1、流感诊疗方案,（2018年版修订版）解读,1,北京地坛医院感染二科 蒋荣猛 2018年11月20日,提纲,2,流感疾病负担 病原学及发病机制 临床表现及诊断 抗病毒治疗及预防,流感疾病负担,3,流感是全人类重要的公共健康问题,流行性感冒（流感）是由流感病毒引起的一种急性呼吸道 传染病，严重危害人群健康。 流感病毒容易变异，传播迅速，每年可引起季节性流行， 在学校、托幼机构和养老院等人群聚集的场所可发生暴发 疫情。 对孕妇、婴幼儿、老年人和慢性病患者等高危人群的危害 尤为严重。 每年流感季节性流行在全球可导致300万-500万重症病例， 29万-65万人死亡。,中国季节性流感住院疾病负担,13%
2、为流感确诊SARI病例，其 中69%5岁 2010-11和2011-12流感相关 SARI住院率分别为115 和 142/100,000 6-11月龄儿童住院率最高,Yu H, et al (2014). Influenza Other Respir Viruses,中国南北方城市的季节性流感相关超额死亡,2003-2008年，流感相关呼吸和循环系统疾 病超额死亡率： 北方城市：12.4/10万(范围:7.4-22.2) 南方城市：8.8/10万(范围:5.5-13.6) 超额死亡率与西方国家和亚热带、热带地区 类似 86%的死亡发生在65岁以上人群,0,2,4,6,8,10,12,Obser
3、ved respiratory & circulatory deaths per 100,000 people Predicted no. of deaths per 100,000 people without influenza effect,Model predicted no. of deaths per 100,000 people,Jan-03 Jul-03 Jan-04 Jul-04 Jan-05 Jul-05 Jan-06 Jul-06 Jan-07 Jul-07 Jan-08 Jul-08,Dec-08,2002-03 2003-04 2004-05 2005-06 2006
4、-07 2007-08 2008-09,No. of weekly deaths per 100,000 people,Feng L et al. Bull World Health Organ 2012.,6,WHO官网：流感疾病负担,流感和肺炎是老年人主要死因,35302520151050,死亡比例 (%),心脏病,心血管疾病,肺炎和流感,阿尔茨默病,意外事故,1 2 3 4 5 6 7 8,9,10,排名,90%以上流感相关死亡发生于65岁以上老年人,美国老年人前10位疾病死因(2001),Anderson RN, Smith BL. Deaths: Leading causes for
5、 2001. National Vital Statistics Reports 2003;52(9).6c Influenza vaccines .WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 33, 19 AUGUST 2005 Thompson WW. Mortality associated with influenza and respiratory syncytial virus in the US. JAMA 2003; 289(2):179-186 Slide from Dr. Yu Hongjie,儿童流感发病率高，危害大,每年全球儿童流感发病率为 2
6、0%-30%，5-9岁儿童感染率 最高重症和死亡常小于2岁,Influenza vaccines .WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 33, 19 AUGUST 2005,肺炎和流感死亡人数1,慢性基础疾病患者流感死亡率高,65岁以上高危人群的流感死亡率比健康老年人高出20倍2,每100, 000人中流感或肺炎死亡数,与心血管病和肺病相关 与心血管和糖尿病相关 肺病 心血管病 健康成人,104 2,Barker WH, Mullooly JP Pneumonia and influenza deaths during epidemicsImplication
7、s for prevention. Arch Intern Med 1982;142:85-9 NICE report. 2002; http:/www.nice.org.uk/page.aspx?o=35650; accessed 30 May 2006 53c,10,孕妇怀孕后由于机体免疫和生理上的变化，感染流感病毒后容易出现呼吸系 统、心血管系统和其他器官的并发症 流感大流行期间孕妇因流感感染住院、入住ICU和死亡的风险显著增加,4 3 2 1 0,1,3.69,60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%,3%,31%,51%,20%,孕妇在育龄妇女、H1N1病例 及H1N1死
8、亡者中的比例,多因素分析显示孕妇是 H1N1发病的危险因素 3.62 3.3,孕妇流感相关疾病负担重,Yu H, et al. Clin Infect Dis. 2011, 52(4): 457-65.,OR值,11,病原学,12,分为甲、乙、丙、丁四型,13,甲型流感病毒除感染人外，在动物中广泛存在，如禽类、猪、 马、海豹以及鲸鱼和水貂等。 乙型流感病毒在人体内循环并引起季节性流行，最近数据显示海 豹也可被感染。丙型流感病毒可感染人类和猪，但感染后症状轻微。 丁型流感病毒主要影响牛，是否导致人发病并不清楚。目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亚 型及乙型流感病毒中的Victo
