1、南京市全科医师康复技能培训中心 南京市第一医院 康复医学科 程凯 程凯 康复医学科病历书写要求 （江 苏省 病历书 写规 范2015 版） 住院病历内容分析 脑出血恢复期康复临床路径 （ 年） . （ 三）康复 评 定。 （ 三）康复 评 定。 临床诊疗指 南-物理医 学与康 复分册 （中 华医学 会，人 民卫生 出版社 ） 康复医学（ 第5 版 ） （人民 卫生出 版社） 脑 外 伤 、 脑出血 术后和 脑卒中 早期康 复诊疗 原则 （卫办 医政发 2013 25号） 1 般 情况 包括生 命体征 饮食 睡眠 和大小 便等基 本情况 1. 一 般情 况 。包括生 命体征 ，饮食 、 睡眠 和
2、大小 便等基 本情况 。 2 . 康复 专科评定 。入院 后3天内 进行初 期评 定 ， 住 院期间 根据 功 ， 能变 化情况 进行一 次中期 评定（ 大约住 院2周左 右）， 出院前 进 行末 期评定 行末 期评定 。 意识 状态 的评 定 意识障 碍 运动 功能障 运动 功能 的评 定 感觉 功能 的评 定 运动 功能障 碍 感觉 功能障 碍 言语 功能障 碍 言语 功能 的评 定 吞咽 功能 的评 定 言语 功能障 碍 吞咽 功能障 碍 认知 功能障 碍 认知 功能 的评 定 精神 、情感 、心理状 态的评 定 认知 功能障 碍 精神 、情感、 心理障 碍 膀胱 及直肠 功能障 碍 日
3、常 生活功 能障 碍 膀胱 及直肠功 能的评 定 日常 生活活 动能 力的评 定 日常 生活功 能障 碍 脑神 经麻 痹 康复评定记录表单 康复评定记录表单入院 现病史 专科检 查 病史要 点 查体内 容 首次病 程记 录 记录 专科检 查 诊断 查体内 容 功能诊 断 病程 首次病 程记 录 病例 特点、 病情评 估 病情 分析、 疗效 、 病程 记录 三级查 房记 录 病情 分析、 疗效 、 功能预 后 三次评 定记 录 功能 评定、 治疗计 划 出院 出院 记录 出院医嘱 住院病历分析 首次病程记录 住院病历分析 首次病程记录 患者入院8 小 时内完 成，需 注明时 间 患者入院 小 时
4、内完 成，需 注明时 间 内容： 病例特点 主诉 病史 体格检查及辅助检查 病例特点 ： 主诉 、 病史 、 体格检查及辅助检查 （阳性/阴性体征 ） （阳性/阴性体征 ） 拟诊讨论： 入院诊断、诊断 依据 及 鉴别 诊 断 诊疗计划： 病情评 估、注 意事项 及防范 措施、 临床路径 江苏省病历书 写 规范2015 版 江苏省病历书 写 规范2015 版 住院病历分析 首次病程记录 住院病历分析 首次病程记录 住院病历分析 首次病程记录 住院病历分析 首次病程记录 主诉 主诉 促使 患者就诊的 最主要原 因 包括主 要 功能障碍 的 促使 患者就诊的 最主要原 因， 包括主 要 功能障碍 的
5、 症 状 及持续 时间。 有 多 个 功能障碍 的，则按发 生的先后 顺序列出 。一 般20字以内 。 般20字以内 。 主诉 应简明 扼要， 除特殊 情况外 ，一 般不宜 用诊断 或检查 结 果代 替症状 果代 替症状 。 主诉 需能导 致第一 诊断 ，原则 上不超 过20字。 康复医 学科病历书 写要求（江 苏省2015版） 住院病历分析 首次病程记录 标点符号 住院病历分析 首次病程记录 患者 一 般情况 患者 般情况 既往史 病程缓急 病程缓急 初起发病、治疗经过 并发症 合并症及治疗 经过 经过 入院时情况 住院病历内容分析 住院病历内容分析 1 主诉及 病史 1 . 主诉及 病史
