2型糖尿病高血糖的处理.pdf

1、 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http:/2 型 糖 尿 病 高 血 糖 的 处 理 :初 始 治 疗 和 治 疗调 节 的 方 法 共 识 美 国 糖 尿 病 协 会 (ADA)和 欧 洲 糖 尿 病 研 究协 会 ( EASD)的 共 识 声 明成 丽 岚 卢 彩 萍 黄 金 华 张 华 杨 菊 红 郑 少 雄大 量 研 究 证 实 ,严 格 控 制 血 糖 可 以 减 少 2 型 糖尿 病 (T2DM)患 者 慢 性 并 发 症 的 发 生 。 因 此

2、 ,如 何 有效 控 制 血 糖 已 成 为 临 床 医 生 们 密 切 关 注 的 问 题 ,但目 前 并 没 有 一 个 明 确 的 血 糖 控 制 方 法 可 循 。 基 于此 ,在 循 证 医 学 原 则 的 指 导 下 ,ADA 和 EASD 就 如 何控 制 T2DM 患 者 的 血 糖 达 成 了 共 识 ,希 望 给 临 床 医生 以 切 实 的 指 导 和 帮 助 ,以 下 简 要 介 绍 该 共 识 的 主要 内 容 。1 高 血 糖 的 控 制 目 标共 识 推 荐 将 糖 化 血 红 蛋 白 ( HbA1c) 8. 5 %) ,推 荐 使 用 降 糖 作 用 明 显 且

3、 迅 速 的 药 物 或 尽可 能 早 期 联 合 药 物 治 疗 。 反 之 ,当 血 糖 水 平 较 低 而接 近 目 标 水 平 时 (如 HbA1c 7. 5 %) ,可 使 用 较 弱 的降 糖 药 物 或 起 效 缓 慢 的 降 糖 药 物 。 但 血 糖 控 制 目 标及 治 疗 药 物 必 须 个 体 化 。 另 外 , T2DM 是 一 种 进 展性 疾 病 ,随 病 程 延 长 而 不 断 恶 化 。 因 此 ,如 果 要 达 到治 疗 目 标 ,必 须 联 合 应 用 多 种 药 物 。胰 岛 素 治 疗 方 案 的 制 定 ,应 同 时 考 虑 患 者 的 生活 方 式

4、 和 饮 食 习 惯 。 图 1 中 列 出 了 胰 岛 素 的 基 本 使用 规 则 ,但 在 使 用 中 应 该 个 体 化 。 在 调 整 胰 岛 素 剂量 期 间 ,宜 避 免 使 用 预 混 胰 岛 素 ,但 如 果 速 效 及 中 效胰 岛 素 所 占 的 比 例 与 以 往 的 相 似 ,也 可 以 在 早 餐 和(或 )晚 餐 前 使 用 。图 1 如 何 开 始 胰 岛 素 治 疗 及 调 整 胰 岛 素 治 疗 方 案注 :FBG:空 腹 血 糖 ;NPH:中 效 胰 岛 素4 如 何 开 始 治 疗 和 进 一 步 的 干 预 治 疗一 般 情 况 下 患 者 不 需 要

5、 住 院 治 疗 ,除 非 在 极 其特 殊 的 情 况 下 ,如 极 度 恶 液 质 、 高 渗 或 酮 症 。 在 治 疗中 ,患 者 的 作 用 是 重 要 的 ,应 该 教 会 他 们 如 何 使 血 糖达 标 ,以 及 如 何 预 防 和 治 疗 低 血 糖 。 血 糖 自 我 监 测在 调 整 治 疗 策 略 中 尤 其 在 调 整 胰 岛 素 使 用 剂 量 方 面起 很 重 要 的 作 用 。 何 时 启 动 血 糖 自 我 监 测 以 及 监 测频 率 到 目 前 为 止 并 不 十 分 清 楚 ,但 与 服 用 的 药 物 种类 有 关 。 如 果 治 疗 方 案 中 未

6、包 含 磺 脲 类 药 物 和 胰 岛素 ,一 般 不 容 易 引 起 低 血 糖 ,因 此 可 以 不 必 进 行 血 糖自 我 监 测 。 然 而 ,血 糖 自 我 监 测 可 以 使 患 者 不 必 化验 就 可 以 了 解 血 糖 是 否 达 标 并 及 时 调 整 治 疗 。 一 周测 定 数 次 空 腹 血 糖 水 平 和 HbA1c 有 很 好 的 相 关 性 ,但 在 胰 岛 素 治 疗 过 程 中 应 增 加 监 测 频 率 。空 腹 和 餐 前 血 糖 应 控 制 在 3. 89 7. 22 mmol/ L ,以 使 HbA1c 控 制 在 正 常 范 围 。 如 果 血

