1、 1 郁病 （抑郁症）中医临床路径路 径 说 明 :本 路 径 适 合 于 西 医 诊 断 为 抑 郁 症 的 轻 、 中 度 抑 郁 发 作 患 者 。一 、 郁 病 （ 抑 郁 症 ） 中 医 临 床 路 径 标 准 住 院 流 程（ 一 ） 适 用 对 象中 医 诊 断 ： 第 一 诊 断 为 郁 病 （ TCD 编 码 ： BNG110） 。 西 医 诊 断 ： 第 一 诊 断 为抑 郁 症 （ 轻 、 中 度 抑 郁 发 作 ） （ ICD-10 编 码 ： 轻 度 抑 郁 发 作 ： F32.0,中 度 抑郁 发 作 ： F32.1） 。（ 二 ） 诊 断 依 据1 疾 病 诊 断
2、（ 1） 中 医 诊 断 标 准 ： 参 照 中 医 内 科 学 （ 王 永 炎 主 编 ， 上 海 科 技 出 版 社 ，第 六 版 ， 2005 年 ） 。（ 2） 西 医 诊 断 标 准 ： 参 照 ICD-10精 神 与 行 为 障 碍 分 类 （ 世 界 卫 生 组 织 编 ，人 民 卫 生 出 版 社 ， 1995 年 ） 。2 证 候 诊 断 参 照 “国 家 中 医 药 管 理 局 十 一 五 重 点 专 科 协 作 组 郁 病 （ 抑 郁症 ） 诊 疗 方 案 ”。 郁 病 （ 抑 郁 症 ） 临 床 常 见 证 候 ：肝 郁 脾 虚 证肝 郁 气 滞 证 心 脾 两 虚 证
3、 肾 虚 肝 郁 证 肝 胆 湿 热 证（ 三 ） 治 疗 方 案 的 选 择 参 照 “国 家 中 医 药 管 理 局 十 一 五 重 点 专 科 协 作 组 郁病 （ 抑 郁 症 ） 诊 疗 方 案 ”及 中 华 中 医 药 学 会 中 医 内 科 常 见 病 诊 疗 指 南 （ ZYYXH/T49-2008） 。1 诊 断 明 确 ， 第 一 诊 断 为 郁 病 （ 抑 郁 症 ） 。2 患 者 适 合 并 接 受 中 医 治 疗 。（ 四 ） 标 准 住 院 日 为 21 天 。 2 （ 五 ） 进 入 路 径 标 准1 第 一 诊 断 必 须 符 合 郁 病 （ TCD 编 码 ：
4、BNG110） 和 抑 郁 症 （ 轻 、 中 度 抑 郁 发作 ） （ ICD-10 编 码 ： F32.0,F32.1） 的 患 者 。2 当 患 者 同 时 具 有 其 他 疾 病 ， 但 在 住 院 期 间 不 需 特 殊 处 理 也 不 影 响 第 一 诊 断的 临 床 路 径 流 程 实 施 时 ， 可 以 进 入 本 路 径 。3 以 下 情 况 不 进 入 本 路 径（ 1） 伴 有 严 重 心 、 肝 、 肾 功 能 不 全 等 躯 体 疾 病 的 患 者 。（ 2） 伴 有 严 重 消 极 观 念 、 有 自 杀 自 伤 倾 向 者 。（ 3） 儿 童 和 妊 娠 期 妇
5、女 。（ 六 ） 中 医 证 候 学 观 察 四 诊 合 参 ， 收 集 该 病 种 不 同 证 候 的 主 症 、 次 症 、 舌 、脉 特 点 ， 注 意 证 候 的 动 态 变 化 。（ 七 ） 入 院 检 查 项 目1 必 需 的 检 查 项 目（ 1） 血 常 规 、 尿 常 规 、 便 常 规（ 2） 肝 功 能 、 肾 功 能 、 血 糖 、 电 解 质 、 甲 状 腺 功 能（ 3） 心 电 图（ 4） 胸 部 X 线 片（ 5） 脑 电 图（ 6） 心 理 测 量 ： 抑 郁 自 评 量 表 、 焦 虑 自 评 量 表 、 汉 密 尔 顿 抑 郁 评 定 量 表 、 汉密 尔