6、2. 症状及体征 3. 影像学检查 梗死、占位 梗死、占位 南京市第一医院康复医学科住院病历内 容 1 功能障碍及风险 1.功能障碍及风险 2.营养状况 3.病情/预后南京市第一医院康复医学科住院病历内 容 住院病历内容分析 住院病历内容分析 住院病历内容分析 1. 皮肤 2 饮食形状 住院病历内容分析 2. 饮食形状 3. 服药 大小 便 4. 大 、 小便 5. 睡眠 1.常规护理， 饮食 常规护理， 饮食 2.完善检查 3 临床路径 3.临床路径 4.健康教育 康复医学科病历 书写要 求（江 苏省2015版） 康复医学科病历 书写要 求（江 苏省2015版） 现 病史 本 次 功能障碍
7、的发生 演 变 诊疗 等方 现 病史 ： 本 次 功能障碍 的发生 、演变 、 诊疗 等方 面 的 详 细情况（按 时间顺序书 写） 起 病 情 况 ： 引起主 要功能 障碍的 疾病的 发 病情况； 各种功能障碍 的 特点 及 发展 变 化情 况 ； 与疾病相关的主 并 发症 与疾病相关的主 要 并发症 发病后诊疗经 过及结果 发病后诊疗经 过及结果 康复医学科病历 书写要 求（江 苏省2015版） 康复医学科病历 书写要 求（江 苏省2015版） 现 病史 ：本 次功能 障碍 的发生 、演变 、诊疗 等方 面的详 细 现 病史 情况 （按时 间顺 序书写 ） 康复治 疗经 过 及 结果 康复
8、治 疗经 过 及 结果 功能障 碍对 患 者日常 生 活和 社会生 活方面的 影响 功能障 碍对 者 日常 活 和 社会 活 方面的 影响 患者就 诊的 目 的 精 神 、 睡眠、饮食 及二便等 一般情况的 变化 与 鉴别 诊断 有关 的阳性及 阴性资 料康复医学科病历 书写要 求（江 苏省2015版） 康复医学科病历 书写要 求（江 苏省2015版） 现病史 ： 本次 功能 障碍 的发 生、演 变、 诊疗 等 现病史 ： 本次 功能 障碍 的发 生、演 变、 诊疗 等 方面 的详 细情 况（ 按时间 顺序 书写 ） 与本 次患 病有 密切 关联的 其他 疾病 情况 ， 以及 虽与 本次 患病
9、 无关 联但确 需治 疗的 其他 疾 以及 虽与 本次 患病 无关 联但确 需治 疗的 其他 疾 病情 况 都可 在现 病史后 另起 一 段记 录。 病情 况， 都可 在现 病史后 另起 段 记录 。 康复医学科病历 书写 要 求（ 江苏省2015版） 康复医学科病历 书写 要 求（ 江苏省2015版） 现 病史 ： 本次 功能 障碍 的发 生、演 变、 诊疗 等 现 病史 ： 本次 功能 障碍 的发 生、演 变、 诊疗 等 方面 的详 细情 况（ 按时间 顺序 书写 ） 神经 损伤 专科 重点 专科 重点 ： 损伤 原因 、 部位 ；伴 发 症状 （昏迷 、 肢体 损伤 原因 部 位； 伴发
10、症 状 昏迷 肢 体 抽搐 、气 管插 管、植 物神 经功 能紊乱 ）， 以及 呼 吸、 吞咽 、大 小便控 制情 况、 感知觉 障碍 等既 往 神经 损伤 病史 及后 遗症 。 引起主要功能障碍 的疾病的发病情况 与 鉴别诊断有关的阳 性及阴性资 料 发病后诊疗经过及结果 患者就诊的目的 精神、睡眠、饮食及二便等一般 情况的变化 与本次患 病无 关联但确需 治疗的其他疾 病 情况 与本次患 病无 关联但确需 治疗的其他疾 病 情况 各种功 能障碍 的特点 及发展变化情 况； 与疾病相关的 主要并发症 功能障 碍对患 者日 常生活和社会 生活方面 的 影响 功能障 碍对患 者日 常生活和社会
