1、中国医科大学附属第一医院孙英贤,心肌梗死的心电图诊断新进展,1979年，WHO制定AMI诊断标准： 典型心肌缺血症状 典型心电图变化 血清心肌酶升高 符合以上至少两项即可诊断2007年ESC、ACCF、AHA、WHF心梗全球定义：心肌坏死的生化标志物（最好是cTn）升高超过参考值上限（URL）99百分位值并有动态变化，伴有以下一项： 1.缺血性症状 2.ECG提示新发的缺血性改变、 3.心电图提示病理性Q波形成 4.影像学证据提示新发节段性室壁运动异常或存活心肌丢失。,新定义带来新挑战,如何为急性心肌梗死患者做出心电图的诊断,内 容,1.急性心肌梗死心电图最新诊断标准2.陈旧性心肌梗死诊断：碎
2、裂电位3.急性心肌梗死的定位诊断,急性心肌梗死的心电图诊断标准,2009年AHA、ACCF、HRS在心电图标准化与解析建议中提出了心肌缺血/梗死心电图诊断新标准。S-T 段T 波Q波,ST段及T波动态变化,基础：损伤电流 ST段抬高：新发 V2-V3 男性0.2mv（40岁内0.25mv ）女性0.15mv和（或）其他导联0.1mv V3R-V4R男性0.05mv （30岁内0.1mv ）女性0.05mv；V7-9 0.05mv。,ST段压低和T波改变：相邻2个导联新发ST段水平或下斜性压低0.05mv 和（或）相邻2个导联T波倒置0.1mv合并高达R或R/S1,缺血/梗死后T波改变,心肌缺血
3、/梗死后，在ST段抬高导联会出现T波一过性倒置（T波演变）或持续性倒置（浅倒置）。 部分患者在V2-4（偶有V5）导联可出现T波深倒置（0.5mV）伴QT间期延长，但无进展为心肌梗死的心电图证据。冠脉造影常为前降支近段严重狭窄伴有侧支循环形成。,坏死性Q波ECG标准,具备下列三者之一即可诊断： V2-V3导联出现0.02 s的Q波; 、aVL、aVF、或V4-V6导联任何两个相邻的导联组出现Q波宽度0.03 s，深度0.1 mV; V1-V2导联导联R波0.04 s，R/S1，伴随正向T波，无传导障碍。,陈旧性心肌梗死诊断新进展： 碎裂电位,急性冠脉综合征治疗的新模式,Q 波型心肌梗死的发生率
4、从原来66.6%下降到37.5% Q波型心肌梗死患者Q 波的消失率从过去的6%上升到25%63% 非Q 波型心肌梗死和非ST 段抬高型心肌梗死的发生率相应增加 发生过Q 波或非Q 波型心肌梗死的患者中, 高达2/3 的人经12 导联心电图不能得到陈旧性心梗的诊断。,更有效的溶栓治疗和更早期的冠脉介入治疗,ECG的新变化,碎裂QRS 波是心电图领域又一个等位性Q波样改变,碎裂QRS波 fragmented QRS complex，fQRS,定义：指心电图新出现或已存在QRS波的三相波或多相波 有或无病理性Q波,排除完全或不完全性束支阻滞及室内阻滞多见于冠心病陈旧心肌梗死患者，少见于心肌病等器质性
5、心脏病患者，如：心脏结节病、致心律失常右室发育不良心肌病（ARVD/C）、Brugada综合症等。,QRS波群呈RSR波、rSr波、rSR波（三相波）、 多个R波（多相波）、呈碎片状、或S波有切迹， 不同导联，可表现为不同形态,心 电 图 特 征,除外完全或不完全性束支阻滞及室内阻滞 QRS时限多数120ms,可见于单支冠脉供血区域相邻导联 也可见于多支冠脉供血区域,可伴或不伴Q波存在，Q波可有单个或多个切迹,fQRS心电图形态,多相波 rSr S波切迹,RSR R波切迹 RSR伴ST段抬高,Das MK,etc. Significance of a fragmented QRS comple
6、x versus a Q wave in patients with coronary artery disease. Circulation. 2006,113(21):2495-501.,心肌梗死fQRS的发生机制,梗死区域内或区域周围阻滞,局部心肌瘢痕理论,心肌细胞间阻抗变化,局部心肌功能异常及碎裂电位,容易诊断心肌梗死 临床多见,R波出现在QRS波群中间，说明顿抑心肌的恢复 坏死的心肌中有存活的岛细胞,大R,小r,有r,无r,易被忽视重视不足,r在QRS中间,碎裂QRS可视为等位性Q波 机制和意义类似胚胎r波,碎裂QRS出现的时间,出现晚于超急期T 波及损伤性ST 段多数在心肌缺血发生
7、后的几小时或十几小时出现(Q 波出现的时间614h, 平均9h) , 与胚胎性r 波相似, 碎裂QRS 波还可能在急性心肌缺血发生后几天内出现。,碎裂QRS 波出现的演变,从无到有，并稳定存在，提示该部位心肌存在陈旧性心肌梗死； 从无到有，进展为Q 波：即碎裂QRS 波出现后，可随心肌缺血的加重进展为病理性Q 波； 从无到有，再消失：碎裂QRS 波在急性心肌梗死发展过程中呈一过性出现，随心肌缺血的改善或病程的进展而消失。,fQRS的演变过程,根据fQRS 判定罪犯血管,碎裂QRS 波也可能出现跨越冠脉心肌供血区域 对应导联的分布情况。,碎裂QRS 波导联的“混乱”现象,冠脉解剖的个体变异 冠脉
8、供血区的重叠 由两支冠脉双重供血，形成心肌供血的重叠区。 侧支循环 一旦发出侧支循环的冠脉闭塞时，将引起其供血的心肌和侧支循环供血的心肌同时发生缺血，使缺血心电图出现的导联发生分布“混乱”。发生急性心肌缺血时，能引起碎裂QRS 波在体表心电图分布的混乱, 但仔细分析后仍能确定“罪犯冠脉”。,碎裂QRS 波的发生率,目前已有的资料表明：心肌梗死时碎裂QRS 波的发生率明显高于病理性Q 波，而不同部位的心梗病人中，下壁心梗时出现碎裂QRS 波最多。 一组479 例患者中,资料表明：碎裂QRS 波在女性伴不典型心绞痛症状的患者、在伴糖尿病和老年痴呆患者中的发生率较高。,fQRS对陈旧性心肌梗死有定位
9、意义,下 壁,下壁+前壁,fQRS对陈旧性心梗的诊断价值,诊断陈旧性心梗 很高的敏感性及阴性预测价值,Das MK,etc. Significance of a fragmented QRS complex versus a Q wave in patients with coronary artery disease. Circulation. 2006,113(21):2495-501.,病理性Q 波对OMI诊断的敏感性低( 36%) , fQRS 波的敏感性高( 85.6%) 病理性Q 波对OMI诊断的特异性高( 99.2%) , fQRS 波的敏感性低( 89%) ROC 曲线下面积的
