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用人单位职业卫生基本情况调查表(样例).doc

附件 1用人单位职业卫生基本情况调查表(样例)填报单位: 填报时间:2017 月 日单位名称(盖章) 木制家具有限公司是否申报是否工作场所地址 县(市、区)乡(镇、街道)号法定代表人 联系电话 单位注册登记国有企业 集体企业 股份合作企业 联营企业 有限责任公司 股份有限公司私营企业 港澳台商投资企业 外商投资企业 其他职业健康检查情况 岗前(105)人 岗中(80)人 离岗(25)人职业卫生知识培训情况主要负责人: 年 月 日;管理人员: 年 月 日;检测员: 年 月 日;所属行业 家具制造业(C21) 主要产品与经营活动 木制家具加工企业基本信息在岗职工总人数 80 人(含外包、劳务派遣人员)接触粉尘危害情况 接触化学毒物危害情况作业场所岗位名称作业人数 (人) 粉尘名称时间加权平均浓度(mg/ m)化学毒物名称时间加权平均浓度或最高浓度(mg/m)喷漆车间喷漆工男(10)女(7)苯 1.0甲苯 15.1二甲苯 12.5机修车间电焊工 二氧化氮 3.1锰及其化合物 0.1职业危害接触信息臭氧 0.2注:“职业危害接触信息”一栏中,同一岗位接触多种尘毒危害因素时,每行只能填写一种粉尘或毒物。 (页面不够请另附页)填表人: 固定电话: 手机: 填表日期: 年 月 日职业卫生技术服务机构:有限公司 联系人: 联系电话:

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