1、ICU鲍 曼 不 动 杆 菌 感 染 治 疗 与 预 防 ：国 际 vs 国 内国 际 国 内杨 从 山东 南 大 学 附 属 中 大 医 院 重 症 医 学 科东 南 大 学 急 诊 与 重 症 医 学 研 究 所鲍 曼 不 动 检 出 率 高 ， 耐 药 率 高6008002016年 上 半 年 东 南 大 学 附 属 中 大 医 院 微 生物 室分 离 病 原 学 前 五 名0200400株数量病人数量共 识 或 指 南 参 考 陈佰义 ，何礼贤 ，胡必杰 ，等中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 中华医学杂志 ，2012， 92： 76-85 Garnacho-Montero J,D
2、imopoulos G, Poulakou G, et al.Task force on management and prevention of Acinetobacter baumannii infections in the ICU.Intensive Care Med, 2015;41(12):2057-75摘 要 中 国 鲍 曼 不 动 杆 菌 感 染 诊 治 与 防 控 专 家 共识 国 际 鲍 曼 不 动 杆 菌 感 染 治 疗 与 预 防 策 略 鲍 曼 不 动 杆 菌 已 成 为 21世 纪 临 床 重 要 致 病 菌 多 重 耐 药 、 广 泛 耐 药 和 全 耐 药 不
3、动 杆 菌 呈 世 界 性 流 行 目前针对鲍曼不动杆菌并没有专门指南可供参考 根据循证医学的原则 ，在2011制定 旨 在 规 范 并 提 高 我 国 鲍 曼 不 动 杆 菌 感 染 诊 治 及 防 控 水 平共 识 主 要 内 容 (1)一 概 述 ： 共 识 目 的 和 意 义二 流 行 病 学 、 耐 药 状 况 及 主 要 耐 药 机 制三 感 染 病 原 学 诊 断四 感 染 治 疗1. 鲍 曼 不 动 杆 菌 感 染 的 抗 菌 治 疗 原 则2. 治 疗 鲍 曼 不 动 杆 菌 感 染 的 常 用 抗 菌 药 物3. 不 动 杆 菌 感 染 的 抗 菌 药 物 选 择4. 联
4、合 抗 菌 治 疗共 识 主 要 内 容 (2)五 主 要 感 染 类 型 与 诊 治1. 肺 炎2. 血 流 感 染3. 颅 内 感 染颅 内 感 染4. 腹 腔 感 染5. 泌 尿 系 感 染6. 皮 肤 软 组 织 感 染7. 其 他六 鲍 曼 不 动 杆 菌 感 染 防 控XDRPDRMDR 3 类 抗 菌 药 物 耐药仅 1-2种 药 物敏 感 （ 一 般 指多 粘 菌 素 和 替加 环 素 ）全 耐 药 （ 包 括多 粘 菌 素 和 替加 环 素 ）抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉 加 环 素 ）包 括 药 物 当 时 所 能 得 到 的 药 物 有 潜 在 抗 不 动 杆 菌
5、 活 性 的 药 物Clin Infect Dis,2008;46(1): 1121-1122烯类抗生素 、含有 -内酰胺酶抑制剂复合制剂 （包括哌拉西林 /他唑巴坦 、头孢哌酮 /舒巴坦 、氨苄西林 /舒巴坦 ）、 氟喹诺酮类抗菌药物 、氨基糖苷类药物鲍 曼 不 动 杆 菌 危 险 因 素 长时间住院 入住 ICU 接受机械通气接受机械通气 侵入性操作 抗菌药物暴露 严重基础疾病N Engl J Med, 2008, 358:1271-81不 动 杆 菌 可 导 致 机 体 各 部 位 感 染不 动 杆 菌 可 导 致 医 院 获 得 性 肺 炎 、 血 流 感 染 、 腹 腔 感 染 、
6、中 枢 神 经 系 统感 染 、 泌 尿 系 感 染 和 皮 肤 软 组 织 感 染 等 。 最 常 见 ： 肺 部 感 染脑 膜 炎呼 吸 道 感 染王 睿 等 .临 床 抗 感 染 药 物 治 疗 学 .人 民 卫 生 出 版 社 .2006版呼 吸 道 感 染血 流 感 染腹 膜 炎泌 尿 系 感 染病 原 学 诊 断 -鉴 别 出 鲍 曼 不 动 杆 菌 群将 不 动 杆 菌 鉴 定 到 种 水 平 困 难 ， 但 应 区 分 鲍 曼 不 动杆 菌 群 和 其 他 不 动 杆 菌 因 为 其 他 不 动 杆 菌 对 许 多 抗 生 素 敏 感 ， 院 内 播 散 能 力较 弱较 弱 对
