1、金匮要略一、治未病的含义及理论指导意义从广义上阐发了中医“未病先防，既病防变”的思想，故列“上工治未病”于首条，是有深刻意义的。要预防疾病，就要内养真气，外避邪气；一旦发病，就要早期治疗，并根据各种疾病的发展规律及五脏间生克乘侮的关系，治其未病之脏腑，以防止疾病的传变。举肝为例，指出“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”以说明。二、内伤杂病的病因与治则从邪正两方面阐述了疾病发生的病因病机，认为人与自然息息相关，不正常的气候，常为影响人体发病的外在条件，但是否发病，关键还在于正气的强弱，若五脏元真通畅，人即安和，病则无由入其腠理。而邪入经络，深入脏腑的疾病，内因是发病的关键。本章还提出了“千般疢难，不
2、越三条”的病因学说，为后世病因学说的发展奠定了基础，影响深远。关于疾病的治疗，强调虚实必须异治，表里当分缓急，新久宜有先后，攻邪当随其所得等，通过举例提出了原则性的指示，对病人的饮食居处等护理方面也提出了要求。三、痉病的证治痉病是指以项强急，卒口噤，背反张为主证的一种疾病。本章认为痉病的原因除了外感风寒湿邪之外，机体津血的不足，筋脉失于濡养亦可致痉。痉病主脉为弦脉。外感痉病有刚柔之分，风寒表虚兼有内热伤津的柔痉，用栝蒌桂枝汤滋养津液，解肌祛邪。风寒表实气逆于上的欲作刚痉，用葛根汤解肌发汗，滋养津液。邪入阳阴、热伤津液的里实热痉病，用大承气汤泄热存阴。总之，痉病的治疗在发表里的同时，必须兼顾津液
3、，这是治疗痉病的一项重要原则。四、湿病的治则与证治湿病有外湿、内湿之分。本章所论，重在外湿。治疗外湿的基本法则是发汗，但发汗的原则是“微微发汗” ，使风湿俱去。若兼有内湿而见小便不利，大便反快的，应当利小便。湿性濡滞，非阳不化，故发汗、利小便的同时应顾护阳气，同时可妄用大汗、火攻和下法。湿病的具体治疗应根据其风湿的孰轻孰重以及体内阳气虚弱的程度而治疗方法。寒湿在表无汗而身烦痛，属表实的，用麻黄加术汤解表散寒化风湿有化热倾向，症见一身尽痛，发热日晡所剧者，用麻黄杏仁薏苡甘草汤解表祛湿清化；风湿表虚，症见脉浮、身重、汗出恶风者，用防己黄芪汤益气固表化湿。阳气已虚，风湿恋滞，宜助阳化湿。其中身体疼烦
4、，不能自转侧，脉浮虚而涩，或大便坚，小便利者为风湿兼表阳虚，可根据其风与湿的偏胜，分别选用桂枝附子汤或白术附子汤。若见骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，兼有汗出短气、恶风、身微肿、小便不利等症，为风湿并重，表里阳气俱虚，可用甘草附子汤振奋表里之阳气，祛除风湿，这些都可看出本章治疗湿病辨表里虚实、明寒热阴阳，别夹风夹寒之多寡，祛邪扶正，据证论治，自成体系，湿病中对头中寒湿采用“内药鼻中”的治法，反映了“病浅不必深求”和根据病证选用合适治疗手段的论治原则。防己黄芪汤后的药物加减法体现了仲景用药规律。汤药温服，加被温覆的护理方法，旨在振奋苗阳气、温令微汗，这些在临床上均有实用价值。五、百合病、狐惑
5、病、阴阳毒病的证治百合病多见于热病后期，余热未尽和情志不遂，郁火伤阴引起心肺阴虚内热，其症状在精神恍惚不定基础上以口苦，小便赤，脉微数为其特征。J 主要病机为心肺阴虚有热， “百脉一宗，悉致其病” 。以养阴清热，润养心肺为治疗原则，以百合地黄汤为代表方。对百合病的变证以及误治后的证候，原文都分别提出了救治的方剂。提示临床上要根据病情的变化随证施治。狐惑病因湿热虫毒蕴结所致，以咽喉、前后二阴溃疡为特征，其侵蚀咽喉为惑，可用甘草泻心汤治之；其侵蚀下部二阴为狐惑病，在前阴用苦参汤外洗，病在肛门用雄黄熏法。酝酿成脓时，可用赤小豆当归散。阴阳毒与感染疫毒有关，临床上以面部发斑、咽喉疼痛为主证，有阳毒和阴
