1、主堡塑经型苤查!堡生!旦笠12鲞筮!塑g!也盟!塑!：!e!堂!：!：垒!：堕!：!惊厥性癫痫持续状态监护与治疗(成人)中国专家共识中华医学会神经病学分会神经重症协作组癫痫持续状态(status epiiepticus，SE)是高病死率和高致残率的神经科常见急危重症。据国外文献报道病死率为3一33Eli。中国西南部地区sE的病死率为158E2。早期规范的药物治疗和系统全面的生命支持，能防止因惊厥时间过长导致的不可逆性脑损伤和重要脏器功能损伤，成为改变SE不良预后的关键。3。2010年欧洲神经病学学会联盟的成人癫痫持续状态治疗指南(简称欧洲指南)和2012年美国神经重症学会癫痫持续状态指南编写委
2、员会的癫痫持续状态的评估与处理指南(简称美国指南)相继发表，而迄今为止，中国尚无结合国内医疗现状和基于循证医学证据的相关指导性文件。为此，中华医学会神经病学分会神经重症协作组组织国内相关专家(神经科医师、神经重症医师、临床药师)撰写了惊厥性癫痫持续状态监护与治疗(成人)中国专家共识，希望对广大神经科医师、重症医学科医师、急诊科医师和临床药师的医疗实践有所借鉴与帮助。撰写方法：对癫痫持续状态(成人)文献(1962年至2012年10月，来自Medlinc数据库)进行了检索与复习，采用201 1版牛津循证医学中一12,证据分级标准进行证据级别确认和推荐意见确认o 7I，对证据暂不充分，但专家讨论达到
3、高度共识的意见提高推荐级别(A级推荐)。一、定义癫痫持续状态(status epilepticus，SE)：1981年国际抗癫痫联盟(ILAE)分类和术语委员会将sE定义为：一次抽搐发作持续足够长时间，或反复抽搐发作而发作间期意识未恢复sj。2001年ILAE分类和术语委员会修改sE定义为19 J：发作时间超过该类型大多数患者的发作持续时间，或反复发作，在发作间期中枢神经系统功能未恢复到正常基线。随着临床试验和基础研究的不断深入“”o，sE发作持续时间的限定从最早的30 min【141，逐渐缩短至Lowenstein等列提出的适合临床应用的操作定义，即每次惊厥发作持续5 min以上，或2次以上
4、发作，发作间期意识未能完全恢复。惊厥性癫痫持续状态(convulsive status epilepticus，CSE)：在所有癫痫持续状态发作类型中CSE最急、最重，表现为持续的肢体强直、阵挛或强直一阵挛，并伴有意识障碍DOI：tO3760cmajissn1006-7876201409015基金项目：国家l临床重点专科建设项目(神经内科，重症医学科)通信作者：宿英英，100053首都医科大学宣武医院神经内科重症监护病房，Email：tangsuyingyingsinaeom66l标准与讨论(包括意识模糊、嗜睡、昏睡、昏迷)Mj。微小发作持续状态(subtle status epileptic
5、us，SSE)：是非惊厥性癫痫持续状态(non-convulsive status epilepticus，NCSE)的种类型，常发生在CSE发作后期，表现为不同程度意识障碍伴(或不伴)微小面肌、眼肌、肢体远端肌肉的节律性抽动，脑电图显示持续性痫性放电活动“18。难治性癫痫持续状态(refractory status epileptieus，RSE)：当足够剂量的线抗sE药物，如苯二氮革类药物后续另一种抗癫痫药物(antiepileptic drugs，AEDs)治疗仍无法终止惊厥发作和脑电图病性放电时，称为RSE5 T伸驯。超级难治性癫痫持续状态(superrefractory status
6、epilepticus，superRSE)：2011年Shorvon在第3届伦敦因斯布鲁克sE研讨会上提出：当麻醉药物治疗SE超过24 h(包括麻醉剂维持或减量过程)，临床惊厥发作或脑电图痫性放电仍无法终止或复发时，定义为superRSE L2H。推荐意见1推荐Lowenstein的SE操作定义，以尽早开始AEDs初始治疗(A级推荐)。2推荐CSE定义，以强调治疗快速跟进的重要性(A级推荐)。3推荐SSE定义，以加强临床观察和脑电图监测，并指导后续药物治疗(A级推荐)。4推荐RSE定义，以强化药物治疗和生命支持(A级推荐)。5推荐superRSE定义，以探讨有效治疗方法(A级推荐)。二、终止C
