附件 1用人单位职业卫生基本情况调查表（样例）填报单位： 填报时间：2017 月 日单位名称（盖章） 木制家具有限公司是否申报是否工作场所地址 县（市、区）乡（镇、街道）号法定代表人 联系电话 单位注册登记国有企业 集体企业 股份合作企业 联营企业 有限责任公司 股份有限公司私营企业 港澳台商投资企业 外商投资企业 其他职业健康检查情况 岗前（105）人 岗中（80）人 离岗（25）人职业卫生知识培训情况主要负责人： 年 月 日；管理人员： 年 月 日；检测员： 年 月 日；所属行业 家具制造业（C21） 主要产品与经营活动 木制家具加工企业基本信息在岗职工总人数 80 人（含外包、劳务派遣人员）接触粉尘危害情况 接触化学毒物危害情况作业场所岗位名称作业人数 （人） 粉尘名称时间加权平均浓度（mg/ m）化学毒物名称时间加权平均浓度或最高浓度（mg/m）喷漆车间喷漆工男（10）女（7）苯 1.0甲苯 15.1二甲苯 12.5机修车间电焊工 二氧化氮 3.1锰及其化合物 0.1职业危害接触信息臭氧 0.2注：“职业危害接触信息”一栏中，同一岗位接触多种尘毒危害因素时，每行只能填写一种粉尘或毒物。 （页面不够请另附页）填表人： 固定电话： 手机： 填表日期： 年 月 日职业卫生技术服务机构：有限公司 联系人： 联系电话：