6、毒之分，治疗上均以清热解毒，行血散瘀为主法，方用升麻鳖甲汤加减。六、鳖甲煎丸方证分析本条开始“病疟以月一日发，当以十五日愈，设不差，当月尽解”一句，是谓疟病经过一定时日，如正气能胜邪气，自然会痊愈。旨在说明人与自然相通应，天气变化与疾病的转归有着密切联系，治疗时应考虑这一因素。然而疟病迁延过久，反复发作，必致正气渐衰，疟邪则可假血依痰，结成痞块，居于胁下而成疟母之证。疟母日久，又会影响人体气血的正常运行，变生它证，故应“急治” 。方用鳖甲煎丸，寒热并用，攻补兼施，行气化瘀，除痰消积。方中鳖甲为主药能化癥块，除寒热；佐以射干（乌扇） 、桃仁、牡丹皮、芍药、紫葳、赤硝、黄芩祛瘀通滞；协以平甲虫（鼠
7、妇） 、廑虫、蜂窝、蜣螂，则消坚杀虫治疟其效更著；葶苈子、石韦、瞿麦利水道；柴胡、桂枝、半夏、厚朴、黄芩、干姜理气机，调寒热；人参、阿胶，以补气血；灶中灰，主癥瘕坚积；清酒能行药势。合而成为治疗疟母的主方。本方除治疗疟母外，还多用于慢性肝炎、血吸虫病、黑热病所致的肝脾大及其他瘀血证，如妇女子宫肌瘤、囊肿、顽固性胸胁疼痛等属正虚邪久不除者。本方虽有扶正之药，仍以驱邪为主，病体弱者者，若单用此丸久服，有时不但不能消积，反可伤正，故宜与补益之剂用。七、中风病的辨证中风是由气血不足，络脉空虚，复感外邪，经脉受阻或直接影响脏腑所致，其主证以半身不遂，口眼喁斜为主，甚则产生神志不清的症状，按照病情的轻重分
8、为中经中络中脏中腑，前两者以肌肤不仁，即重不胜，半身不遂，口眼喁斜为主证；后两者以不识人，舌即难言，口吐涎为主证。八、历节病的证治历节病是以肝肾亏虚，气血不足或阳气虚弱为内因，加以汗出入水或酒后汗出当风等感受外邪而引起，初起以关节疼痛，不可屈伸为特征，病久不愈则可出现身体魁羸，独足肿大。临证有风湿与寒湿的不同，风湿以诸肢节疼痛，身体羸瘦，脚肿如脫，头眩短气，温温欲吐为主要表现，故用桂枝芍药知母汤以温经散寒，祛风除湿清热。寒湿以关节疼痛不可屈伸为主要表现，而用乌头汤温经散寒除湿止痛，二方临床运用较多，为本章学习的重点，应注意鉴别和掌握。本章对历节的证因脉治应与“痉湿暍病”相互联系。对历节与黄汗的
9、区别可参阅“水气病”有关内容。九、血痹病的成因与证治血痹是由于气血不足，外受风寒，血行阻滞所致。其主要症状为肢体局部的麻木不仁。治疗上是以补气行血，温阳通痹为主，轻者针刺，重者以黄芪桂枝五物汤治之。十、虚劳病的证治虚劳的脉因证治。尤其在治疗上特点明显，首先指出五脏气血阴阳虚损成劳，在治疗上重视补益脾肾二脏，培补先后天之本；二是对阴阳两虚证治疗的重点是补脾胃，建中气，在补中的基础上调和阴阳；三是虚劳病虚实夹杂证的治疗，注意分清虚实，虚多邪少者，宜扶正以祛邪，邪重而致虚者，宜以祛邪为主；四是治法上总体上侧重甘温调补脾气为主。具体证治，若阴阳两虚，心肾不交的虚劳失精证，用桂枝加龙骨牡蛎汤调和阴阳，交
10、通心肾；阴阳两虚，寒热错杂，用小建中汤；偏于气虚的则用黄芪建中汤；肾气不足的虚劳腰痛，用肾气丸；虚劳气血阴阳均不足，复感外邪侵袭证，方用薯蓣丸扶正祛邪；肝血不足，心血亏虚的虚劳失眠证，用酸枣仁汤；虚劳日久的于血内停证，用大黄廣虫丸缓中补虚，祛瘀生新。以上治疗特点和主方适应证，应在理解的基础上熟记有关原文。十一、肺痿病的病因病机、分类与证治肺痿是肺气痿弱不振，有虚热、虚寒之分，临床以虚热为多见，虚热肺痿的病机为津伤阴虚，内热熏肺，其主证为吐浊唾涎沫，脉数虚。治疗采用麦门冬汤润肺养胃，并清虚火。虚寒肺痿的病机为上焦阳虚，肺中虚冷，气不布津，临床表现为频吐涎沫，不渴不咳，遗尿或小便频数，头眩，治疗用
11、甘草干姜汤温肺复气。十二、咳嗽上气病的证治咳嗽上气，是以上气为主症，如咳嗽而不上气，则不属本章范围。上分，虚者为肾不纳气所致。实者有痰与饮之别，属于痰浊壅肺者，以咳逆上气，时时吐唾，但坐不得眠为主症，治用皂荚丸涤痰去浊。属于饮者，有寒饮与寒饮夹热之分，寒饮郁肺，以咳而上气，喉中水鸡声为主症者，用射干麻黄汤散寒化饮，宣肺降逆；寒饮夹热，上迫肺系明显者，以咳喘胸满，脉浮为特征，治用厚朴麻黄汤散寒化饮，兼清郁热；寒饮夹热，正虚饮溢，内结胸胁明显者，以咳喘身肿，胸胁引痛为特征，治用泽漆汤逐饮通阳，兼清郁热。十三、奔豚气的临床特征及奔豚汤方证奔豚气病的症状特点为气从少腹上冲，上至心下，或上冲咽喉，发后气
