1、1控制性低中心静脉压技术的应用进展宁波大学医学院附属李惠利医院（315040）陈小非，郭建荣近年来，随着解剖学、麻醉学和外科学的快速发展，肝脏手术的安全性有了很大的提高，手术并发症的发生率和死亡率也在不断下降，但如何更好的减少术中出血和避免输血带来的并发症仍是临床工作面临的主要问题。目前，通过控制性低中心静脉压（low central venous pressure，LCVP）技术来减少肝脏切除手术中的出血量已越来越多应用于临床，本文就其相关研究及应用进展作一综述。1LCVP 的概念中心静脉压（central venous pressure，CVP）是反映右心房前负荷的指标，是临床观察血流动力
2、学的重要指标之一，其受右心泵血功能、循环血容量及体循环静脉系统血管紧张度三个因素影响，测定 CVP 对了解有效循环血容量和右心功能有重要意义。CVP 大小取决于心脏射血能力和静脉回心血量之间的相互关系，其由右心室充盈压、静脉内壁压、静脉收缩力和张力以及静脉毛细血管压四部分组成，可作为临床上补液速度和补液量的指标。目前在临床上一般将 CVP2000ml （P 0.001） ，LCVP 组只有 2 例病人需要输血，对照组则有 11 例病人需要输血，在试验中并没有空气栓塞和不可逆的肾功能损害出现。LCVP 期间由于限制液体的入量，肾脏的血液灌注相对减少，围术期肾功能是否5会受到损害尚有争议，但多数学
3、者认为，LCVP 技术对肾功能没有不利影响。Moug 等14采用三阶段方法来降低肝叶切除期间的出血量和对肾脏的不利影响，三阶段方法为术前肠道准备而不补充液体、术中限制液体实施 LCVP（CVP5cmH 2O） 、连续选择性地阻断左或右肝门结构和相对应的肝静脉，记录出血量、输血量、手术期间的肾功能以及围手术期的发病率与死亡率，结果显示平均出血量为 330ml（501200ml） ，无 1例在术中接受输血，有 2 例在术后接受输血，肝脏再灌注前的平均尿量为 28.4mlh，无 1 例出现肾脏损害，30 天内零死亡率，通过这一试验，作者等认为术前的脱水和术中的液体限制联合选择性的血管连续阻断可使肝叶
4、切除术中的出血量降到最低，而不会引起肾功能的损害。在肝移植手术中，控制性 LCVP 技术也得到了良好的应用。Massicotte 等 15对 100例肝移植手术患者进行了前瞻性研究，对所有病例在无肝期前实施 LCVP，在术前、术中或者术后不纠正凝血功能障碍，除非有不可控制性出血，根据术前制定的标准实施静脉切开术和血液收集（CS） ，结果表明，在无肝期维持 LCVP 在减少 RBC 输注的同时可避免血浆的输注，此结果证实了在肝移植术前输注血浆纠正凝血障碍是没有必要的，也支持了采用 LCVP 与等容血液稀释（ANH）技术可以减少肝脏切除时的出血量而对患者没有任何不利影响；在另一项前瞻性研究中，Ga
5、l 等 16对 20 名肝叶切除患者采用等 ANH 联合控制性 LCVP 技术以避免同种异体血输入，以全身麻醉联合胸段硬膜外麻醉方式来实施控制性 LCVP，监测围手术期患者的 Hct 和 Hb，并记录出血量与输血情况，结果术中无 1 例需要输注异体血，住院死亡率为零；McCall 等 17对 123 例肝脏手术进行统计分析，在肝脏切除手术中常规应用 LCVP 技术，结果显示 72%患者在整个住院期间没有接受输血，其中 113 例择期手术患者中仅有 2 例需要输注大量异体血（10 个或更多单位） ；而在一项对 102 名肝叶切除患者的回顾性研究 2中，CVP5cmH2O 组患者的出血量（780ml）明显低于 CVP6cmH2O 组（1250ml）（P0.05 ） ，且前者的住院日（10d）明显短于后者（ 15d） 。5. 结语综上所述，LCVP 作为一项新型的麻醉技术，应用于肝脏切除手术中避免了容量超负荷的危险，有效减少了术中出血，使得肝脏切除更为便利，缩短了手术时间，且对机体的肝肾功能无明显不利影响。然而在临床上，LCVP 在其他领域的应用报道很少，其对机体血流动力学以及全身重要器官氧供需平衡的影响也鲜见报道。对于肝脏6切除手术的所有患者是否都能成功实施 LCVP，尚有待于进一步的研究证实。
