1、全胃肠外营养（TNP）在甲状腺癌术后乳糜漏中的应用摘要目的：探讨全胃肠外营养(TPN)在甲状腺癌颈侧区淋巴结清除术后乳糜漏中的应用。方法：收集锦州医科大学附属第一医院医院2 0 1 3年1 0月至2 0 1 6年3月甲状腺癌行改良根治术后1 2例并发乳糜漏患者，男4例，女8例，平均年龄4 3 .6 7岁。采取TPN及局部加压包扎、负压引流等治疗。结果：1 2例患者均经保守治疗治愈，拔管时间为术后51 3 d，平均8 .7 51 .2 3 d；住院时间1 11 9 d，平均1 3 .8 30 .9 1 d。结论：甲状腺癌行改良清除术时应仔细处理胸导管以预防乳糜漏的发生，TPN及局部加压包扎、负压
2、引流是有效的乳糜漏治疗方法。关键词：全胃肠外营养；甲状腺癌；乳糜漏；负压引流；局部加压包扎颈部淋巴结转移是一种在甲状腺癌中十分常见的转移方法，一般人的颈部有着十分足量的淋巴结回流，胸部导管以及右侧的淋巴导管一般都在颈部流入到静脉系统，如果在颈部的淋巴结清扫时出现对胸部的导管和右侧的淋巴导管的主干以及其支流最终出现乳糜漏1。乳糜漏是一种在临床上十分常见的但是后果十分严重的不良反应，发生的几率在3以内，如果合理治疗的话，就会出现乳糜液的大量缺失，出现皮瓣坏死、一些细菌感染，出现患者的血容量减少，电解质混乱、淋巴细胞水平偏低、蛋白血症偏低，少部分人员会有颈部的血管破裂现象或者最后死亡衰竭的现象2-4
3、。全胃肠外营养（total parenteral nutritio）指的是患者所有的营养来源都通过胃肠外摄取，主要是使用脂肪、氨基酸、维生素、碳水化合物以及多种营养物质依照一定的比例通过静脉滴注等方式进行营养物质的摄取5-7。采取此种方式进行营养物质的摄取不仅仅可以减少不良反应，同时降低其病死率；加快其康复和治疗的时间7-8。我院通过随机选择锦州医科大学附属第一医院医院2 0 1 3年1 0月至2 0 1 6年3月甲状腺癌行改良根治术1 2例并发乳糜漏患者进行探究治疗，旨在探究全胃肠外营养（TNP）在甲状腺癌术后乳糜漏中的效果和作用。具体结果报道如下。1资料和方法1 .1一般资料随机选取于2
4、0 1 3年1 0月2 0 1 6年3月来我院进行手术的6 0 0例患者中选取发生乳糜漏的患者1 2例，发病率为3 .4，其中男性患者4例，女性患者8例；年龄最大6 2岁，最小2 7岁，平均年龄（4 3 .6 71 .9）岁，所有的患者经过病理学的证实其发病类型主要有：乳头状癌1 0例，髓样癌1例，滤泡状癌1例；所有的患者中1 1例患者进行甲状腺癌功能性颈淋巴结清除手术，1例进行双侧的甲状腺癌功能性颈部淋巴结清扫手术。所有患者在手术后的4 8 h7 2 h期间会有颈部的引流液总量变多，初始时其引流液的颜色为米汤状淡黄色，随后变为乳白色液体。在引流液的乳糜试验显示为阳性，颈部的刀口周围存在有不同
5、的红肿现象，可以诊断其为乳糜漏，也可通过将患者的饮食切断后，引流液出现清澈时，也可诊断为乳糜漏，二者可以互相验证辅助；病灶组织在患者的左侧出现的居多，有1 0例，其余两例均在右侧出现，引流液的总量最少的为1 0 0 ml/d，最多的引流液总量为1 4 0 0 ml/d，平均引流液量为4 1 0 ml/d。1 .2治疗方法所有患者在诊断为乳糜漏后即可进行局部加压包扎、负压引流操作进行治疗，在发生乳糜后可以考虑立刻使用持续性的负压引流操作，方法为将患者的颈部淋巴结清扫手术的负压吸引，将患者留置在颈部的负压引流管和中心负压吸引系统进行持续吸引，负压的大小一般在5 0 8 0 kPA之间，也可以通过对
6、留置的引流管被吸引到稍瘪即可，应当注意将引流管进行保持畅通，不能出现完全封闭的现象。注意负压引流量和皮瓣的颜色及粘附情况。局部的加压包扎：使用纱布制作成直径为2 cm的纱布球，直接对患者的锁骨上窝以及气管处的三角区域进行人为按压，然后使用宽弹力胶布在患者的背部由倾斜向健侧的胸部前方进行人为地按压固定，对于出现少量的乳糜液患者尤其适用。实施该操作时注意出现皮瓣的受力不均匀、引流操作不畅通，使得乳糜液在患者的组织中出现浸润和渗漏的现象，最终可能发展为假性的淋巴囊肿；对于颈部的回流障碍患者，颈部肿胀活动效果不好的患者必须注意纱布球的压迫位置的调整。除了常规的局部加压包扎、负压引流操作，我们还进行了全