12、平冲止复如常人。奔豚气病大致分两类：由于情志刺激所发的，多偏热，为肝气奔豚，用奔豚汤治疗：由于阳虚寒水之气上冲的，多偏寒，为肾气奔豚，用桂枝加桂汤或茯苓桂枝甘草大枣汤治疗。十四、胸痹心痛的病因病机胸痹与心痛，在病因上皆为上焦阳虚，阴乘阳位所致。其病变部位略有差异，如阳虚邪痹于胸者，为胸痹；寒饮乘于心下者，为心痛。胸痹以胸膺部症状为主，如“胸背痛，喘息咳唾，短气”等；而心痛则以心窝部症状为主，如“心中痞，诸逆心悬痛”或“心痛彻背、背痛彻心”等。胸痹与心痛，有时可以同时发生。胸痹、心痛总的病机为“阳微阴弦” ，本虚标实，故在治疗上，应扶正祛邪，以“急则治标，缓则治本”为原则。十五、胸痹心痛病的证治
13、胸痹、心痛总的病机为“阳微阴弦” ，本虚标实，故在治疗上，应扶正祛邪，以“急则治标，缓则治本”为原则。由于病邪有兼挟，病情有轻重，体质有差异，病位有在胸、在胃之别，故具体治疗尚有不同。如胸痹典型证，治宜宣痹通阳，豁痰利气，栝萎薤白白酒汤为主方；若寒饮内乘，心痛彻背，不得卧者，于本方加入半夏以降逆逐饮；若胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，审其阴盛邪实，气滞不通者，用枳实薤白桂枝汤宣痹通阳，泄满降逆；若阳虚正衰，大气不运者，用人参汤补中助阳，振奋阳气；若胸痹心中气塞短，偏于水饮在肺，治用茯苓杏仁甘草汤宣肺利气而化饮；偏于寒气在胃，治用橘枳姜汤温胃理气而散结；如胸痹急证，治以薏苡附子散温经
14、止痛，散寒除湿。心痛重证，由于阴盛阳衰，心痛彻背，背痛彻心者，用乌头赤石脂丸，温阳散寒，峻逐阴邪。十六、腹满病的辨证要点腹满在病机上有寒热虚实的不同，热证实证，多与肠胃有关，寒证虚证，多与脾肾有关。在辨证方面，属于虚寒者，腹满时轻时重，按之不痛，舌淡苔白，脉象微弦；属于实热者，腹满多呈持续性，胀满不减，按之疼痛，舌红苔黄，脉多沉实。治疗时宜当分证论治，实热内结的宜攻下，阳虚内寒的宜温补。其属里实气滞者，方用厚朴三物汤行气除满，通腑泻实；若腹满不减，胀积俱重者，方用大承气汤峻下通里，行气除满；若腹满兼表证者，方用厚朴七物汤消痞除满，通腑解表，表里同治；若若阳明少阳合病，腹满兼见少阳证者，方用大柴
15、胡汤和解少阳，泻热除满。若寒实结滞，胁下偏痛者，方选大黄附子汤温下寒实。至于附子粳米汤、大建中汤虽为虚寒性腹痛胀满而设，亦常用治寒疝。其属脾胃虚寒，水湿内停所致腹满腹痛，可用附子粳米汤温中散寒，降逆止痛；若属脾胃阳微，中焦寒盛所致腹满腹痛，治宜大建中汤温中补虚，缓急止痛。腹满的预后，以正气的盛衰为转移，一般来说，实证热证的腹满邪气虽盛而正气未衰，治疗较易取效，预后较好，虚证寒证的腹满邪盛正虚，预后相对较差。十七、腹满寒疝病的证治寒疝的主要症状是腹痛，主要由于阳虚寒盛引起。若属阴寒内结，寒气戈攻冲者，宜用大乌头煎散寒止痛；若属血虚里寒者，宜用当归生姜羊肉汤养血散寒止止痛；若寒疝兼表者，宜用乌头桂
16、枝汤散寒解表，表里同治，如属脾肾阳虚，水饮上逆者，宜用赤丸散寒蠲饮，降逆止痛。十八、肝着、肾着、脾约病的证治五脏疾病举例，理法方药完整的有肝着、脾约和肾着三种病证。肝着病为肝经气郁血滞，阳气痹结所致，故用旋覆花汤行气活血，通阳散结，后世通络逐瘀法即源于此。脾约病为胃气强，脾阴弱，燥热伤津所致，故用麻子仁丸泄热润燥，缓通大便。肾着病为阳气不行，寒湿留着肾之外府所致，与水旺侮土有关，故用甘姜苓术汤温中散寒，健脾除湿。十九、痰饮病的分类与治则痰饮有广义与狭义之分，章题所指的痰饮属于广义，包括痰饮、悬饮、溢饮和支饮四饮在的总称。而四饮之中的痰饮是属于狭义的。四饮乃根据水饮聚聚人体的部位不同而分，饮停胃
17、肠为痰饮；饮在胁下为悬饮；饮留体表四肢者为支饮。种分类方法既条理又灵活，所以章中方剂的运用，可以互相通用。例如，十枣汤既可用于悬饮，又可用于支饮；小青龙汤既能治支饮，又可治溢饮；小半夏加茯苓汤既可用于痰饮，又可用于支饮。因此，必须系统掌握每和每一种饮病的主证，不能单凭某条文作为治疗的依据。爽饮的病情，有上下内外之分；治疗原则“当以温药和之” 。二十、痰饮病的证治饮为阴邪，非阳不化，饮既停留，又非阳不运。另一方面，饮病的变化多端，还须根据标本虚实，表里寒热，分别采用温化、发汗、利小便、逐水等方法，痰饮是本虚标实之证，治标不能过于刚燥，刚燥反伤正气；治本不能偏于补益，补益反助其邪，必须治标要顾虚，