6、 顿 焦 虑 评 定 量 表 、 五 态 人 格 评 定 。2 可 选 择 的 检 查 项 目 ： 根 据 病 情 需 要 而 定 ， 如 B 超 、 经 颅 多 普 勒 、 头 颅 CT 或 MRI 等 。（ 八 ） 治 疗 方 法1 辨 证 选 择 口 服 中 药 汤 剂 、 中 成 药（ 1） 肝 郁 脾 虚 证 ： 疏 肝 健 脾 ， 化 痰 散 结 。方 药 【 名 称 】 逍 遥 散【 出 处 】 太 平 惠 民 和 剂 局 方 3 【 组 成 】 柴 胡 （ 15克 ） 、 当 归 （ 15克 ） 、 白 芍 （ 15克 ） 、 白 术 （ 15克 ） 、茯 苓 （ 15克 ）
7、、 生 姜 （ 15克 ） 、 薄 荷 （ 6克 ） 、 炙 甘 草 （ 6克 ） 。 【 方 解 】 逍 遥 散 为 肝 郁 血 虚 ， 脾 失 健 运 之 证 而 设 。 肝 为 藏 血 之 脏 ， 性 喜 条达 而 主 疏 泄 ， 体 阴 用 阳 。 若 七 情 郁 结 ， 肝 失 条 达 ， 或 阴 血 暗 耗 ， 或 生 化 之 源 不足 ， 肝 体 失 养 ， 皆 可 使 肝气横 逆 ， 胁 痛 ， 寒 热 ， 头 痛 ， 目 眩 等 证 随 之 而 起 。“神 者 ， 水 谷 之 精 气 也 ”（ 灵 枢 平 人 绝 谷 篇 ） 。 神 疲 食 少 ， 是 脾 虚 运 化无 力
8、之 故 。 脾 虚 气 弱 则 统 血 无 权 ， 肝 郁 血 虚 则 疏 泄 不 利 ， 所 以 月 经 不 调 ， 乳 房胀 痛 。 此 时 疏 肝 解 郁 ， 固 然 是 当 务 之 急 ， 而 养 血 柔 肝 ， 亦 是 不 可 偏 废 之 法 。 本方 既 有 柴 胡 疏 肝 解 郁 ， 又 有 当 归 、 白 芍 养 血 柔 肝 。 尤 其 当 归 之 芳 香 可 以 行 气 ，味 甘 可 以 缓 急 ， 更 是 肝 郁 血 虚 之 要 药 。 白 术 、 茯 苓 健 脾 去 湿 ， 使 运 化 有 权 ， 气血 有 源 。 炙 甘 草 益 气 补 中 ， 缓 肝 之 急 ， 虽
9、为 佐 使 之 品 ， 却 有 襄 赞 之 功 。 生 姜 烧过 ， 温 胃 和 中 之 力 益 专 ， 薄 荷 少 许 ， 助 柴 胡 疏 肝 郁 而 生 之 热 。 如 此 配 伍 既 补 肝体 ， 又 助 肝 用 ， 气 血 兼 顾 ， 肝 脾 并 治 ， 立 法 全 面 ， 用 药 周 到 ， 故 为 调 和 肝 脾 之名 方 。 中 成 药 逍 遥 丸（ 2） 肝 郁 气 滞 证 ： 疏 肝 和 胃 ， 理 气 解 郁 。方 药 【 名 称 】 柴 胡 疏 肝 散【 出 处 】 景 岳 全 书 卷 五 十 六【 组 成 】 陈 皮 (醋 炒 )（ 6克 ） 、 柴 胡 （ 6克 ）
10、、 川 芎 （ 4.5克 ） 、 枳 壳 (麸 炒 )（ 4.5克 ） 、 芍 药 （ 4.5克 ） 、 甘 草 (炙 )（ 1.5克 ） 、 香 附 （ 4.5克 ） 。 【 方 解 】 柴 胡 疏 肝 散 证 是 肝 气 郁 结 ， 不 得 疏 泄 ， 气 郁 导 致 血 滞 ， 故 见 胁 肋疼 痛 诸 症 。 方 用 四 逆 散 去 枳 实 ， 加 陈 皮 、 枳 壳 、 川 芎 、 香 附 ， 增 强 疏 肝 行 气 ，活 血 止 痛 之 效 ， 故 服 后 肝 气 条 达 ， 血 脉 通 畅 ， 痛 止 而 诸 症 亦 除 。中 成 药 柴 胡 舒 肝 丸（ 3） 心 脾 两 虚
