广安市城乡居民医保外伤（中毒）住院审批表患者姓名 性别 年龄 家庭住址别名小名身份证号 城镇职工医疗保险工作单位 险种 城镇居民医疗保险证人 1 联系电话 证人2联系电话就诊方式 自送 “120”急救 “110”出警 其它（出租 车等）就医医院及科室初步诊断 入院时间受伤（中毒）时间、地点、经过、救治过程、在 场人员等详细记录，可附单面材料。受伤经过我承诺以上受伤经过详尽，属实，若 为虚假陈述，或者提供虚假证明，我愿意根据全国人大常委会关于中华人民共和国刑法第二百六十六条的解释， 社会保险法等有关规定，承担一切法律责任。签字： 时间： 年 月 日参保人或代办人承诺代办人： 与患者关系： 联系电话医院主治医师核实意见 上述受伤经过与参保患者入院时所述是否相符。年 月 日社区、乡镇或街道劳保所或相关单位调查情况及意见 医院医保办核实意见 医保经办机构意见年 月 日 年 月 日 年 月 日资料项（请打勾） 住院发票 费用清单 出诊诊断 住院病历 其它 资料退回病人 本人确认退回的资料齐备无遗漏。（签字） 年 月 日此表应随其它报帐资料一起转交医疗审核股进入正常报帐程序，对于不符合报帐条件的此表由医疗机审核股存档。