7、胃肠外营养（TNP）对患者进行营养的补给。具体营养液的输入途径为：9例患者由锁骨的下静脉置管道上腔静脉，其余3例则通过周围的浅静脉进行滴注。配置方案：选用的TPN样品为华康制药公司的生产研制。其中属于非蛋白热量通过糖和2 0的脂肪乳进行补充提供，每天的热量在1 4 7 1 6 9 kJ/kg，热量的4 0时由脂肪乳进行供给，剩余的热量值均为糖提供；氮元素的摄入量为0 .2 4 g/kg，主要由7的凡命和氨基酸供给，热量和氮摄入比值=1 8 0 :1。2结果所有患者经过各种治疗措施后，术后的住院时间为最长为1 9 d，最短为1 1 d，1 2例患者均经保守治疗治愈，拔管时间为最短为5 d，最长时
8、间1 3 d。有1例患者的引流量较大，经过上述的治疗方法后期引流量无显著性减少迹象，故进行二次手术，在手术中找到漏洞后，进行加压包扎，在二次手术后经上述治疗方法后1 2 d后康复痊愈。具体结果如表1所示。表1手术后患者治疗结果组别例数（n）住院时间（xs）拔管时间（xs）引流量（xs）观察组1 2 1 3 .8 30 .9 1 8 .7 51 .2 3 6 0 01 23讨论颈部乳糜漏时及甲状腺癌颈部淋巴结清扫手术之后十分罕见的不良反应，发病的几率约为13，如果出现该并发症后出现十分严重的后果，甚至出现水以及电解质失去平衡，患者的蛋白质流失、手术刀口周围皮肤全部坏死，血管直接破裂，细菌感染等并
9、发症9。在甲状腺癌颈部淋巴结清扫术后容易出现胸部导管的损伤最终导致乳糜漏的出现，在解剖游离喉返神经时出现该导管的损伤情况，但是有时候在清扫上纵隔以及食管的周围淋巴结转移时也会出现该情况10。临床上对于乳糜漏的判定标准较为简单，通常以患者手术后7 2小时内的引流量状况作为指标，第二种判定方法就是通过对患者的进行强制进食后对引流液的颜色进行初判。而对于实验室的精确诊断乳糜漏的方法就是通过对患者的血清中的甘油三酯含量进行检测11。实验室的判断方法较为准确，但是十分繁琐，目前一般的判断方法还是以前面方法运用较多。对于该并发症的治疗，有保守治疗，对于2 4小时以内引流量在4 0 0 ml以下的患者进行一
10、般的保守治疗即可，时刻保持引流管的通畅即可12。一般可以采取持续性的负压引流，将患者留置在颈部的负压引流管和中心负压吸引系统进行持续吸引，也可以通过对留置的引流管被吸引到稍瘪即可，应当注意将引流管进行保持畅通，不能出现完全封闭的现象。注意负压引流量和皮瓣的颜色及粘附情况13。局部的加压包扎：使用纱布制作成直径为2 cm的纱布球，直接对患者的锁骨上窝以及气管处的三角区域进行人为按压，然后使用宽弹力胶布在患者的背部由倾斜向健侧的胸部前方进行人为地按压固定，对于出现少量的乳糜液患者尤其适用14。本次试验的最终结果为：1 2例患者均经保守治疗治愈，拔管时间为术后51 3 d，平均8 .7 51 .2
11、3 d；住院时间1 11 9 d，平均1 3 .8 30 .9 1 d。综上所述，甲状腺癌行改良清除术时应仔细处理胸导管以预防乳糜漏的发生，TPN及局部加压包扎、负压引流是有效的乳糜漏治疗方法。参考文献：1谢钢,李运景.全胃肠外营养长期应用引起的肝损害J.药物不良反应杂志, 2007, 9(5):335-338.2张海,余立群,方春华,等.肠外营养与肠内营养联合治疗重症胰腺炎临床研究J.胃肠病学和肝病学杂志, 2008, 17(5): 417-419.3周素梅,张筱骅,郭贵龙,等.持续强负压吸引联合静脉营养治疗甲状腺癌颈淋巴结清扫术后乳糜漏J.实用肿瘤杂志, 2008, 23(5): 454-
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