7、糖 HbA1c 没有 达 标 ,则 应 该 检 测 餐 后 血 糖 (通 常 在 餐 后 90 120min 测 量 ) 并 使 其 控 制 在 10 mmol/ L 以 下 , 以 使HbA1c 达 标 。 如 果 血 糖 达 标 过 程 中 应 用 了 磺 脲 类 药物 或 胰 岛 素 ,则 可 能 会 经 常 发 生 轻 度 低 血 糖 (血 糖 水平 是 3. 06 3. 89 mmol/ L) ,但 一 般 很 少 产 生 严 重 低血 糖 。7-5录附国 际 内 分 泌 代 谢 杂 志 2006 年 9 月 第 26 卷 第 5 期 Intern J Endocrinol Meta

8、b ,Sep 2006 ,Vol 26 ,No. 5 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http:/5 降 糖 治 疗 的 规 则 和 步 骤治 疗 方 案 的 确 定 需 要 考 虑 到 每 个 独 立 干 预 措 施的 作 用 特 点 、 相 互 协 同 作 用 效 果 及 治 疗 费 用 ,目 标 是尽 可 能 的 达 到 和 维 持 正 常 的 血 糖 水 平 和 以 尽 快 的 速度 调 整 干 预 措 施 。 普 兰 林 肽 、 Exenatide、

9、糖 苷 酶 抑 制剂 和 格 列 奈 类 并 不 包 括 在 这 个 规 则 中 ,因 为 其 降 糖作 用 不 明 显 ,费 用 较 高 ,且 目 前 相 关 资 料 较 少 。 但 对于 某 些 患 者 可 以 作 为 选 择 之 一 。步 骤 一 :生 活 方 式 干 预 和 二 甲 双 胍 治 疗共 识 认 为 ,生 活 方 式 干 预 应 该 作 为 新 诊 T2DM患 者 的 首 要 治 疗 步 骤 。 另 外 ,由 于 其 具 有 多 重 益 处 ,还 应 该 作 为 T2DM 患 者 整 个 治 疗 过 程 中 的 一 个 基 本干 预 措 施 。 但 大 约 有 10 % 2

10、0 %的 T2DM 患 者 并 不肥 胖 或 超 重 ,饮 食 和 运 动 的 干 预 仅 起 辅 助 作 用 ,应 及早 给 予 药 物 治 疗 。 另 外 ,对 于 大 部 分 T2DM 患 者 ,生活 方 式 干 预 不 能 达 到 或 维 持 代 谢 控 制 目 标 。 因 此 ,该 共 识 认 为 对 于 新 诊 T2DM 患 者 应 同 时 予 以 生 活 方式 干 预 和 二 甲 双 胍 治 疗 。 在 没 有 禁 忌 证 时 ,二 甲 双胍 应 作 为 首 要 的 治 疗 药 物 ,因 为 它 能 降 低 血 糖 、 不 增加 体 重 ,不 引 起 低 血 糖 、 副 作 用

11、少 、 耐 受 程 度 高 且 费用 较 低 。 如 能 耐 受 ,应 该 在 1 2 个 月 使 二 甲 双 胍 达到 最 大 有 效 剂 量 。 如 出 现 持 续 高 血 糖 ,应 尽 快 加 入其 他 降 糖 药 物 。图 2 T2DM患 者 降 糖 治 疗 的 干 预 流 程注 :应 在 每 次 患 者 随 访 时 向 其 强 调 生 活 方 式 干 预 ;HbA1c 达 标 ( 7 %)前 应 每 3 个 月 检 测 HbA1c 水 平 ,以 后 每 6 个 月 检 测 HbA1c 水 平步 骤 二 :其 他 治 疗 药 物如 生 活 方 式 干 预 和 最 大 能 耐 受 剂 量

