附件3:医疗机构双向转诊登记表时间患者姓名性别年龄门诊或 住院号首诊医院/科室转出医院转入医院转出/接收 医师姓名病人健康 情况备注备注：此表由双向转诊医院保存备查。精品资料附件4:双向转诊信息统计表上报单位：（盖章）上报时间:序 号医疗机构名称医疗机构 等级医疗机构类 别双向转诊信息累计接收 下级医疗 机构患者 数量（人 次）本月接收 下级医疗 机构患者 数量（人次）累计上转 患者数量 （人次）本月上转 患者数量 （人次）累计下 转患者 数量（人 次）本月下 转患者 数量（人 次）填报人：联系电话：注：1.医疗机构等级请从“二级甲等、二级乙等、二级、一级以及未定级”中选择一项填写。2.医疗机构类别指“综合医院、专科医院、中医医院、妇幼保健院、社区卫生服务中心（站）、乡（镇）卫生院以及其他”中选择一项填写。3.双向转诊信息中统计患者数量包括门诊及住院患者，不包含同等级同类别医疗机构间的转院信息。精品资料精品资料Welcome ToDownload !欢迎您的下载，资料仅供参考！精品资料
