1、1临泽县医疗机构被监督单位摸底登记表单位名称： 卫生监督协管站 序号 单位名称 地址 负责人职工人数医师人数护士人数诊疗科目床位（张）医疗机构执业许可证编号 发证日期和校验日期 联系电话卫生监督巡管员： 日期： 年 月 日2临泽县非法行医情况巡查表单位名称： 卫生监督协管站 非法行医者名称 姓 名 非法行医地点 联系电话号码 备 注卫生监督巡管员： 日期： 年 月 日医疗机构监管分户档案目录1.负责人身份证复印件、医、护人员资质，执业注册登 记及执业情况（人员花名册、执业资质复印件）；2.开展诊疗科目情况；3.医疗机构监督检查资料：卫生监督意见书、采样单、卫生检测报告、 卫生评价报告及相关执法
2、文书资料。4医疗机构及传染病管理巡查登记表医疗机构名称： 法定代表人/负责人： 地 址： 联系电话： 1 医疗机构执业许可：许可证 号： 悬挂于明显处 是 否诊疗范围： 实际开展科目、门头牌匾内容及广告 标识内容与核准科目一致 是 否伪造、涂改、出卖、转让、出借 医疗机构执业许可证 有 无医疗机构执业许可证按时校验 是 否二、人员资格：抽查医生 人，护士 人。被抽查执业人员持相关资 格证上岗 是 否被抽查执业人员应注册，其执业 地点、 类别、范围与注册地点、类别、范围是否一致是 否是否聘用非卫技人员（无资质、未注册或超出 执业范围等）从事 诊疗活动,如有请填写人员姓名：（ ） 是 否三、一般情
3、况 ：诊疗、处置、治疗、消毒供应、放射等活动应独立 是 否医疗设备应基本齐全（诊疗床、 诊疗桌、 处置台、医疗废物桶等医疗用具） 是 否医疗机构内应保持整洁明亮，橱柜、墙面、地面不得积有灰尘 是 否工作人员着装应规范，应佩戴 标牌 是 否各医疗用品应摆放整齐，盛放在 标有标识的容器内 是 否四、医疗文书：门诊日志记录：姓名 性别 年龄 诊断 住址 填写无漏项 是 否病历：患者一般情况 临床诊 断 执业人员签名 字迹清晰处方：与病历记载一致 执业 人员签名 字迹清晰五、传染病报告：传染病报告卡 有 无 ，传染病报告员 有 无 ，程序和要求 是 否 知晓。半年内诊治传染病人 例，疫情 报告数与门诊
4、日志记录一致 是 否传染病报告无迟报漏报现象 是 否5六、医院感染控制：消毒人员培训 是 否 消毒管理制度健全并 悬挂在墙上 是 否设有感染性疾病科或预检分诊点，并 标示明确 是 否消毒药剂：戊二醛过氧乙酸含氯消毒剂其他 消毒剂按要求配制是 否 ，标有名称、配制日期及失效日期 是 否处置室内应设有紫外线消毒灯及流动水洗手装置 是 否消毒器械：紫外线灯 高压灭 菌 其他 消毒器械有效 是 否 ，使用规范 是 否 ；消毒记录完整 是 否抽查的执业人员掌握消毒隔离 个人防护知识 是 否七、医疗废物处理：一次性医疗用品使用后处理：毁形 是 否 ，浸泡消毒是 否，重复使用 是 否 ，处置台上 是 否 发现放有用 过的一次性医疗用品；设置医疗废物暂存点 是 否， 布局合理 是 否 ， 有明显标示 是 否，通风良好 是 否 ， 分类存放 是 否， 医疗废物收集桶 有 无 ，黄色收集袋 有 无，与生活垃圾混放 是 否 ，医疗废物运转是 否 备有防护物品。医疗废物处理：集中处置、焚烧、填埋、其他 医疗污水处理：符合要求 是 否 医疗废物处置是否 建立登记台帐 是 否被巡查人签名： 卫生监督协管员签名：年 月 日 年 月 日备注：此记录一式两份，一份报县卫 生监督所，一份留存 备 案。