11、证 ： 健 脾 养 心 ， 补 益 气 血 。方 药 【 名 称 】 归 脾 汤【 出 处 】 济 生 方【 组 成 】 白 术 （ 9克 ） 、 茯 神 （ 10克 ） 、 黄 芪 12克 、 龙 眼 肉 （ 10克 ） 、 酸 4 枣 仁 （ 10克 ） 、 党 参 （ 12克 ） 、 炙 甘 草 （ 5克 ） 、 当 归 （ 10克 ） 、 远 志 （ 10克 ）、 木 香 （ 10克 ）【 方 解 】 归 脾 汤 从 心 脾 两 脏 治 疗 ， 方 中 以 黄 芪 、 人 参 、 白 术 、 甘 草 之 甘 温补 脾 益 气 ； 以 枣 仁 、 远 志 、 茯 神 宁 心 安 神 ，
12、当 归 、 龙 眼 肉 补 血 养 心 ； 用 木 香 行气 舒 脾 ， 以 使 补 气 血 之 药 补 而 不 滞 ， 得 以 流 通 ， 更 能 发 挥 其 补 益 之 功 。 就 全 方的 配 伍 特 点 来 看 ， 本 方 虽 是 心 脾 同 治 ， 但 重 点 在 治 脾 ， 因 为 脾 是 气 血 化 生 之 源 ，补 脾 即 可 以 养 心 ， 且 脾 气 得 补 ， 则 血 行 得 到 统 摄 ， 方 能 引 血 归 脾 ， 其 方 名 为“归 脾 ”寓 意 可 知 。 另 外 ， 本 方 虽 是 气 血 并 补 之 剂 ， 但 重 点 在 益 气 生 血 。 方 中黄 芪 配
13、 当 归 ， 即 寓 有 当 归 补 血 汤 之 意 ， 使 气 旺 血 自 生 ， 血 足 心 自 养 。中 成 药 归 脾 丸（ 4） 肾 虚 肝 郁 证 ： 益 肾 调 气 ， 解 郁 安 神 。（ 5） 肝 胆 湿 热 证 ： 清 肝 利 胆 ， 宁 心 安 神 。方 药 【 名 称 】 龙 胆 泻 肝 汤【 出 处 】 本 方 之 源 ， 尚 难 确 定 。 暂 用 见 于 医 方 集 解 【 组 成 】 龙 胆 草 （ 6克 ） 黄 芩 （ 9克 ） 山 栀 子 （ 9克 ） 泽 泻 （ 12克 ） 木通 （ 9克 ） 车 前 子 （ 9克 ） 当 归 （ 8克 ） 生 地 黄 （
14、 20克 ） 柴 胡 （ 10克 ） 生 甘草 （ 6克 ）【 方 解 】 本 方 治 证 ， 是 由 肝 胆 实 火 ， 肝 经 湿 热 循 经 上 扰 下 注 所 致 。 上 扰 则头 巅 耳 目 作 痛 ， 或 听 力 失 聪 ； 旁 及 两 胁 则 为 痛 且 口 苦 ； 下 注 则 循 足 厥 阴 肝 经 所络 阴 器 而 为 肿 痛 、 阴 痒 。 湿 热 下 注 膀 胱 则 为 淋 痛 等 症 。 故 方 用 龙 胆 草 大 苦 大 寒 ，上 泻 肝 胆 实 火 ， 下 清 下 焦 湿 热 ， 为 本 方 泻 火 除 湿 两 擅 其 功 的 君 药 。 黄 芩 、 栀 子具 有
15、苦 寒 泻 火 之 功 ， 在 本 方 配 伍 龙 胆 草 ， 为 臣 药 。 泽 泻 、 木 通 、 车 前 子 清 热 利湿 ， 使 湿 热 从 水 道 排 除 。 肝 主 藏 血 ， 肝 经 有 热 ， 本 易 耗 伤 阴 血 ， 加 用 苦 寒 燥 湿 ，再 耗 其 阴 ， 故 用 生 地 、 当 归 滋 阴 养 血 ， 以 使 标 本 兼 顾 。 方 用 柴 胡 ， 是 为 引 诸 药入 肝 胆 而 设 ， 甘 草 有 调 和 诸 药 之 效 。 综 观 全 方 ， 是 泻 中 有 补 ， 利 中 有 滋 ， 以 使火 降 热 清 ， 湿 浊 分 清 ， 循 经 所 发 诸 证 乃
