃内长度大约4555cm 。头抬高15,速度不宜过快。 每次喂养前回吸胃内容物,了解有无胃潴留。有100ml即存在胃潴留,应延长喂养时间。,管饲注意事项:不用喂养管喂粉状药剂。 十二指肠空肠喂养,最好使用喂养泵。 腹泄时排
18、除临床因素,采用无乳糖 配方。 配制的营养液每次用完,不留存。 每次喂养结束,用50100毫升温开水冲洗喂养管。,管饲腹泻原因及处理: 原因 处理方法1.持续喂养时滴速太快 减慢滴速 (150ml/h) 。2.大剂量定时喂养单次量 减少每次喂养量。 (400毫升) 。3.各种营养液(尤其是要素 注意渗克分子浓度, 膳)渗透压过高。 从低浓度开始渐过 渡到高浓度。4.乳糖不耐受 用去乳糖配。,管饲腹泻原因及处理 原因 处理方法5.营养液及装送器皿 加强食品卫生管理和 或喂养管污染 护理管理。6.严重热能-蛋白质 营养支持量不宜速度营养不良儿童及衰弱 过高过快,可先给计 病人 算量为1/3渐增加。
19、7.血浆总pr和ALB过低 纠正低蛋白血症。8.使用抗菌素时间过长过 调整用药,抗肠炎处理,加用有多菌群失调 益菌制剂。,喂养管堵塞的处理原因 处理1.喂养管没定时冲洗 加强管饲护理 用碳酸 钠液或胰酶溶液冲洗管 道 68h后用温开水洗 管道。2.喂养管过细 改用大一些喂养管。3.营养液过于粘稠 配制时注意粘稠度,有渣应 过滤。,4.喂养管同时喂粉剂药物 改静脉用药5.插管位置不当,进管过多, 掌握插管技术 盘管 留出正确刻度,什么是要素膳(Elemental diet):1.又称“预消化食物”,“化学配方膳”,“定方膳” 。采用现代技术,以人体RDA标准为依据,人工配合而成的一种完全肠内营养
20、制剂,含食物中各种营养素组分。,2.要素膳主要成分: 氨基酸(允许有短肽),葡萄糖(允许有双糖,糊精),脂肪,多种Vit,矿物质。已精制到无需消化可以直接在小肠上段吸收。几乎能全部利用,无渣氮平衡效果好。不含乳糖。但口感差。可配果汁用。,3.要素膳渗透压高 因要素膳配方大多为小分子物质,如AA葡萄糖,电解质等。故渗克分子浓度高。配成 1ml:1千卡(25%)时,也是高渗的,大多在sm/Kg.H2o以上。(高分子蛋白质很少或没有渗透效应。脂肪不溶于水所以也没有渗透效应) 要素膳使用应从低浓度开始10%25%(一周内),4.要素膳适应症超高代谢结肠手术前肠道准备胃肠道瘘溃疡性结肠炎,克隆氏病营养不
21、良,癌症放,化疗期间坏死性胰腺炎恢复期先天障碍性疾病,5.要素膳禁忌症:1.肠梗阻,坏死性胰腺炎早期,肠炎急性期。2.小肠广泛切除早期(先静脉营养,渐过渡到要素膳) 。3.糖尿病及糖耐量异常者。4.严重空肠瘘早期。不宜在瘘上方灌注。5.长期禁食,严重胃肠功能不良。(先静脉营养渐过渡到要素膳),6.要素膳(ED)种类:婴儿用ED 普通病人用ED肾病有ED 肝衰用ED先天性氨基酸代谢缺陷用ED(治疗枫糖病及苯丙酮尿症),谷氨酰胺(L-glutamine;Gln)1.疾病时称条件必需AA 。属于一种非必需中性AA 。2.可在所有组织内合成,骨骼肌是Gln最大产出器官。应激时,分解代谢,加速Gln外流
22、。血浆及组织细胞内Gln亦减少,下降程度与创伤感染程度一致。,3.应激时,肌肉释放大量丙氨酸和Gln前者在肝脏代谢, Gln在小肠粘膜代谢。是肠粘膜细胞的主要呼吸燃料(respiration fuel) 。4.近年研究发现,在静脉营养液或口服营养液中加入Gln,显著的增加空回肠,结肠粘膜高度和重量,防止了肠粘膜萎缩,保护肠粘膜屏障。降低细菌易位及肠源性感染。,5.TPN中加入Gln,观察到淤胆减轻,肠粘膜萎缩改善,减少细菌易位,并增强免疫功能。6.吃天然混合食物,不容易出现Gln缺乏。,肠外营养(静脉营养)一.危重病人支持是近1/4世纪医学的一大进展。 20世纪60年代末,国外静脉营养(也称肠
