1、 继续医学教育 第 20 卷第 31 期 75CME CLINICAL PRACTICE/CME 临床实践（ 1 广东省疾病预防控制中心，广州， 510300 2 南方医科大学流行病学教研室）HUANG Ping YU Shou-yi巢式病例对照研究黄平 1 俞守义 2巢式病例对照研究（ Nested Case-Control Study ）又称套叠式病例对照研究或队列内病例对照研究（ Case-ControlStudy Nested in a Cohort ），是将病例对照研究和队列研究进行组合后形成的一种新的研究方法，即在对一个事先确定好的队列进行随访观察的基础上，再应用病例对照研究（主要
2、是匹配病例对照研究）的设计思路进行研究分析。1 设计原理巢式病例对照研究是将病例对照研究与队列研究的重新组合后形成的一种新的设计思路，其设计原理是，首先根据一定的条件确定某一个人群作为研究的队列，收集队列中每个成员的有关资料信息和 / 或生物标本，对该队列随访一段时间，将发生在该队列内的疾病的新发病例全部挑选出来，组成病例组，并为每个病例选取一定数量的研究对象作为对照组；对照组均产生于该队列内部，属于其对应的病例发病时尚未发生相同疾病的人，并且按年龄、性别、社会阶层等因素进行匹配（此即危险集抽样），然后分别抽出病例组和对照组的相关资料及生物标本进行检查、整理，最后按病例对照研究（主要是匹配病例
3、对照研究）的分析方法进行资料的统计分析和推论。2 研究类型2.1 按队列确定的时间分类2.1.1 前瞻性巢式病例对照研究（ Prospective Nested Case-Control Study ）：这种设计类型是在研究开始时根据一定的条件选择某一人群作为队列，然后前瞻性地随访一定的时间确定病例组和对照组，其在时间上的特点为从现在到将来。Rodrigues M 等 1 采用前瞻性方法在坦桑尼亚农村地区研究HSV-2 与 HIV 发病之间的关系。他们选择 127 例在 2 年内 HIV 阳转阴病例作为观测对象，非匹配方法选择 636 例 HIV 阴性对照，检测研究对象的 HSV-2 抗体，分
4、析 HSV-2 与 HIV 发病之间的关系。2.1.2 回顾性巢式病例对照研究（ Retrospective Nested Case-Control Study ）：这种设计类型是根据研究开始之前的一段特定时间的情况选择某一人群作为研究队列，根据现在的情况确定病例组和对照组，其在时间上的特点为从过去到现在。这种类型的设计效率更高，能很快出结果，但要求有信息完整的队列且该队列的生物学标本事先已收集并保存，故一般很难找到完全符合条件的队列。 Escobar GJ 等 2 回顾性调查 2 000 克以上新生儿 51 383 例，新生儿脱水病例 110 例，随机选择对照402 例，根据临床病历和 24
5、 36 个月龄内电话询问身体发育状况，结果发现应尽早完全母乳喂奶。上述两种类型的巢式病例对照研究在资料的统计分析和结果的推论等方面的处理是相同的。2.2 按对照的选择方法分类2.2.1 匹配巢式病例对照研究（ Matched Nested Case-ControlStudy ）：这种类型的对照是用匹配的方法进行选择的，也就是每当队列内发生一个新病例的同时，在该队列内部按年龄、性别等因素选择条件相同或相近的、当时尚未发生相同疾病的一个或几个对象作为该病例的对照，每个病例可选择 1 10 个匹配对照（但最常用的是 4 5 个匹配对照）。2.2.2 不匹配巢式病例对照研究（ Unmatched Ne
6、sted Case-Control Study ）：这种类型的对照选择时不要求任何条件的【中图分类号】 R181.1 【文献标识码】 B 【文章编号】 1004-6763 （ 2006 ） 31-0075-03CONTINUING MEDICAL EDUCATION Vol.20.No.3176匹配，只要求在病例发病时该对象尚未患所研究的疾病即可。陈坤等 3 采用该方法进行结肠癌和直肠癌危险因素研究。上述两种方法在设计、资料的统计分析方法等方面不完全相同，从目前能收集到的资料来看，绝大多数巢式病例对照研究选择的是前一种类型，因为匹配巢式病例对照研究的效率明显高于后者，且结果也易解释。3 研究特