16、克 相 应 而 愈 。中 成 药 龙 胆 泻 肝 丸 5 2 针 灸 治 疗 ： 根 据 证 候 分 型 采 用 相 应 的 穴 位 治 疗 。3 其 他 疗 法 ： 可 采 用 中 医 系 统 心 理 疗 法 、 中 医 五 行 音 乐 疗 法 、 静 坐 疗 法 、 理疗 和 电 针 疗 法 等 。4 护 理 ： 辨 证 施 护 。（ 九 ） 完 成 路 径 标 准1 抑 郁 症 状 缓 解 ， 兴 趣 恢 复 ， 疲 乏 感 消 失 ， 睡 眠 改 善 。2 自 我 评 价 良 好 。3 社 会 功 能 恢 复 。（ 十 ） 有 无 变 异 及 原 因 分 析1 病 情 加 重 ， 需
17、要 延 长 住 院 时 间 ， 增 加 住 院 费 用 。2 出 现 合 并 症 或 并 发 症 者 ， 需 要 特 殊 处 理 ， 导 致 住 院 时 间 延 长 、 费 用 增 加 。3 因 患 者 或 家 属 意 愿 影 响 本 路 径 的 执 行 时 ， 退 出 本 路 径 。附 表 ： 郁 病 （ 抑 郁 症 ） 中 医 临 床 路 径 住 院 表 单 6 郁 病 （ 抑 郁 症 ） 中 医 临 床 路 径 住 院 表 单适用对象： 第一诊断： 郁病 （抑郁症） （ TCD 编 码 ： BNG110） （轻度抑郁发作： F32.0,中度抑郁发 作： F 32.1）患者姓名： 性别：
18、年龄： 门诊号： 住 院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期 ： 年 月 日标准住院日: 21 天 实际住院 日： 天时间 年 月 日（第 1 7 天 ） 年 月 日（第 814 天） 年 月 日（第 15 21 天）主 要 诊 疗 工 作 询 问 病 史 及 体 格 检 查 、精 神检查 采 集 中 医 信 息 ， 进 行中 医 证候判断 书 写 入 院 病 历 及 首 次病 程 录、病程记录常规检查、心理测量签署知情同意书上级医师查房拟定治疗方案 向 患 者 及 家 属 交 代 住院 注 意事项上级医师查房 调 整 治 疗 方 案 、 评 价治 疗 疗效 采 集 中 医 信 息 ， 进
19、行中 医 证候判断完成病程记录据检查结果予相应处理注意病情变化心理测量上级医师查房确定出院完成出院相关记录制定出院随访计划指导患者病后康复出院后注意事项做好出院宣教重 点 医 嘱长期医嘱精神病护理常规分级护理普食中药汤剂中成药针灸其他疗法临时医嘱血、尿、便常规肝功能肾功能电解质血糖甲状腺常规心电图脑电图胸部 X 线 片心理测量 可 选 择 ： 经 颅 多 普 勒 、头 颅 CT 或 MRI、B 超长期医嘱精神病护理常规分级护理普食中药汤剂中成药针灸其他疗法临时医嘱 根 据 病 情 变 化 选 择 必要 的 实验室检查和特检心理测量长期医嘱精神病护理常规分级护理普食中药汤剂中成药针灸其他疗法临时医嘱出院带药心理测量门诊随诊 7 主要护理工作入工院作宣教根据医嘱协助完成相关检查完成护理记录饮食、睡眠、生活观察心理护理护士量表评定完成护理记录饮食、睡眠、生活观察心理护理护士量表评定出院宣教病情 变异 记录无 有，原因1.2.无 有 ，原因1.2.无 有 ，原因1.2.护士 签名医师 签名