10、分析表明, fQRS 波（0.82） 明显高于病理性Q 波（0.65），诊断效率fQRS更优。 碎裂QRS 波与病理性Q 波标准联合应用时, 有望获得更高的敏感性( 91.4%) 和较高的特异性,冠心病病人ECG中有fQRS比没有fQRS者EF值更低,Significance of a fragmented QRS complex versus a Q wave in patients with coronary artery disease. Das MK,etc. Circulation.2006113(21):2495-501,fQRS是心梗高危预警的新指标,Fragmented QRS
11、 on a 12-lead ECG: a predictor of mortality and cardiac events in patients with coronary artery disease.Das MK, etc.Heart Rhythm. 2007 4(11):1385-92.,Mithilesh K 对998 例冠心病心梗患者做了长达5.5 年的随访, 随访结果如下：,有fQRS组较无fQRS组 全因死亡率和心脏事件发生率高,Kaplan-Meier 生存分析,有fQRS组较无fQRS组 存活率明显降低,fQRS是心梗高危预警的新指标,Fragmented QRS on
12、a 12-lead ECG: a predictor of mortality and cardiac events in patients with coronary artery disease.Das MK, etc.Heart Rhythm. 2007 4(11):1385-92.,Usefulness of fragmented QRS on a 12-lead electrocardiogram in acute coronary syndrome for predicting mortality. Das MK, etc. Am J Cardiol. 2009 ;104(12):
13、1631-7.,在STEMI和NSTEMI中 24h内出现fQRS预示死亡率增加,fQRS是急性冠脉综合征预测死亡率的新指标,Kaplan-Meier 生存分析显示 出现fQRS能缩短生存时间,fQRS、T波倒置、ST段降低 均能够独立预测死亡率,fQRS诊断STEMI和NSTEMI 中度敏感性（50-55%）和高特异性（96%）,fQRS是ACS患者死亡率的 独立预测因子,Fragmented QRS compared with Q-waves in the assessment of myocardial infarct,Michael Rich, MD1; Mark Willcox, M
14、D1; Joseph Lindsay, MD2; Anthony Fuisz, MD2,Introduction,Methods,Discussion,Conclusions,References,Michael, M; Das, M. Fragmented QRS on a 12-lead ECG is a Sign of Acute or Recent Myocardial Infarction. Circulation. 2006;114:II 512. Blackburn, H. Electrocardiographic classification for population co
15、mparisons: The Minnesota code. Journal of Electrocardiology. 1969;2:1, 5-9.,Results,EKG notching (fQRS) in the absence of bundle-branch block may be a marker of altered ventricular depolarization secondary to myocardial scar. Abnormal Q-waves have been the standard EKG marker of prior myocardial inf
16、arction (MI). Based on a comparison to myocardial scintigraphy1, it has been proposed that fQRS is more sensitive and therefore has a better negative predictive value than Q-waves in detecting prior MI. This study was designed to compare fQRS and Q-waves, with CMR using delayed contrast hyperenhance
17、ment (DCH), as a marker of MI.,The EKGs of 146 stable patients (mean age 61 years, 98 male) who underwent CMR, including quantification of the volume of DCH, were reviewed by 2 independent readers blinded to this measurement. They recorded the presence of fQRS using published criteria and the presen
18、ce of Q waves using the Minnesota Code criteria2. A fQRS was deemed to be present when, in a QRS 0%, 15%, and 30% of the myocardium) and location (global, anterior, inferior, and lateral walls).,Q-waves were present in 38 (30%) patients, and fQRS were present in 74 (59%) patients. Of patients withou