9、ria和Yamagata系。,NA,HA,包膜,M2,M1,基质蛋白,1 2 3 4 5 6,7 8,核心,RNA,核蛋白,RNA 聚合酶,流感病毒正粘病毒科甲型流感病毒,14,小变异：抗原漂移（ Drift ） 表面基因发生点突变 人群存在不同程度预存免疫大变异：抗原转换（ Shift ） 基因重配 人群缺乏预存免疫,流感的“小”变异与“大”变异,季节性流感流行,流感大流行,季节性流感的季节性,流行病学,17,（一）传染源,18,流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源。从潜伏期末到急性 期都有传染性。 病毒在人呼吸道分泌物中一般持续排毒3-6天，儿童、免疫功能 受损患者排毒时间可超过1周。,
10、（二）传播途径,19,流感主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播，经口腔、鼻腔、眼睛等 黏膜直接或间接接触感染。接触被病毒污染的物品也可通过上述途径感染。,（三）易感人群,20,人群普遍易感。 接种流感疫苗可有效预防相应亚型的流感病毒感染。,（四）重症病例的高危人群,21,1.年龄5岁的儿童（年龄2岁更易发生严重并发症）； 2.年龄65岁的老年人； 3.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病 （高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经 肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免 疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)； 4.肥胖者体重指数（body mass
11、 index，BMI）大于30，BMI=体 重(kg)/身高 (m) 2； 5.妊娠期及围产期妇女。,发病机制,感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，如干扰素诱导蛋白10 （IP-10）、单核细胞趋化蛋白-1、白细胞介素6和8（IL-6, IL-8）等，导致全身炎症反应，可出现ARDS、休克及MODS。,22,Current Opinion in Neurology 2010, 23:305311,临床表现,24,潜伏期一般为1-7天，多为2-4天。 主要表现为发热、头痛、肌痛和全身不适起病，体温可达39- 40，可有畏寒、寒战，多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减 退等全身症状，常有咽喉痛、干咳，
12、可有鼻塞、流涕、胸骨后不 适等。颜面潮红，眼结膜充血。部分以呕吐、腹痛、腹泻为特点，常见于感染乙型流感的儿童。 无并发症者病程呈自限性，多于发病3-4天后体温逐渐消退，全 身症状好转，但咳嗽、体力恢复常需1-2周。,并发症,25,肺炎 神经系统损伤 心脏损害 肌炎、横纹肌溶解综合征 脓毒性休克,肺炎,原发性流感病毒性肺炎 继发性细菌性肺炎 病毒性和细菌性混合肺炎,神经系统损伤,包括脑炎、脑膜炎、急性坏死性脑病、脊髓炎、吉兰-巴雷综合 征（Guillain-Barre syndrome）等。,27,J Neuroinfect Dis, 2016,7: 201.,Pediatrics Intern
13、ational (2000) 42, 215218,流感相关脑病,PLOS ONE | www.plosone.org, January 2013 | Volume 8 | Issue 1 | e54786,实验室检查,29,1.外周血常规：白细胞总数一般不高或降低，重症病例淋巴细胞 计数明显降低。 2.血生化：部分病例出现低钾血症,少数病例肌酸激酶、天门冬 氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升 高。,病原学及相关检测,30,采集呼吸道标本（如鼻咽分泌物、痰、气道吸出物、支气管肺泡 灌洗液）送检病毒核酸检测： 快速抗原检测： 血清学检测： 病毒分离培养：,快速抗原检测,灵敏度
14、较低 流感季节，流感快速抗原检测阴性，不能排除流感,Annual Review of Medicine Jernigan, 2015;66: 361 -371,诊断,33,早期诊断要关注流感样病例,流感样病例（influenza-like illness, ILI）发热，体温38 伴有咳嗽或咽痛之一 缺乏其他实验室判断依据 急性起病（10天内）,34,对1033名临床诊断流感病例的研究，进行病 毒培养、血清学检测和PCR三项检测：其中,至少有一项为阳性的患者为791例，占77%。,流感流行季，流感样病例和流感吻合率较高,1.Maria Zambon et al, Arch Intern Med
15、.2001;161:2116-2122.,41 patients (5%),450 patients (57%),126 patients (16%),12 patients (2%),109 patients (14%),8 patients (1%),45 patients (6%),流感流行季节，以流感样病例作为临床拟诊的准 确率达77%,南方,哨点医院报告的流感样病例%北方,ILI标本检测结果,南方,北方,流感散发季节Sporadic cases,497 episodes of upper respiratory infection in older adult patients li
16、ving in the community during the winters of 1992 to 1994 病原学阳性率 43 % rhinoviruses (52%) coronaviruses (26%) influenza A or B：only 10 %,BMJ 1997; 315:1060.,临床诊断病例,39,流感临床表现 + 流行病学证据 或 流感快速抗原检测阳性 排除其他引起流感样症状的疾病,确定诊断病例,40,有上述流感临床表现，具有以下一种或以上病原学检测结果阳性：1.流感病毒核酸检测阳性。 2.流感病毒分离培养阳性。 3.急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG
17、抗体水平呈4倍 或4倍以上升高。,重症病例,41,1.持续高热3天，伴有剧烈咳 嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛； 2.呼吸频率快，呼吸困难，口 唇紫绀； 3.神志改变：反应迟钝、嗜 睡、躁动、惊厥等； 4.严重呕吐、腹泻，出现脱水 表现； 5.合并肺炎； 6.原有基础疾病明显加重。,危重病例,1.呼吸衰竭； 2.急性坏死性脑病； 3.脓毒性休克； 4.多脏器功能不全； 5.出现其他需进行监护治疗的 严重临床情况。,鉴别诊断,普通感冒 其他类型上呼吸道感染 其他下呼吸道感染,42,治疗,43,基本原则-1,44,1.对临床诊断病例和确诊病例应尽早隔离治疗。 2.住院治疗标准（满足下列标准1条或1条以上
18、）： （1）妊娠中晚期及围产期妇女。 （2）基础疾病明显加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢 性心功能不全、慢性肾功能不全、肝硬化等。（3）符合重症或危重流感诊断标准。 （4）伴有器官功能障碍。,基本原则-2,45,3.非住院患者居家隔离，保持房间通风。充分休息，多饮水，饮 食应当易于消化和富有营养。密切观察病情变化，尤其是儿童和 老年患者。4.流感病毒感染高危人群容易引发重症流感，尽早抗病毒治疗可 减轻流感症状，缩短流感病程，降低重症流感的病死率。 5.避免盲目或不恰当使用抗菌药物。仅在有细菌感染指征时使用 抗菌药物。6.儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂。,对症治疗,46
19、,高热者可进行物理降温，或应用解热药物。 咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物。 根据缺氧程度采用适当的方式进行氧疗。,抗病毒治疗,47,1.抗流感病毒治疗时机 重症或有重症流感高危因素的患者，应尽早给予抗流感病毒治 疗，不必等待病毒检测结果。发病 48 h 内进行抗病毒治疗可减 少并发症、降低病死率、缩短住院时间；发病时间超过 48 h 的 重症患者依然可从抗病毒治疗中获益。 非重症且无重症流感高危因素的患者，在发病48 h 内，在评价 风险和收益后，也可考虑抗病毒治疗。,2014 Lancet：NI治疗显著降低病死率,（尤其是成人、孕妇）,Lancet Respir Med. 2014 ;2(5
20、):395-404,2014 Lancet：延迟使用NI仍可降低重症病死率,Lancet Rspir Med. 2014 ;2(5):395-404e,2014 Lancet：NI使用越早病死率越低,Lancet Rspir Med. 2014 ;2(5):395-404e,surviv al,2015 Lancet：应用抗病毒药物症状缓解约25.2h,Lancet. 2015 May 2;385(9979):1729-1737,2015 Lancet：应用抗病毒药物减少44%的抗生素使用,Lancet. 2015 May 2;385(9979):1729-1737,2015 Lancet：减
21、少确诊流感ITT人群住院 率63%，但不减少ITT人群总住院率,Lancet. 2015 May 2;385(9979):1729-1737,抗病毒治疗,2.抗流感病毒药物 神经氨酸酶抑制剂（NAI）对甲型、乙型流感均有效。,离子通道M2阻滞剂金刚烷胺和金刚乙胺仅对甲型流感病毒有效，但目前 监测资料显示甲型流感病毒对其耐药，不建议使用。,54,神经氨酸酶抑制剂,55,1）奥司他韦（Oseltamivir）：成人剂量每次75mg，每日2次，疗程57 天，疗程可适当延长。2）帕拉米韦（Peramivir）：成人用量为300600mg，静脉滴注，每日 1次，常规疗程57天，可根据临床需要调整。 3）
22、扎那米韦（Zanamivir）：适用于7岁以上人群。每日2次，间隔12小 时；每次10mg（分两次吸入）。不建议用于重症或有并发症的患者。,Clin Infect Dis 2013; 57:1511.,97 investigational sites in 26 countries,Lancet Respir Med 2017; 5:135.,97 investigational sites in 26 countries,Lancet Respir Med 2017; 5:135.,重症病例的治疗,59,治疗原则：积极治疗原发病，防治并发症，并进行有效的器官功 能支持。 1.如出现低氧血症或
23、呼吸衰竭，应及时给予相应的治疗措施，包 括氧疗或机械通气等。2.合并休克时给予相应抗休克治疗。 3.出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。 4.出现继发感染时，给予相应抗感染治疗。,中医治疗,60,辨证论治（从略）,医疗机构流感处置流程,61,预防,（一）疫苗接种 接种流感疫苗是预防流感最有效的手段，可以显著降低接种者罹 患流感和发生严重并发症的风险。 推荐60岁及以上老年人、6月龄至5岁儿童、孕妇、6月龄以下儿 童家庭成员和看护人员、慢性病患者和医务人员等人群，每年接 种流感疫苗。,中国流感疫苗预防接种技术指南（2018-2019）,62,预防,63,（二）药物预防药物预防不能代替疫苗接种； 尚未获得免疫能力、有重症流感高危因素的人群发生暴露； 可使用奥司他韦、扎那米韦等。,预防,（三）一般预防措施保持环境清洁和通风； 勤洗手； 戴外科口罩； 咳嗽礼仪和呼吸卫生； 不要和病人密切接触。,64,小结,65,有重症高危因素的人群感染流感后容易出现并发症,早期识别和尽早抗病毒治疗可改善预后 考虑流感可能：流感流行季节+流感样症状 重症或有重症流感高危因素的患者，应尽早给予抗流 感病毒治疗，不必等待病毒检测结果。,谢谢聆听！,66,