7、SECSE的治疗目标是迅速终止临床惊厥发作和脑电图痫性放电。1998年美国项纳入384例CSE患者的多中心随机对照试验(RCT)研究显示：劳拉西泮(01 nagkg静脉注射)、或地西泮(015 mgkg静脉注射)后续苯妥英钠(18mgkg静脉注射)、或苯巴比妥(15 mSkg静脉注射)、或苯妥英钠(18 mr,kg静脉注射)，以上4种初始药物治疗方案的控制率分别为649、558、582和436，其中劳拉西泮、地西泮注射后续苯妥英钠、苯巴比妥的控制率相近(P=012)B21(2级证据)。2001年美国一项纳入205例CSE患者的多中心RCT研究显示：劳拉西泮(2 mg静脉注射)和地西洋(5 mg
8、静脉注射)控制率分别为59I和426231(2级证据)。2006年印度一项纳入68例CSE患万方数据史堡整经型盘查!兰生!旦箜生!鲞筮!塑鱼!也盟型里!，坠P!翌!竺!兰：!：!，型!：!者的RCT研究显示：丙戊酸(30 mekg静脉注射)和苯妥英钠(18 mskg静脉注射)的控制率分别为66和42(P=0046)瞄(2级证据)。2011年印度一项纳入79例CSE患者的RCT研究显示：左乙拉西坦(20 mskg静脉注射)和劳拉西泮(0，1 mgkg静脉注射)的控制率分别为763和756(P=100)旧5 3(2级证据)。2012年美国一项纳入893例CSE患者的院前多中心非劣效性RCT研究显示
9、：咪达唑仑(10 mg肌肉注射)和劳拉西泮(4 mg静脉注射)的控制率分别为734和634(P005)啦纠(2级证据)。2011年中国一项纳入66例地西泮(02 mskg)2次静脉注射控制CSE失败患者的RCT研究显示：丙戊酸(30 mSkg)静脉注射后续静脉泵注(12 mgkgh“)维持和地西泮(02 mskg)静脉注射后续静脉泵注(4 mgh)维持的控制率分别为50和56(P=0652)28。(2级证据)。2010年欧洲指南L51推荐初始治疗药物为劳拉西泮，或地西泮后续苯妥英钠。2012年美国指南o推荐初始治疗药物为劳拉西泮，或地西泮，或咪达唑仑，或左乙拉西坦，或苯巴比妥，或丙戊酸。推荐意
10、见1初始治疗首选劳拉西泮01 mskg(12 rag1lln)静脉注射。若无劳拉西泮，可选地西泮10 mg(25 mrmin)后续苯妥英钠18 mgkg(90 min)第6步superRSE治疗i第7步SE药物过渡第8步治疗后照访鼻导管或面罩吸氧 脑电图监测开始生命体征监测静脉通路建立血糖、血常规、血生化、动脉血气检查血、尿药物或毒物筛查气管插管和机械通气准备知情同意书签署，告知终止sE药物不良反应风险l地西泮10 mg(25 mgmin)静脉推注，可间隔10 min重复一次l或咪达唑仑10 mg肌内注射(静脉通路无法建立时)【地西洋10g(25“gmin)静脉推注后续4 mg“静酥泵注维持l
11、或丙戊酸1545mgkg(6 mgkg1minl)静脉推注，后续12 mgkg1h-1静脉泵注维持l或苯巴比妥1520 mgkg(50100 mgmin)静脉推注I进入神经重症监护病房l气管插管机械通气l保护重要器官系统和维持内环境恒定咪达唑仑02 mgkg静脉推注，后续005040 mgkg-1h-静脉泵注维持或丙泊酚23mglkg静脉推注，追加负荷量12 mgkg直至发作终止，后续410 mgkg-1h-静脉泵注维持脑电图痫样放电消失后继续药物维持2448 h麻醉药物或AEDs联合其他治疗：氯胺酮麻醉剂、吸入性麻醉剂、免疫调节剂、低温、外科手术、生酮饮食发作终止2448 h后向常规治疗过渡
12、 脑电图监测结束首选同种AEDs静脉注射剂向肌肉注射荆或口服剂过渡各选其他AEDs：左乙拉西坦、拉莫三嚷、加巴喷丁等口服剂注意药物种类或药物剂型的过渡参考血药浓度，以避免sE复发图I惊厥性癫痫持续状态终止流程。sE：癫痫持续状态；AEDs：抗癫痫药物；RSE：难治性癫痫持续状态；super-RSE：超级难治性癫痫持续状态参考文献Vignateli L，Tonon C，DAlessandro RIncidence and shoo。termprognosis of status epilepticus in adults in Bologna，ItalyJEpilepsia，2003，44：96
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