18、治本要顾标。这样，才能适应病情。本章中提出了用苓桂术甘汤、肾气丸健脾温肾，为治本之法；饮邪上犯，用小半夏汤、小半夏加茯苓汤、葶苈大枣泻肺汤以治其标；兼表里证，可用大、小青龙汤以发汗；饮在下焦，可用五苓散、泽泻汤以利小便；饮邪深痼难化，可用十枣汤、甘遂半夏汤以逐水，并可用厚朴大黄汤、已椒苈黄丸以去其实。此外，痰饮久留，每多虚实错杂，如木防己汤、木防己去石膏加茯苓芒硝汤，即为此而设。二十一、肾气丸与栝蒌瞿麦丸的证治异同肾气丸证和瓜蒌瞿麦丸证均以口渴和小便异常为主要临床表现，其病机、治法、方药等，既有相同之处，又有明显区别。二者都是脾肾阳虚之证，方中均用附子温通阳气，山药、茯苓健脾利水。但前者病机是
19、肾中精气亏虚，主水功能失常；后者属肾阳不足，不能化气蒸腾津液，水停于下，燥胜于上；肾气丸偏补，后世用济生肾气丸温补肾阳、利水消肿，用于肾虚消肿；瓜蒌瞿麦丸偏温、润，若小便反多不能用。肾气丸证以阴阳并补，温补肾气取效，瓜蒌瞿麦丸证以温阳化气、生津止渴获愈。二十二、水气病的分类与治则水气病分为风水、皮水、正水、石水及黄汗，治疗上明确提出了腰以上肿当发汗、腰以下肿当利小便，另提出病有气分、血分、水分，提示治疗水肿病不仅要利水祛湿，还要疏理气机，活血血。此两则有重要的临床指导意义。二十三、气分、血分、水分和五脏水、四水的关系水分、气分、血分，是从气、血、水三者相互影响，相互转化的角度，对水气病病因、证
20、候的高度概括，即由水而病血，谓之水分；由血而病水，谓之血分；由气而病水，则谓之气分。五脏水其病位和症状来看，肝、脾、肾三脏均为阴脏，位居于腹，病变重心在里在下，故三脏病水均有腹大；心、肺两脏，属于阳脏，位居于胸，病变重心在上在表，故心肺病水，均有身重、身肿、烦躁不得卧等症。可知五脏水与四水在表里上下方面有其联系之处。不过四水中有自外感者，如风水。而五脏水则来自内脏，与正水、石水一类相似。二十四、水气病的证治病位 脉证 主症 病机 治法 方剂风水 表之表 浮 恶风，骨节疼痛。面目肿， 迅及全身。 风邪袭表肺失通调 发汗宣肺散水 黄气建中汤皮水 表之里 浮 不恶风，四肢肿，按之凹陷， 肺失通调 发
21、汗 防己茯苓汤二十五、气分病的证治气分病指因阳虚阴盛，阳气不通造成以心下坚，大如杯盘，手足逆冷，恶寒身冷，骨疼等为主要临床表现的水气病。治则：温通阳气，散寒行水方剂：桂枝去芍药加麻辛附子汤和枳术汤。桂枝去芍药加麻辛附子汤主治由于阳虚阴凝，水饮不消而积留于心下的气分病。症见心下坚，大如盘，边如旋杯，及兼有手足逆冷，腹满肠鸣，恶寒身冷，骨节疼痛，或痹不仁等。故以桂枝去芍药加麻辛附子汤温阳散寒，行气利水。枳术汤则主治因脾虚气滞，失于转输，水饮结于心下的气分病。临床可见心下坚，大如盘，边如旋盘，及脘腹痞满而胀等症。病在中焦，故用枳术汤行气散结，健脾化饮。二十六、黄疸病的病因病机黄疸的病因主要有三：其一
22、饮食不节，饮酒过度，湿热内生；其二房劳过度伤肾；其三与外感有关。但以湿热发黄为重点。 “然黄家所得，从湿得之” ， “脾色必黄，瘀热以行”提出了黄疸病基本的病因病机。二十七、黄疸病的分类根据病因和证候的不同，又可以将黄疸分为谷疸、酒疸，女劳疸。腹如故 脾失健运正水 里之表 沉迟 腹满而喘（身肿） 脾肾阳虚水湿泛滥 温肾化气宣肺建脾 麻黄附子汤石水 里之里 沉 腹满不喘（身肿） 阳虚寒凝结于下焦 温阳散结, 疏肝(活血)化瘀黄汗 沉迟 汗出黄，发热，身肿，骨节 疼痛等。 营卫郁滞湿热熏蒸 益气固表，和营 卫，散水湿 芪芍桂酒汤二十八、黄疸病的证治谷疸多由于饮食不节，脾胃受损，湿邪内阻所致，偏于热
23、则见寒热不食，食即头眩，心烦；偏于寒则见脉迟无力，纳差，头眩，小便不利，腹满或大便溏薄，神疲肢倦，色黄晦暗；酒疽由于饮酒过度，湿热内生引起，主证可见心中懊侬或热痛。女劳疽主要是房劳伤肾所造成，具体症状可见日晡发热而反恶寒，膀胱急。小便自利，额上黑，足下热，大便必黑，时溏。女劳疽，谷疸，酒疸日久不愈，病及血分，可变成黑疸，症见目青面黑，心中如啖蒜齑状，大便正黑，皮肤爪之不仁，脉浮弱，皮肤黑而微黄。关于治疗，本章根据病因和具体病机的不同，分别提出了不同的治疗方法。如偏于热的茵陈五苓散证；偏于寒的栀子大黄汤证；湿热俱胜的茵陈蒿汤证。至于脾虚寒湿所致黄疸，书中虽未提出治法方药，但可用温中散寒化湿的理中