19、t DCH, 51% had fQRS (specificity=49%) and 18% had Q-waves (specificity=82%). In patients with any DCH, 67% had fQRS (sensitivity=67%) and 43% had Q-waves (sensitivity=43%). When only large infarcts were considered (volume of DCH 15% of total myocardial volume), fQRS sensitivity increased to 78% and
20、specificity remained unchanged at 49%. For these larger myocardial scars, the sensitivity of Q-waves increased to 53%, and specificity remained at 79%. Sensitivity and specificity were similar when assessing regional myocardial scar.,Fig. 1. fQRS compared to Q-waves in specificity and sensitivity, u
21、sing CMR as the gold standard, in patients with total myocardial scar greater than 15% of total volume.,Our data do not completely agree with previously published reports1 of the sensitivity and specificity of fQRS. We do agree that the sensitivity of fQRS is better than that of Q-waves. On the othe
22、r hand, the specificity of fQRS was unacceptably low, approaching 50%. Thus, a patient with no DCH had a 50-50 chance of having fQRS. This difference may in part reflect the difference in patient population (stable outpatients vs. ACS patients) and reflect the “gold standard” used (CMR vs. nuclear i
23、maging). It should be noted that while criteria such as the Minnesota Code2 for abnormal Q-waves have existed for years, criteria for fQRS are not well established, and the possibility of inter-reader variability may limit its utility.,The presence of fQRS in half of the patients with no myocardial
24、scar (50% false-positive rate) suggests that fQRS are not a useful standard in assessing the presence of myocardial infarct.,Georgetown University,总 结,fQRS是一项无创心电学的新指标 用于诊断陈旧心肌梗死及ACS并预测预后及死亡率 有可能用于对心脏病患者进行危险分层和判断预后,急性心肌梗死的定位诊断,下壁心肌梗死罪犯血管的判断：,根据梗死面积大小分为中-大面积心肌梗死和小面积下壁心肌梗死. 右冠状动脉闭塞OR左回旋支闭塞？右冠优势OR左冠优势？
25、85%以上的人为右冠优势 8%左右的人为左冠优势 7%为均衡型,右冠脉闭塞引起下壁心肌梗死 心电图,ST/ST1,提示右室梗死存在,反映右冠状动脉闭塞。 I、aVL导联ST段压低1 mm。右冠状动脉闭塞早期常出现I、aVL导联ST段压低,有时出现于II、III、aVF导联ST段抬高之前,成为早期诊断的重要线索。 右胸导联(V4R)ST段抬高。V4R导联ST段抬高1mm伴T波直立,提示右室梗死,反映右冠状动脉近段闭塞。,胸前导联V1V3ST压低与下壁导联ST段抬高的关系。右冠状动脉近端闭塞引起的下壁心肌梗死,STV1V3/STII、III、aVF1, STV3/STaVF05 缓慢性心律失常。,
26、左回旋支闭塞引起下壁心肌梗死 心电图特点, ST/ST1,支持左回旋支闭塞。 I、aVL导联ST段无压低或抬高者支持左回旋支闭塞。 后侧壁导联，下壁心肌梗死伴有V5、V6导联ST段抬高和（或)V7V9导联ST段抬高支持左回旋支闭塞。 ST V3导联/ ST III 12,左前降支远端闭塞V1-4ST段抬高， 下壁ST抬高，STIISTIII，下壁ST压低，ST段压低，ST段压低幅度低于前降支近段闭塞。,前降支近段闭塞,位于第一间隔支和第一对角支发出之前： 梗死部位：左室基底部、前壁、侧壁和室间隔ECG：V1-4、I、aVL(常伴有aVR)导联ST抬高、aVF(及V5)导联ST压低其中，aVL比
27、aVR导联ST段抬高明显比导联ST段压低明显 位于第一间隔支和第一对角支之间时： 室间隔基底部没有受累及，故V1导联ST段一般不抬高，aVL导联抬高更明显， 导联ST段明显压低。,左主干闭塞,近年来临床研究发现左主干闭塞除表现为广泛前壁心肌梗死外,当其为次全闭塞可表现为“6+2”心电图改变,即I、II、aVL、V4V6导联ST段明显压低伴有aVR、V1导联ST段抬高(1 mm, aVRV1)。,第一间隔支闭塞：avR导联ST段抬高，可伴新的右束支传导阻滞；第一对角支闭塞：I、avL导联ST段抬高，avL、V2导联ST段抬高，伴III、avF导联ST段压低,正后壁心肌梗死,主要为V1V3导联ST段压低、V7V9导联ST段抬高。 在左冠优势,左回旋支钝缘支闭塞往往是正后壁心肌梗死的罪犯动脉,而在右冠优势,右冠状动脉近端闭塞可引起右室及下后壁心肌梗死。,谢谢！,