7、 于 研 究 流 行 病 学 、 致 病 性 和 临 床 意 义 非 常 必 要 目 前 ， 临 床 微 生 物 实 验 室 采 用 传 统 的 生 化 实 验 和 半 自 动 商 品 化 鉴 定 系 统 (如 ， API 20NE、 Vitek 2、 Phoenix和 MicroScan WalkAway等 )鉴 定 不 动 杆 菌 由 于 鲍 曼 不 动 杆 菌 、 醋 酸 钙 不 动 杆 菌 、 不 动 杆 菌 基 因 型 3和 不 动 杆 菌 基 因 型 13TU生 化 表 型 十 分 接 近 ， 很 难 区 分 ， 通 常 都 鉴 定 并 报 告 为 醋 酸 钙 不 动 杆 菌 -鲍
8、 曼 不 动杆 菌 复 合 体 /鲍 曼 不 动 杆 菌 群鲍 曼 不 动 杆 菌 感 染 抗 菌 治 疗 原 则 根据药敏试验结果 联合用药 通常需用较大剂量 疗程常需较长 根据不同感染部位选择组织浓度高的药物 ， 并根据 PK/PD理论根据不同感染部位选择组织浓度高的药物 ， 并根据 理论制定合适的给药方案 肝、肾功能异常者 、老年人 ，抗菌药物的剂量应根据血清肌酐清除率及肝功能情况作适当调整 ； 常需结合临床给予支持治疗和良好的护理常 用 于 治 疗 鲍 曼 不 动 杆 菌 药 物 的 特 点药 物 种 类 药 物 特 点舒 巴 坦 及 含 舒 巴 坦 的内 酰 胺 类 抗 生 素 的复
9、 合 制 剂 对 鲍 曼 不 动 杆 菌 属 具 良 好 的 抗 菌 活 性 ， 目 前 国 内 多 使 用 头 孢 哌酮 /舒 巴 坦 2010年 CHINET细 菌 耐 药 显 示 ， 目 前 国 内 临 床 使 用 抗 菌 药 中 ，头 孢 哌 酮 /舒 巴 坦 的 耐 药 率 最 低碳 青 霉 烯 类 对 鲍 曼 不 动 杆 菌 敏 感 株 的 抗 菌 活 性 强 但 近 年 来 鲍 曼 不 动 杆 菌 对 碳 青 霉 烯 类 的 耐 药 性 上 升 迅 速 ， 全 球碳 青 霉 烯 类 但 近 年 来 鲍 曼 不 动 杆 菌 对 碳 青 霉 烯 类 的 耐 药 性 上 升 迅 速 ，
10、 全 球范 围 内 (包 括 中 国 )的 耐 药 率 在 50 以 上氨 基 糖 苷 类 这 类 药 物 多 与 其 他 抗 菌 药 联 合 治 疗 敏 感 鲍 曼 不 动 杆 菌 感 染 目 前 我 国 鲍 曼 不 动 杆 菌 对 阿 米 卡 星 的 耐 药 率 超 过 50四 环 素 类 美 国 批 准 米 诺 环 素 针 剂 用 于 敏 感 不 动 杆 菌 感 染 治 疗 ， 国 内 可 用米 诺 环 素 片 剂 或 多 西 环 素 针 剂 联 合 其 他 药 物 治 疗 鲍 曼 不 动 感 染多 粘 菌 素 类 临 床 应 用 的 多 为 多 粘 菌 素 E， 鲍 曼 不 动 杆 菌
11、 对 其 耐 药 率 低 ， 但极 易 发 生 异 质 性 耐 药替 加 环 素 美 国 FDA： 复 杂 性 腹 腔 及 皮 肤 软 组 织 感 染 、 社 区 获 得 性 肺 炎 近 期 发 现 其 耐 药 菌 株 明 显 增 加 ， 常 需 与 其 他 抗 菌 药 物 联 合 使 用敏 感 的 内 酰 胺 类 或 其 他 抗 菌 药非 多 重 耐 药鲍 曼 不 动 杆 菌 感 染 抗 菌 药 物 的 单 药 治 疗 选 择鲍 曼 不 动 杆 菌 感 染 抗 菌 药 物 选 择根 据 药 敏 选 含 舒 巴 坦 合 剂 或 碳 青 霉 烯 类多 重 耐 药 (MDR)含 舒 巴 坦 合 剂