24、等方加茵陈冶疗。女劳疸，有兼瘀与不兼瘀之分，前者可用硝石矾石散，后者可选用适当的构补肾方剂。此外，对有兼证或变证的，也提出了处理的方法，如诸黄而有表证者，用桂枝加黄芪汤；邪郁少阳的，用柴胡汤；因误治损伤胃气产生哕的，用小半夏汤；因肠胃燥结的，用猪膏发煎。最后提出虚劳萎黄的小建中汤相鉴别。二十九、瘀血的脉证瘀血积滞于里，血脉运行阻滞，出现唇痿舌青、口燥，但欲漱水不欲咽，胸，或腹部自觉胀满，脉微大来迟，血脉瘀阻不通，故舌色青紫有瘀斑；血瘀津液不能上濡，故口燥，其特点是只欲漱水不欲咽；自觉胸满或腹满为瘀血阻滞，气机痞寒；瘀血致脉流不畅利，故脉微大来迟，即脉往来坚涩迟缓；因本证非外感所致，故无寒热。三
25、十、近血、远血的鉴别与其主治方证远血指先大便，便后下血，其血之来，离肛门较远，多由中焦脾气虚寒，统摄无权而血渗于下所致。近血指便血在先，便在后，出血的邵位离肛门较近，多由湿热蕴于大肠，灼伤阴络，迫血外溢所致。黄土汤（灶心黄土、炮附子、白术、地黄、阿胶、甘草、黄芩） 。所治之远血，属脾气虚寒，失于统摄；而赤小豆当归散（赤小豆、当归、浆水）所治之近血，则为大肠湿热，灼伤阴络。三十一、泻心汤方证大黄二两 黄连一两 黄芩一两心烦不安，吐血、衄血，用泻心汤主治。心藏神，主血脉，邪热内炽，扰乱心神，迫血妄行，故见心烦不安，吐血、衄血。病机为心火亢盛，迫血妄行。泻心汤方中黄连善泻心火，黄芩泻上焦火，大黄苦寒
26、降泄，引火下行，并有推陈出新、止血消瘀之功，全方苦寒清泄，直折其热，使火降而血自止。即所谓泻心即是泻火，泻火即是止血。三十二、胃反的病机、脉证与预后趺阳脉浮而瀒，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。脉紧而涩，其病难治。 （5） 病机：中焦脾胃虚寒，不能腐熟运化水谷。 主症：朝食暮吐，暮食朝吐，宿食不化，大便燥结，心下痞硬，身体消瘦，脉细弱无力。治法：和胃降逆，补虚润燥。方剂：大半夏汤。 方义： 半夏重用开结，和胃降逆，人参、白蜜补虚润燥三十三、呕、吐、哕、下利的证治1.概述 1）病位：胃肠、脾、肾阳不足，肝胆病变。2）病因病机相似。3）方证互补。2.概念 呕
27、吐：哕：胃气上逆，呃逆（寒呃、热呃、气呃、痰呃、郁呃、虚呃）下利：泄大便溏泄（时作时止）；泻水样便；痢疾里急后重（脓血便，下利赤白）。3.病因病机 呕：偏重于水饮多，实热少。吐：虚寒偏多，实热偏少。肝胃不和，积热所致胃反（特指虚寒和水饮所致）：胃气不和，胃气不降，朝食暮吐，暮食朝吐。溏泄：脾虚。水泻：多属于湿热、实热为患，未及时治疗，然后转虚（脾胃虚弱），重者耗伤气阴。利疾：初起多因湿热，久则转为脾胃虚弱（肝血、肺气失调，脾肾功能紊乱）。原文分析 呕吐 成因及脉证第二条 先呕却渴者，此为欲解，先渴却呕者，为水停心下，此属饮家。呕家本渴，今反不渴者，以心下有支饮故也，此属支饮。原文分析：饮邪致呕
28、小半夏汤，小半夏加茯苓。虚寒呕吐 虚寒胃反：第三条 问曰：病人脉数，数为热，当消谷引饮，而反吐者，何也？师曰：以发其汗，令阳微，膈气虚，脉乃数，数为客热，不能消谷，胃中虚冷故也。脉弦者，虚也。胃气无余，朝食暮吐，变为胃反，寒在于上，医反下之，令脉反弦，故名曰虚。原文分析：虚寒胃反。客热假热。第五条 趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。脉紧而涩，其病难治。原文分析：朝食暮吐，暮食朝吐宿谷不化（胃寒脾燥，不磨），脉紧胃寒（胃阳不足）、涩津亏而燥。趺阳脉浮而涩，浮虚，胃阳不足；涩伤脾，脾阴亏虚。治法 其病难治。初期：温养脾胃，降逆止呕。大半夏汤。后期