7、点巢式病例对照研究是将两种不同的流行病学分析方法相组合的一种新方法，因此它与传统方法相比有一些独特之处。3.1 与传统的病例对照研究相比 4 ：巢式病例对照研究比病例对照研究有以下优点：（ 1 ）巢式病例对照研究中的病例与对照来自于同一队列，因此降低了效应估计时的选择偏倚且可比性好；（ 2 ）巢式病例对照研究中的暴露资料是在疾病诊断前收集的，如果研究结果显示暴露与疾病存在关联，那么该关联与因果推断的时间顺序相符合，而且回忆偏倚小或可以避免，因果联系的推断更有力；（ 3 ）巢式病例对照研究的统计效率和检验效率高于病例对照研究，而且可以计算疾病频率（例如累积发病率）。3.2 与传统队列研究相比：巢
8、式病例对照研究比传统队列研究有以下优点：（ 1 ）比队列研究节约了大量的人力、物力和财力；（ 2 ）巢式病例对照研究可用于罕见病的研究，因为不需要众多的研究对象。例如， Li K 等 5 在 22 年（ 1973 1995 ）橡胶工人中调查仅发现 9 例食道癌病例，根据研究队列橡胶工人中性别和年龄匹配原则选择 36 例对照，结果发现，橡胶工人的食道癌的危险度轻度上升可能与职业暴露于粉尘和化学溶剂有关。3.3 选用条件：在以下情况时特别适宜用巢式病例对照研究：在前瞻性队列研究的随访开始后又出现了一种新的病因假设，而这种因素未被测量或者测量昂贵时，用巢式病例对照研究很有利；（ 2 ）在研究某些生物
9、学前体（ Biologic Precur-sors ）与某些疾病的联系时（如 P53 变异与肿瘤的关系），巢式病例对照研究不仅对生物学前体的检测省时省钱，且可以确知在疾病发生前这些物质就存在于体内。3.4 缺点：巢式病例对照研究也存在一些缺点：（ 1 ）巢式病例对照研究在统计效率上比队列研究略有损失，尽管节省了人力、物力和财力，无疑也部分减少了统计信息量；（ 2 ）巢式病例对照研究探索病因的能力依赖于评价研究因素水平的能力，这可能会导致测量偏倚或遗漏。例如，陈坤等 5 调查结肠癌和直肠癌危险因素时发现，该项研究随访历时 10 年，所研究的暴露因素经过 10 年的变迁可能会有所改变（如饮食习惯、
10、饮水习惯、肠道相关疾病等），都有可能与当初基线调查时有所不同。这些改变可能会影响结论判断的准确性。4 设计步骤 5,64.1 确定研究目的：研究目的是确定设计步骤的出发点，故必须明确本次研究的目的，确定本次研究所要分析的疾病、暴露、协变量等。4.2 确定研究队列：巢式病例对照研究必须在研究实施初期确定一个合适的人群作为研究队列。队列的确定根据不同的研究目的，可以选择一般人群（例如某个或几个农村乡镇或城市社区），也可以选择职业人群（例如某个工厂或单位的不同职业的人群），还可以是一些特殊人群（例如患某种疾病的人群）。另外，对于队列的样本量的大小必须有一个科学的估计，进入队列的人数不能过少，否则可能
11、收集不到足够的病例，但也不宜过多，否则工作量过大。一般来讲，巢式病例对照中观察队列的人数应根据发病率、病例组的暴露率、对照组的暴露率、允许误差、和（ I 类错误与 II 类错误）的大小等因素来确定。首先根据病例对照研究的样本量估计公式计算出所需病例组的例数，再用病例组的估计例数除以发病率计算巢式病例对照研究所需的研究队列的人数。4.3 确定观察期限：根据所研究疾病的特征和研究实施过程中的实际情况，确定一个合适的观察期限作为对研究队列进行随访的时间。随访的时间应适中，过短则不能收集到足够的病例，过长则浪费人力、物力和时间。4.4 收集资料和生物标本：研究队列确定后，即开始收集队列内每个成员的基础
12、资料（姓名、年龄、性别、民族、职业、文化程度、婚姻史、住址等），相关暴露资料（根据研究目的），协变量资料（吸烟、饮酒、慢性病史、并发症史、流产史、社会阶层、饮食习惯、生活嗜好、家族史、身高、体重、腰围、臀围、血压、心率、血糖等），以及队列内每个成员的生物标本（血清、白细胞、或其它组织标本等）并妥善保存，以备将来检查所用。4.5 随访并确定病例组：对研究队列进行随访，以确定在预定观察期限内所有新发生的研究疾病的病例，作为研究的病例组。除收集病例组成员发病情况外，还应收集生活质量、疾病负担、伤残情况、死亡等方面的信息。4.6 对照的确定：确定对照有 2 种方法，其一是从研究队列中未发病的人中间随机
13、抽取；其二是在每个病例发病时立即在该继续医学教育 第 20 卷第 31 期 77队列中选择一定数量的到该病例发病时尚未发展成该病病例的人，按年龄和性别等与该病例进行匹配，从而确立对照（该方法称密度抽样或危险集抽样）。在绝大多数巢式病例对照研究中都选用后者作匹配对照。采用匹配对照选择时应注意以下几点：（ 1 ）每个病例匹配对照的数量不定，一般为 1 5 个；（ 2 ）时间匹配是本研究设计最本质的特征；（ 3 ）在某一个时间点上作为对照的成员，在后来的随访中可能会发展为病例，这不影响巢式对照研究的设计和分析步骤；（ 4 ）某一个队列成员可以被选择作为几种疾病的对照。4.7 抽出病例组成员和对照组成