12、 的 二 甲 双 胍均 不 能 达 到 或 维 持 血 糖 目 标 ,应 该 在 开 始 治 疗 的 2 3 个 月 内 或 HbA1c 不 能 达 标 时 加 用 其 他 治 疗 药物 。 关 于 此 时 应 该 选 择 胰 岛 素 、 磺 脲 类 或 者 噻 唑 烷二 酮 类 目 前 并 没 有 一 致 意 见 , 但 如 HbA1c 大 于8. 5 %或 有 高 血 糖 症 状 时 ,应 考 虑 选 择 强 效 降 糖 药 物如 胰 岛 素 。步 骤 三 :进 一 步 治 疗如 生 活 方 式 干 预 、 二 甲 双 胍 和 第 二 个 干 预 药 物均 不 能 达 到 血 糖 控 制

13、目 标 时 ,应 进 行 进 一 步 治 疗 或强 化 胰 岛 素 治 疗 。 如 HbA1c 接 近 目 标 水 平(8. 0 %) ,应 考 虑 加 入 第 3 个 口 服 药 物 。 但 与 胰 岛 素治 疗 相 比 ,药 物 治 疗 费 用 高 且 效 果 不 明 显 。 强 化 胰岛 素 治 疗 通 常 指 在 某 一 餐 前 加 入 短 效 或 速 效 胰 岛 素以 降 低 餐 后 血 糖 。 此 时 应 中 止 或 逐 渐 停 止 胰 岛 素 促泌 剂 (如 磺 脲 类 或 格 列 奈 类 ) ,因 与 胰 岛 素 有 协 同作 用 。在 T2DM 的 治 疗 过 程 中 ,一

14、般 需 联 合 使 用 一 种以 上 的 药 物 ,此 时 应 考 虑 药 物 之 间 的 相 互 作 用 。 一般 情 况 下 ,具 有 不 同 降 糖 机 制 的 药 物 间 具 有 最 大 的协 同 作 用 。 胰 岛 素 加 二 甲 双 胍 或 胰 岛 素 加 噻 唑 烷 二酮 类 在 降 血 糖 方 面 非 常 有 效 ,但 后 一 组 联 合 用 药 可能 会 导 致 体 液 储 留 。 另 外 ,虽 然 二 甲 双 胍 和 噻 唑 烷二 酮 类 均 可 增 加 胰 岛 素 敏 感 性 ,但 两 者 靶 点 不 同 ,合用 时 仍 然 有 一 定 程 度 的 累 加 效 应 ,可

15、使 HbA1c 降 低0. 3 % 0. 8 %。对 于 严 重 的 血 糖 控 制 不 良 的 糖 尿 病 患 者 ,如 空 腹血 糖 水 平 大 于 13. 9 mmol/ L ,HbA1c 大 于 10 % ,或 存 在 酮症 ,或 有 口 渴 、 多 尿 、 体 重 下 降 的 症 状 ,应 该 选 择 胰 岛 素和 改 善 生 活 方 式 的 治 疗 策 略 。 这 些 患 者 可 能 是 1 型 糖尿 病 ,或 是 伴 胰 岛 素 严 重 缺 乏 的 T2DM ,应 及 早 使 用 胰岛 素 ,使 血 糖 尽 快 降 到 目 标 血 糖 。 待 症 状 消 除 后 ,可 加用 口

16、服 降 糖 药 物 ,情 况 较 好 时 可 停 用 胰 岛 素 。6 总 结T2DM 患 者 降 糖 治 疗 的 原 则 和 治 疗 准 则 如 下 :(1) 目 标 是 达 到 和 维 持 正 常 的 血 糖 水 平 。(2) 以 生 活 方 式 干 预 和 二 甲 双 胍 作 为 新 诊 患 者首 选 的 治 疗 方 案 。(3) 当 不 能 达 到 和 维 持 目 标 血 糖 时 ,应 尽 快 的加 用 药 物 或 改 变 治 疗 方 案 。(4) 当 上 述 治 疗 仍 不 能 达 到 目 标 血 糖 时 ,应 尽早 加 入 胰 岛 素 治 疗 。参 考 文 献1 Nathan DM

17、 ,Buse JB ,Davidson MB ,et al. Management of Hyperglycemiain Type 2 Diabetes :A Consensus Algorithm for the Initiation and Adjust2ment of Therapy :A consensus statement from the American Diabetes As2sociation and the European Association for the Study of Diabetes. Dia2betes Care ,2006 ,29 :196321972. Diabetologia ,2006 ,49 :171121721.(收 稿 日 期 :2006209201)8-5录附国 际 内 分 泌 代 谢 杂 志 2006 年 9 月 第 26 卷 第 5 期 Intern J Endocrinol Metab ,Sep 2006 ,Vol 26 ,No. 5