29、：补养胃气，兼以滋脾润燥。大半夏汤。良性（功能性病变）：幽门梗阻（神经性呕吐）；贲门失弛缓证。恶性（器质性病变）：贲门癌；食道癌。第十六条 胃反呕吐者，大半夏汤主之。1.大半夏汤（半夏 2 升、人参 3 两、白蜜 1 升）分析：本方补脾和胃，降逆止呕。半夏，和胃降逆；人参，益气补虚；白蜜，补胃气，养血润燥，兼解半夏毒。饮停胃反：第十八条 胃反，吐而渴欲饮水者，茯苓泽泻汤主之。原文分析：停饮呕吐，兼渴欲饮水。2.茯苓泽泻汤（茯苓半斤、泽泻 4 两、甘草 2 两、桂枝 2 两、白术 3 两、生姜 4 两）分析：本方通阳化饮，健脾和胃。区别五苓散方：茯苓泽泻汤偏于温胃化饮止呕；五苓散通利小便为主。肝
30、胃虚寒：第八条 呕而胸满者，茱萸汤主之。第九条 干呕，吐涎沫，头痛者，茱萸汤主之。原文分析：肝胃虚寒。呕而胸满寒饮中阻，胃气上逆（呕），胸阳被邪阻遏（胸满）。3.吴茱萸汤（吴茱萸 1 升、人参 3 两、生姜 6 两、大枣 12 枚）吴茱萸汤的使用：阳明食谷欲呕。少阴吐利，烦燥欲死，手足逆冷。干呕，吐涎沫，头痛。吴茱萸汤临床应用：巅顶痛的问题，严重者加吴茱萸的用量，解决肝阳不足，肝气不足（肝寒），并加川芎（头部引经药）、藁本（到达巅顶）、细辛（促达外）。伴随血虚头痛，加补血药：当归、白芍等。阳虚寒重者，加炮附子、肉桂（温阳祛寒）。气虚，加黄芪等。呕吐严重，可加旋覆代赭汤或小半夏汤。阴盛格阳：第十
31、四条 呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之。原文分析：阴盛格阳。呕而脉弱胃虚气逆；小便复利肾失固涩；身有微热，见厥者难治出现阴盛格阳。4.四逆汤（生附子 1 枚、干姜 1 两半、炙甘草 2 两）分析：本方回阳救逆。附子，走而不守；干姜，守而不走；甘草，安中益气，制约温燥。实热呕吐 第十七条 食已即吐者，大黄甘草汤主之。原文分析：食已即吐实证热证，胃肠实热。5.大黄甘草汤（大黄 4 两、甘草 1 两）分析：本方泻热去实。大黄清热泻火。临床应用：热盛加黄芩、黄连、生石膏（肺胃之热，清热不伤阴）、知母、竹茹（竹茹、代赭石）可以镇呕。呕吐酸苦加吴茱萸、黄连（左金丸方参考）。第十五条 呕
32、而发热者，小柴胡汤主之。原文分析：呕而发热热在少阳。6.小柴胡汤（柴胡半斤、黄芩 3 两、人参 3 两、甘草 3 两、半夏半升、生姜 3 两、大枣 12 枚）第十一条 干呕而利者，黄芩加半夏生姜汤主之原文分析：干呕而利者胃肠俱病。（热利、干呕）7.黄芩加半夏生姜汤（黄芩 3 两、甘草 2 两、芍药 1 两、大枣 12 枚、半夏半斤、生姜3 两）分析：利重可加白头翁汤。寒热错杂 第十条 呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。原文分析：寒热错杂。8.半夏泻心汤（半夏半斤、黄芩 3 两、干姜 3 两、人参 3 两、黄连 1 两、大枣 10 枚、炙甘草 3 两）分析：（半夏、干姜）散寒降逆；（黄芩、黄连
33、）苦降清热；两组药分别为辛开苦泻（辛开苦降），斡旋中焦（解决气机升降问题）。（人参、甘草、大枣）益气和中。饮邪呕吐 第十二条 诸呕，谷不得下者，小半夏汤主之9.小半夏汤（半夏 1 升、生姜半斤）分析：用于寒饮呕吐。第二十条 干呕吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之。10.半夏干姜散（半夏、干姜各等分）取方寸匕，浆水服。分析：用于寒饮内盛。第二十一条 病人胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦愦然无奈者，生姜半夏汤主之。原文分析：寒饮搏结于胸胃，寒饮阻遏阳气。11.生姜半夏汤（半夏半升、生姜汁 1 斤）分析：用于寒饮阻遏阳气，病位扩大。小半夏汤、生姜半夏汤、半夏干姜散比较：呕后期调理 第十三条 呕吐