12、 或 舒 巴 坦 、 多 粘 菌 素 或 替 加 环 素为 基 础 的 联 合 治 疗XDRAB鲍 曼 不 动 杆 菌 联 合 治 疗 方 案 两 种 抗 菌 药 物 联 合舒 巴 坦 或 含 舒 巴 坦 合 剂米 诺 环 素 (或 多 西 环 素 )/多 粘 菌 素 /氨 基 糖 苷 类 /碳 青 霉 烯 类多 粘 菌 素 E含 舒 巴 坦 合 剂 或 舒 巴 坦 /碳 青 霉 烯 类鲍 曼 不 动 杆 菌 联 合 治 疗 方 案 两 种 抗 菌 药 物 联 合替 加 环 素含 舒 巴 坦 合 剂 或 舒 巴 坦 /碳 青 霉 烯 类 /多 粘 菌 素 /喹 诺 酮 类 /氨 基糖 苷 类
13、三 种 抗 菌 药 物 联 合糖 苷 类含 舒 巴 坦 合 剂 或 舒 巴 坦 多 西 环 素 碳 青 霉 烯 类碳 青 霉 烯 类 +多 粘 菌 素 +氨 基 糖 苷 类鲍 曼 不 动 杆 菌 医 院 感 染 防 控 加 强 抗 菌 药 物 临 床 管 理 严 格 遵 守 无 菌 操 作 和 感 染 控 制 规 范 阻 断 鲍 曼 不 动 杆 菌 的 传 播 途 径手 卫 生手 卫 生接 触 隔 离环 境 消 毒筛 查 及 去 定 植摘 要 中 国 鲍 曼 不 动 杆 菌 感 染 诊 治 与 防 控 专 家 共识 国 际 鲍 曼 不 动 杆 菌 感 染 治 疗 与 预 防 策 略专 家 编
14、写 团 队 临 床 微 生 物 学 专 家 传 染 病 专 家 重 症 医 学 专 家 ESICM主 席 邀 请Intensive Care Med,2015;41(12):2057-75鲍 曼 不 动 杆 菌 的 筛 选 与 早 期 经验 性 覆 盖 Clinical microbiology laboratories should distinguish between Acinetobacter spp. of the A. baumannii group (i.e., A. baumannii, A. nosocomialis and A. pittii) and Acinetobac
15、ter spp. outside the A. baumannii group (BII). A. baumannii empirical coverage is recommended in severe infections occurring during an A. baumannii outbreak, in endemic situations, or in a previously colonized patient (BIII).鲍 曼 不 动 杆 菌 治 疗 抗 菌 药 物 剂 量Intensive Care Med,2015;41(12):2057-75鲍 曼 不 动 杆
16、菌 院 内 爆 发 防 控 策 略鲍 曼 不 动 杆 菌 感 染 /定 植 防 控 策 略 Contact precautions must be used for all patients identified as having A. baumannii infection or colonization (AII). All aspects of room and medical equipment cleaning should be carefully examined, with a determination of how each item is to be cleaned a
17、nd who is responsible for doing so (AII). Solutions of hypochlorite (0.5 %) are recommended for room and surfaces cleaning (BIII).小 结 鲍 曼 不 动 杆 菌 临 床 检 出 率 高 ， 耐 药 性 强 国 内 外 已 陆 续 颁 布 多 学 科 专 家 共 识 用 于 鲍 曼 不 动 感染 的 防 控染 的 防 控 鲍 曼 不 动 感 染 常 需 要 联 合 治 疗 ， 需 结 合 药 物 PK/PD的 特 点 新 的 国 际 共 识 对 药 物 的 具 体 应 用 做 了 更 加 详 细 说 明
