1、*医院二级甲等综合医院复审达标创建工作实施方案 为进一步规范医院管理，促进医疗服务和医疗质量的持续改进，确保医疗安全，提升医院整体层次，根据卫生部二级综合医院评审标准实施细则 （2012 年版） ，制定全州县人民医院二级甲等综合医院复审达标创建工作实施方案 ，并于 2014 年 3 月正式启动二级甲等综合医院等级评审创建工作。一、指导思想 以医院等级评审为契机，全面贯彻落实科学发展观，牢固树立“以病人为中心，以医疗质量为核心”的服务宗旨，以评促建，完善医院内涵管理，规范医疗服务行为，提升医院服务水平，提高医疗质量，保障医疗安全，促进医院科学化、规范化、标准化建设和可持续发展。二、总体要求（一）
2、统一思想 提高认识创建二级甲等医院是医院全面加强管理、提高医疗技术水平和服务质量的有效举措，对全面提升医院整体层次和长远发展有重要而深远的意义。全院干部职工一定要从思想上和行动上，与医院的工作部署保持高度一致，把创建工作当成头等大事，要严格按照具体目标和要求，精心安排，采取得力措施，认真抓好落实。（二）广泛动员，全员参与全院职工要以高度的责任感和使命感，以饱满的精神、十足的干劲投入到评审工作中来，坚持“以评促建、以评促管、以评促改、查建结合”的原则，采取边自评、边整改、边改善、边提高，将自评工作贯穿于评审工作的始终。（三）精心布置 狠抓落实创建二级甲等医院工作是我院当前最重要的中心任务之一。创
3、建领导小组要适时向上级主管部门汇报创建二甲医院的进展情况，获得指导、支持和帮助。各科室要按照医院的统一安排狠抓落实，力保与本科室、本专业有关的指标达标。（四）反复督查 失分问责创建二级甲等医院工作时间紧任务重，全院干部职工要发扬吃苦耐劳的精神，迎难而上，创造性的完成这一艰巨任务。主管领导、分管领导、工作组组长要反复督导，检查落实情况，无特殊原因造成的失分行为，一律进行问责。三、目标任务 （一）通过“二甲”医院的创建与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，提高医院能力建设，促进医院全面、协
4、调、可持续发展。（二）力争于 2015 年 9 月通过卫生厅等级医院评审委员会对我院二级甲等医院的评审。四、实施步骤（一）动员部署学习阶段(2014 年 3 月 1 日-2014 年 3月 31 日)1、成立二级甲等综合医院复审达标创建工作领导小组、办公室及创建工作小组，制定并下发医院等级评审创建工作实施方案，对评审创建工作进行全面部署。2、召开全院动员大会，布置实施方案，调动全院每一个职工的积极性，深刻领会创建二级甲等医院的重要性与必要性，进一步增强紧迫感、责任感和使命感，切实把思想统一到争创二甲的工作上来，齐心协力，团结奋斗，扎扎实实地把创建工作完成好。3、结合卫生部二级综合医院评审标准实
5、施细则 ，各创建小组初步分解评审标准，自查找出差距，由医院二甲办汇总整理，对照二级综合医院评审标准实施细则 ，将评审标准再次分解到各创建小组，明确各组责任人，确保工作计划按时保质完成。 4、各创建小组和各科室负责人要按照医院的总体实施方案，制定工作计划，召开工作会议，集中学习二级综合医院评审标准实施细则 ，对标准进行解读，领会评审标准的实质。5、各创建小组和科室负责人将二级综合医院评审标准实施细则具体内容逐条分解，责任到科，任务到人，一级抓一级，一级带一级，做到层层有人抓，项项有人管，全力推进“二甲”医院创建工作。6、聘请上级医院专家来我院进行讲座，指导我院的具体创建工作。组织人员到友好医院参
6、观学习，提升管理水平和能力。7、党办利用宣传栏、宣传条幅、电子显示屏等多种宣传形式，大力宣传我院争创“二甲”的目的和意义，营造“人人参与创建，事事关系评审” “全员参与，人人有责”的浓厚氛围。（二）自查准备阶段（2014 年 4 月-2014 年 9 月)1、对照二级综合医院评审标准实施细则 ，建立健全医院各级质量管理组织，拟订医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案 ，制定医院医疗质量管理考核标准。2、各创建小组对照二级综合医院评审标准实施细则，认真学习国家相关法律法规、部门规章、规范、指南，根据国家相关法律法规、部门规章、规范、指南等修订完善医院工作人员岗位职责、各项管理制度、各种应急预案
7、、质量管理流程等。3、各创建小组及科室根据二甲办下发的任务分解情况，结合二级综合医院评审标准实施细则 ，制定工作计划或实施方案，完成具体任务。4、医院二甲领导小组每月召开例会，通报工作进度，沟通工作信息，及时解决问题，提出下一步要求及工作重点，同时进行阶段工作评价及督促。5、各创建小组按照二级综合医院评审标准实施细则，布置相关科室逐项进行自查自纠，并开展持续质量改进，同时完成等级评审各项文字资料的准备工作。6、二甲办按照二级综合医院评审标准实施细则 ，对全院前两个阶段工作进行全面检查和验收。（三）落实整改阶段（2014 年 10 月-2015 年 3 月）1、医院要组织科室各级各岗位人员进行不
8、同层次、不同形式的各种培训，认真学习并落实医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案 、质量管理考核标准、岗位职责、各项管理制度、质量管理流程等，对各种应急预案进行演练。2、各创建小组要组织科室相关人员学习并落实制定的各种工作计划或实施方案，并做好各种台帐及文字支撑资料。3、各职能科室每月要定期、不定期下科室进行督促、检查，及时了解科室对岗位职责、各项质量管理制度、流程及工作计划的落实情况，针对检查中存在的问题要查找原因，制定整改措施，反复检查、整改，做到医疗质量持续改进。4、各创建小组根据二级综合医院评审标准实施细则，针对各科室落实整改情况要定期进行追踪、督查，二甲办按照二级综合医院评审标准实
9、施细则 ，定期对全院各科落实整改情况进行检查和验收并将工作进展情况定期向二甲领导小组汇报。（四）自评整改阶段（2015 年 4 月-2015 年 6 月）1、由二甲领导小组统一组织，模拟评审检查方式，分组进行一次全院性自评，对医院创建工作达标情况进行全面考核。2、邀请上级医院专家对我院进行模拟评审。3根据自评及上级医院专家模拟评审验收得分情况，进一步补漏补缺。 4二甲办收集、整理全套达标自查资料，报医院二甲领导小组审阅。（五）迎检巩固阶段（2015 年 6 月-2015 年 9 月）1、根据自评情况，进行梳理，对通过的项目予以总结，继续巩固。2、对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺，迅速全
10、面整改，落实整改责任人，明确整改时间。3、向卫生行政主管部门提交评审申请书和其他申报材料。4、安排好联络接待人员，全院职工以良好的精神面貌，迎接省卫生厅评审委员会的领导和专家的考核。五、问责1、每次督查中存在的问题，凡是医院规章制度、考核标准中有规定的，均按规章制度、考核标准处理相关科室或责任人。2、对查找出来的问题医院已明令整改而科室拒不整改的，除对科室负责人提出书面警告批评外，降该科室绩效工资。3、对查找出来的问题，医院明令个人整改而未在规定期限内整改的，除按相关规定处理外，当年不能调资、评先、评优。4、对创建工作持相反态度的科室或个人，情节特别严重的，报请上级卫生行政主管部门处理。5、在评审工作中明显影响了医院评审工作的科室年终不能评为先进科室。*医院 2014 年 3 月