34、而病在膈上，后思水者，解急与之。思水者，猪苓散主之。12.猪苓散 （猪苓、茯苓、白术各等分）分析：本方健脾利水。呕吐治疗禁忌 第一条 夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈。第六条 病人欲吐者，不可下之。哕证 第七条 哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈治哕方 第二十二条 干呕哕，若手足厥者，橘皮汤主之。1.橘皮汤（橘皮 4 两、生姜半斤）分析：本方理气和胃，散寒止哕加人参、甘草（大橘皮汤）；里寒盛加吴茱萸、肉桂；呃逆频作，胃脘满胀加旋覆代赭汤、苏梗、吴茱萸等。第二十三条 哕逆者，橘皮竹茹汤主之。2.橘皮竹茹汤（橘皮 2 斤、竹茹 2 升、大枣 30 枚、生姜半斤、甘草 5 两、人参 1 两）下
35、利 第三十一条 下利气者，当利其小便。原文分析：下利气者下利同时矢气（脾运不健，湿滞，气阻）当利其小便利小便而实大便胃苓汤（平胃散、五苓散）胃苓汤（苍术 8 钱，陈皮 5 钱，厚朴 5 钱，甘草 3 钱，泽泻 2 钱 5 分，猪苓 1 钱半，赤茯苓 1 钱半，白术 1 钱半，肉桂 1 钱）第三十三条 下利清谷，不可攻其表，汗出必胀满。原文分析：下利清谷，不可攻其表当急温其里，避免攻其表而伤阳。第三十六条 下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。原文分析：表里同病，急则先治。四逆汤（生附子 1 枚、干姜 1 两半、炙甘草 2 两）桂枝汤（桂枝 3 两、芍药 3
36、两、炙甘草 2 两、生姜 3 两、大枣 12 枚）第四十五条 下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。3.通脉四逆汤（生附子大者 1 枚、干姜 3 两，强人可 4 两、炙甘草 2 两）分析：汗过多，加人参、龙骨、牡蛎、五味子敛汗补气；下利不止，加黄土汤、诃子等；水肿尿少，加茯苓、桂枝等。第四十七条 气利，诃梨勒散主之。原文分析：下利滑脱，大便随矢气而出。4.诃梨勒散（诃梨勒 10 枚煨）粥饮和，顿服。分析：诃子固脱。食积下利（第三十七、三十八、三十九）第三十七条 下利，三部脉皆平，按之心下坚者，急下之，宜大承气汤。第三十八条 下利，脉迟而滑者，实也，利未欲止，急下之，宜大承气汤。第三十
37、九条 下利，脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜大承气汤。第四十条 下利已瘥，至其年月日时复发者，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤。5.大承气汤（大黄 4 两、厚朴半斤、枳实 5 枚、芒硝 3 合）第四十一条 下利谵语者，有燥屎也，小承气汤主之。6.小承气汤（大黄 4 两、枳实 3 枚炙、厚朴 3 两炙）分析：主要通便。第四十二条 下利，便脓血者，桃花汤主之。7.桃花汤（赤石脂 1 斤，半斤煮，半斤筛末、干姜 1 两、粳米 1 升）三味药煮汤去滓，内赤石脂末方寸匕服，日三服，愈则余勿服。应用：虚寒下利，滑脱不禁。休息利，桃花汤+吴茱萸汤合方，加米壳（罂粟壳）、诃子、苍术、白术，加强止血可加艾叶炭。脾
38、肾阳虚重者，可加附子、肉桂、肉蔻，腹痛加白芍，气虚严重加人参、黄芪。后期处理，可用白头翁汤。第四十三条 热利下重者，白头翁汤主之。8.白头翁汤（白头翁 3 两、黄连 3 两、黄柏 3 两、秦皮 3 两）分析：白头翁，清利湿热（黄连、黄柏）清热燥湿，坚阴厚肠胃。秦皮，清热，涩肠止利。第四十四条 下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，栀子豉汤主之。原文分析：余邪停留在胸膈。9.栀子豉汤（栀子 14 枚、香豉 4 合）分析：除烦清热。三十四、肠痈脓已成与脓未成的证治可根据全身症状、局部症状和脉象来鉴别。全身症状：脓未成者，时时发热，自汗出，恶寒；脓已成者，身无热（无大热） ，其身甲错。局部症状：脓未成