23、外营养Parenteral Nutrition.PN)应用于临床。中国70年代初,PN开始用于临床。近20年来PN的技术及制剂有了很大的进步,各种营养素可以混装于3升袋中使用,并且安全有效。,二. 肠外营养分完全营养TPN 和部分肠外营养PN 需指出的是:只要病人可以进食并消化功能 正常营养治疗应首选肠内营养支持(EN),应用PN 指证:1.不能口服者2.不宜口服者3.口服不能满足需要者4.特殊情况,PN不宜应用:1.胃肠道 功能正常,能获得足够营养。2.估计TPN应用不需超过5天者。3.需及早手术者,不因应用TPN而耽误时间。4.病人预后提示不宜TPN(临终期,不可逆昏迷) 。,PN营养制剂
24、1.糖类:葡萄糖(一般TPN时用25%浓度)2.脂肪:10%、20% 、30%的长链脂肪乳剂/中长链脂肪乳剂。3.含氮液:氨基酸溶液(普通复方氨基酸液,力肽(含谷氨酰胺),肝安,肾安等等。4.电解质及微量元素(安达美) 。5.维生素(水乐维他,维他利匹特) 。6.胰岛素的应用,(例如常规加1820 u。7.格利福斯(1支/10ml)又称甘油磷酸纳,主要补充磷。8.10%Kcl2030ml,23.4%Nacl15ml 。,肠外营养的实施1.首先决定TPN/PPN及营养素供给多少。2.TPN多采用中央静脉。 3.置管:一般主张用锁骨下或颈内 。插管至上腔作为入径。,TPN并发症1.技术性并发症:血
25、气胸,血管损伤,胸导管损伤 。臂从N损伤。2.感染性并发症:与导管护理不当,配液污染有关。严重可致败血症,感染性休克。3.代谢并发症:高血糖,代谢性酸中毒非酮症高渗昏迷。低磷血症。电解质紊乱,肝损害。,TPN的监测(供参考)1.项目 首周 饲后 血糖 1次/日 2次/周Na.cl.k 1次/日 2次/周气血 3次/周 1次/周Ca+.P.Mg.BuN 2次/周 1次/周,2.项目 首周 饲后SB.GPTAKP.ALB 1次/周 1次/周全血象 1次/周 1次/周渗透压 3次/周 2次/周尿糖,尿酮 4次/日 2次/日尿氮 1次/日 1次/日,病人营养状况评定 营养支持之前,应进行必要的营养状况
26、评定。可以了解营养不良的程度,而且能明确所需营养支持的程度。 营养评估的方法:病史,饮食史,体格检查,人体测量,肌肉功能测试,生化指标,免疫学测试。,介绍几种营养评价方法一.脂肪储量的测定(反映热量是否足够)1.体重(kg) 。2.身高(cm )了解BMI 。3.三头肌皮褶厚度(TSF)(标准女12.5mm 男16.5mm) 。4.体脂测定仪。,二.骨骼肌量的测定(了解体内蛋白质营养)1.测上臂围:计算上臂肌肉周径臂肌围(cm )=上臂围径(cm )TSF(mm)0.314 标准 90%标准 80%标准 70%标准 60%标准 男性 25.3cm 22.8 cm 20.2cm 17.7cm 1
27、5.2cm 女性 23.2cm 20.9cm 18.6cm 16.2cm 13.9cm 营养不良程度 轻度 中度 重度2.肌酐/身高指数(详细方法略),三.脏器蛋白质量指标(一)血清蛋白质:白蛋白转铁蛋白视黄醇结合蛋白 甲状腺素结合前白蛋白纤维连接蛋白,血浆白蛋白标准 轻度营养不良 中度 重度40g/L 2835g/L 2127g/L 20g/L,血浆蛋白质半衰期和营养不良参照值 半衰期 营养不良参照值白蛋白 20天 35 g/L 转铁蛋白 8天 2.0 g/L 前白蛋白 2天 0.2 g/L视黄醇结合蛋白 12小时 0.1 g/L,脏器蛋白质量指标(=)免疫功能 总淋巴细胞计数(TLC)迟发
28、性皮肤超敏反应(DCH)C3补体水平测定(营养品不良时)总淋巴C计数轻度营养不良 中度 重度12002000/mm 8001200/ mm 800/ mm,四,血常规(1)了解WBC总数,计算总淋巴C数感染时WBC,此指标不敏感。(2)了解RBC及Hb情况,有无贫血。五.氮平衡测定:最简单并广泛应用的动态营养评定方法。,六.运用各项指标分析营养状况参数 营养不良危险信号1.理想体重(%) 80%2.上臂肌群周径 60%3.三头肌皮褶厚度 35%,参数 营养不良危险信号4.肌酐/身高指数 60%5.总淋巴C计数 1000/ml/mm6.白蛋白 30g/L,参数 营养不良信号运铁蛋白 2.0g/l前白蛋白 0.2g/l迟发型超敏反应(DCH) 皮肤硬结5mm,