14、员的有关资料和生物标本：病例组与对照组确定后，从已收集好的整个研究队列的资料中抽出上述两组成员的相关资料，并从标本库中抽出上述两组成员的生物标本进行实验室相关指标的检测。由于只需检测病例组和对照组成员的生物标本，可以节约昂贵的生物标本的检测费用，这正是巢式病例对照研究尤其适用于生物学前体的相关研究的原因之一。4.8 资料的分析和讨论：对率（累积发病率、发病密度、标化比等）、疾病与暴露的关联程度（ OR 、 OR 的 95% 可信区间估计、显著性检验）、多因素分析（ Logistic 单因素分析、多因素回归分析、非条件 Logistic 因素分析等）进行分析（详细见5 ）和讨论。5 应用实例Re
15、cht MH 等 7 采用巢式病例对照研究方法，作了一项冠状动脉搭桥术（ CABG ）后胃肠并发症的危险度评价研究，其过程和结果如下。5.1 研究目的：评价冠状动脉搭桥术（ CABG ）后胃肠（ GI ）并发症的危险度。5.2 确定队列：将连续 9 年住院病例 7 345 例病例作为观察队列，其中 66 例出现 GI 并发症，采用巢式病例对照研究，选择1 5 配对对照病例，共 330 个对照病例。5.3 确定观察期：共观察 9 年。5.4 资料收集：对研究队列内的每个成员都记录其一般情况，包括 GI 并发症的有关情况（发病过程、病情、治疗过程、治疗方法等）及其他有用的信息。5.5 随访 GI
16、并发症病人：随访队列中 9 年共发生 GI 并发症 66例。5.6 用匹配的方法选择对照：每当发生一个 GI 并发症病人时，即从该队列中选择 5 名同年龄病人作为对照。5.7 资料分析：病例组与对照组确定后，分别抽出两组有关资料进行分析。（ 1 ）累积发病率 =9.0/1 000 ；（ 2 ）年龄 70 岁，OR=1.06 ， 95% CI=0.97 1.03 ；（ 3 ）透析， OR=1.87 ， 95%CI=1.22 1.98 ；（ 3 ）应急处理， OR=1.91 ， 95% CI=1.07 3.40 。5.8 结论： CABG 以后，应急处理、年龄 70 岁、透析会显著地增加 GI 并
17、发症概率； GI 并发症出现对患者具有更负面的影响。参考文献1 Rodrigues M ， Obasi A ， Mosha F ， et al. Herpes simplexvirus type 2 infection increases HIV incidence ： a pro-spective study in rural TanzaniaJ AIDS ， 2002 ； 16 （ 3 ）：451-462 2 Escobar GJ ， Gonzales VM ， Armstrong MA ， et al. Re-hospitalization for neonatal dehydratio
18、n: a nested case-control studyJ Arch Pediatr Adolesc Med ， 2002 ； 156（ 2 ）： 155-161 3 陈坤，蔡剑，刘希永，等 . 结肠癌和直肠癌危险因素的巢式病例对照研究 J 中华流行病学杂志， 2001 ； 22 （ 6 ）： 439-441 4 吴传深，周东丰，陈汶，等 . 河南林县 Alzheimer 病危险因素的巢式病例对照分析 J 中国心理卫生杂志， 2003 ； 17 （ 2 ）： 48-52 5 Li K & Yu SZ. Oesophageal cancer and occupationalexposure
19、to rubber: A nested case-control studyJ Ann occup Hyg 2000 ； 44 （ 5 ）： 355-359 6 周玲，胡旭，徐天亮，等 . 2 型糖尿病高危人群的早期预测及其评价J 中国公共卫生， 2004 ； 20 （ 3 ）： 293-294 7 Recht MH ， Smith JM ， Woods SE ， et al. Predictors andoutcomes of gastrointestinal complications in patientsundergoing coronary artery bypass graft surgery: aprospective, nested case-control studyJ. J Am CollSurg ， 2004 ； 198 （ 5 ）： 724-747 收稿日期： 2005-12-25 本文编辑：贾云鹰