11、生活方面 的 影响 1 慢性病史 1.慢性病史 2.传染病史 3 外伤史 3.外伤史 4.手术史 输血史 5.输血史 6.过敏史 7.预防接种史 标点符号康 复 医 学 科 病历书 写要求 （江苏 省2015版） 康 复 医 学 科 病历书 写要求 （江苏 省2015版） 体格 检查 （按 亚专科 特点 ，选 择如下 项目 查体 ） 脑损伤 ： 神志 精神 状态 查体配 合度 疮 言语 认知 神志 ， 精神 状态， 查体配 合度， 压疮， 言语， 认知， 吞咽 ； 头颅 完整性 ， 颅 神经功能 （唇舌运 动/ 咽反 射 较 重要） 步行能 力（步 行方式 ：独立 、拄拐 、 扶持 下 ；步
12、速 ：10m 计时） ， 步 态 （ 徒手 步态分 析）， 平衡 （坐/立，Berg ，起 立-步行 计时 ） 瘫 痪肢 体 综合功能 （Brunnstrom 分级 ，Fugl-Meyer 运动 评分 ）， 关 节活 动度 （PROM ） ，肩及 上肢并 发症， 疼痛(VAS) ，肌 张 力，肌 力 感觉 ，腱 反 射 ，肌 阵 挛 （Ta r d i e u 分 级），病 理征， 共 济运动，ADL 。 必 要 时： 认 知 功能 评 定（MMSE ，MoCA ）, 情感 评 定 ，洼田 饮水 试验 。 要 认 功能 评 ， , 情 评 ， 饮 水试 验 神志 精神状态 查体配 合度 认知
13、认知 语言 语言 颅神经功 能（ 唇舌运动 / 咽反 射 ） 语言 语言瘫痪 合 瘫痪肢体综 合 功能 肩及上肢并发症，疼痛 (V A S ) (V A S ) 肌 张力， 肌力 肌 张力， 肌力 感觉，腱 反射 ，肌阵挛， 病理征 平衡，步行能力，步 态 态 共济活动 共济活动 日常 生 活能力 日常 活能力 康复医学科病历书写要求（江苏省 版） 诊断 1 病因病理诊 断 1.病因病理诊 断 主要功能障碍 次要功能障碍 2 合并症 2.合并症 病因病理诊断 主要功能障碍 主要功能障碍 次要功能障碍 合并症 其他需要治疗的疾病日常记录：三级查房 日常记录：三级查房 入院 前三 天，每 日记 录
14、1 次， 之后 每三 天记 录1 次 主任医师 ： 每周 查房1 次（入 院第2 天）， 每周记录1 次 主治医 师 ：每日 查房1 次（入 院第3 天）， 每周记录1 次 管床 每 房 病行 管床 医师 ： 每日 查 房2 次 ， 根据 病情进 行记录 。 日常记录：康复评定 日常记录：康复评定 初期评定 ：入院 小时内 ，医技护均对患 者进行相关评定 体 现在医疗病历中 者进行相关评定，体现在医疗病历中 中期评定 ：治疗 天左右 末期评定 ：出院当天或前一天 入院第2 天： 主任医师 查房记 录+ 入院康复 评定 入院第2 天： 主任医师 查房记 录+ 入院康复 评定 临床 临床 康复 病
15、史体 征 诊断依 据/ 鉴别诊 断 入院康 复评 定 诊断依 据/ 鉴别诊 断 的分析 诊疗 主要康 复问 题 患者康 复意 愿 诊疗 计划 患者康 复意 愿 康复目 标 康复目 标 康复措 施 其他临 床问 题 中期康复评定 中期康复评定 时间 入院 第 天 时间 ：入院 第 天 内容 ：入院康复评定项目 新发现的 问题 疼痛、情绪 目的 ：了解治疗效果 目的 ：了解治疗效果 调整治疗 方案 调整治疗 方案 时间： 出院前 天或出院当天 项目： 同中期康复评定 目的： 判定目标是否实现 判断患者预后病人情况 入院 出院时间及诊断 入院治疗经过 入院治疗经过 病情转归 病情转归 院 出 院 医嘱 风险提示 非常重要 非常重要 指导： 功能锻炼 生活起居 就医用药 医患沟通记录 医患沟通记录 江苏省病历书写规范 版 患者 通俗语言 经治医师 主要实施者 患者 近亲属 法定代理人 通俗语言 主要实施者 关系人 病情、医疗措施、目的 名称、 可能的并发症及风险
