1、附件 中华人民共和国传染病报告卡卡片编号： 报卡类别： 1、初次报告 2、订正报告 姓名*： （患儿家长姓名： ）有效证件号*： 性别*： 男 女 出生日期*： 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄： 年龄单位： 岁 月 天）工作单位（学校）： 联系电话： 病人属于*： 本县区 本市其他县区 本省其它地市 外省 港澳台 外籍现住址（详填）*： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号）人群分类*：幼托儿童、 散居儿童、 学生（大中小学）、 教师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 商业服务、 医务人员、工人、 民工、 农民、 牧民、 渔（船） 民、 干部职员、 离退人员、 家务及待业、 其他
2、（ ）、 不详病例分类*：(1) 疑似病例、 临床诊断病例、 确诊病例、 病原携带者(2) 急性、 慢性（乙型肝炎*、血吸虫病*、丙肝）发病日期*： 年 月 日诊断日期*： 年 月 日 时死亡日期 ： 年 月 日甲类传染病*：鼠疫、 霍乱乙类传染病*：传染性非典型肺炎、艾滋病（ 艾滋病病人 HIV）、病毒性肝炎（ 甲型 乙型 丙型 丁肝 戊型 未分型）、 脊髓灰质炎、 人感染高致病性禽流感、 麻疹、 流行性出血热、 狂犬病、 流行性乙型脑炎、 登革热、炭疽（ 肺炭疽 皮肤炭疽 未分型）、痢疾（ 细菌性 阿米巴性）、肺结核（ 利福平耐药 涂阳 仅培阳 菌阴 未痰检）、伤寒（ 伤寒 副伤寒）、 流
3、行性脑脊髓膜炎、 百日咳、 白喉、 新生儿破伤风、 猩红热、 布鲁氏菌病、 淋病、梅毒（ 期 期 期 胎传 隐性）、 钩端螺旋体病、 血吸虫病、疟疾（ 间日疟 恶性疟 未分型）人感染 H7N9 禽流感丙类传染病*：流行性感冒、 流行性腮腺炎、 风疹、 急性出血性结膜炎、 麻风病、 流行性和地方性斑疹伤寒、 黑热病、 包虫病、 丝虫病、 除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、 手足口病其他法定管理以及重点监测传染病：订正病名： 退卡原因： 报告单位： 联系电话： 填卡医生*： 填卡日期*： 年 月 日备注：中华人民共和国传染病报告卡填卡说明 卡片编码：由报告单位自行编制填
4、写。 姓名：填写患者或献血员的名字，姓名应该和身份证上的姓名一致。 家长姓名：14 岁及以下的患儿要求填写患者家长姓名。 有效证件号：必须填写有效证件号，包括居民身份证号、护照、军官证、居民健康卡、社会保障卡、新农合医疗卡。尚未获得身份识别号码的人员用特定编码标识。 性别：在相应的性别前打。 出生日期：出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必同时填报出生日期和年龄。 实足年龄：对出生日期不详的用户填写年龄。 年龄单位：对于新生儿和只有月龄的儿童，注意选择年龄单位为天或月。 工作单位（学校）：填写患者的工作单位。学生、幼托儿童须详细填写所在学校及班级名称。 联系电话：填写患者的联系方式。 病例
5、属于：在相应的类别前打。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。 现住地址：至少须详细填写到乡镇（街道）。现住址的填写，原则是指病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。如病人不能提供本人现住地址，则填写报告单位地址。 职业：在相应的职业名前打。 病例分类：在相应的类别前打。 发病日期：本次发病日期；病原携带者填初检日期或就诊时间；采供血机构报告填写献血者献血日期。 诊断日期：本次诊断日期，需填写至小时；采供血机构填写确认实验日期。死亡日期：病例的死亡时间。 疾病名称：在作出诊断的病名前打。 其他法定管理以及重点监测传染病：填写纳入报告管理的其它传染病病种名称。 订正病名：订正报告填写订正前的病名。 退卡原因：填写卡片填报不合格的原因。 报告单位：填写报告传染病的单位。 填卡医生：填写传染病报告卡的医生姓名。 填卡日期：填写本卡日期。 备注：用户可填写文字信息，如最终确诊非法定报告的传染病的病名等。 注：报告卡带“*”部份为必填项目。