39、者，少腹肿痞，按之痛如淋，小便自利；脓已成者，按之濡，如肿状，腹无积聚。脉象：脓未成者，脉迟紧；脓已成者，脉数或洪数。大黄牡丹汤重在清热解毒，行瘀散结，适用于肠痈之实证、热证而脓未成者；薏苡附子败酱散重在排脓消肿，振奋阳气，故适用于肠痈之虚证、寒证，或里虚而热不盛，脓已成而未溃者。三十五、蛔厥的证治蛔厥乃因蛔虫扰动而腹痛剧烈，以致手足逆冷，实属下寒上热，寒热错杂之证。临床可见突然发生钻顶感绕脐疼痛，阵发性加剧，虫静则痛止如常人，蛔扰则痛甚，痛剧则肢冷汗出、吐涎沫、恶心呕吐、得食则吐甚、时有蛔虫吐出、心烦不安等寒热错杂之症，治以乌梅丸寒温并用，安胃杀虫。三十六、阴狐疝的证治主证：阴囊偏有小，时上
40、时下。成因：寒气凝滞厥阴肝经。治法：辛温通利。方药：蜘蛛散（焦蜘蛛、桂枝） 。本章所论阴狐疝，与今之腹股沟斜疝相似，乃小肠从疝孔脱出，非睾丸本体受病。三十七、妇人癥病的证治主证：小腹有块，触之不移。成因：瘀血内停，癥病已成。治法：消瘀化癥。方药：桂枝茯苓丸（桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、芍药） 。三十八、妊娠腹痛的证治妊娠腹痛为妊娠常见病，轻者影响胎儿发育，重者导致流产，必须极早治疗，腹痛恶寒、少腹如扇、脉弦，用附子汤温阳散寒，暖宫安胎，附子汤方未见。但多数医家主张用伤寒论少阴篇中的附子汤，其中附子温阳祛寒，人参、白术、茯苓补虚益气，芍药缓急止痛，使寒邪散，阳气复，腹痛自止，其中附子虽有下胎之弊，
41、但本证是肾阳虚弱，是取“有故无陨”之义。属肝脾失和者，症见腹痛绵绵、小便不利、下肢浮肿，用当归芍药散养血疏肝，健脾利湿，重用芍药取其平肝止痛，配当归、芍药以调肝养血，白术、茯苓、泽泻健脾利湿。三十九、妊娠呕吐的证治恶阻轻者的证治：病机：胚胎初植胞宫，阴阳气血暂时失调，胎气上冲，胃失和降轻者：无需治疗，饮食调养。重者：调和阴阳，安中和胃。方药：桂枝汤。胃虚寒饮恶阻的证治：病机：胃虚寒饮内停治疗：温中散寒，蠲饮止呕方药：干姜人参半夏丸方解：干姜温化寒饮；半夏降逆止呕；人参益气安胎。四十、胞阻的证治胞阻妊娠下血，兼腹痛病机：冲任虚损，阴血不守，寒气凝滞。治疗：调补冲任，养血温宫，祛寒止血。方药：胶艾
42、汤方解：阿胶养血止血；艾叶温经暖宫；四物汤养血和血；甘草调和诸药；清酒温经和血。四十一、产后三大证的病因病机病痉、郁冒、大便难是妇人产后容易发生的三种病证，都是因为产后血虚多汗伤津而致。新产后失血过多，营卫失调，腠理不固，容易感受风邪，风为阳邪，易化燥伤津，筋脉失养，即发生痉病。与“痉湿暍病”篇所论痉病，症状虽同，但病因不同。前者由外感误治伤津，筋脉失养引起；本条为新产亡血伤津，复感风邪，筋脉失养所致。郁冒是指昏眩，甚则昏厥不省人事，是一种病名，也是一种症状。是由产后失血，多汗，复加寒邪外束，表气闭郁，里气不宣，逆而上冲所致。产后郁冒与产血晕不同，产后郁冒由血虚感寒而致；产后血晕则有虚实之分，
43、虚者因产后失血多，气随血脱而致，实者因恶露不下，血瘀于下而气反上逆而致，宜当区别。大便难的形成，主要是产后血虚，多汗，津液耗损，胃肠津液枯燥而失于濡润所致。产后诸病常与血虚津伤有关，故对产后之病，治疗上多须顾护津液。但也不能拘泥，故有“勿忘于产后，勿拘泥于产后”之说。四十二、产后腹痛的证治血虚里寒者，腹中疗痛，绵绵拘急痛，喜温喜按，治用当归生姜羊肉汤养血散寒；气血郁滞者，腹痛且胀，烦满不得卧，治用枳实芍药散行气和血止痛；瘀血内停者，干血凝着脐下，小腹疼痛如刺、拒按，治用下瘀血汤破血逐瘀。四十三、产后中风的证治一是产后中风持续不愈的证治，产后营卫皆虚，风邪外袭，虽持续数十日，仍见头痛、恶寒、时发
44、热等症状，仍用阳旦汤（桂枝汤）解表祛风，调和营卫；一是产后中风兼阳虚的证治，是产后正气大虚，复感风寒，形成正虚邪实的表现，发热头痛是病邪在表，面赤气喘是虚阳上越，在治疗上，若单纯解表，则虚阳易脱，若单纯补里，则使表证不解，用竹叶汤扶正祛邪，标本兼顾。四十四、竹皮大丸方证主证：产后烦呕。成因：产后虚热内扰，胃失和降。治法：清热降逆，安中益气。方药：竹皮大丸（生竹茹、石膏、桂枝、甘草、白薇） 。四十五、妇人杂病的常见病因引起妇女杂病的原因虽多，但概括起来，不外虚、积冷、结气三个方面，虚是指气虚血少，病人体质虚弱，抗病力虚弱；积冷是指久积冷气，是寒邪在内凝结不散；结气指由情志刺激导致的气分郁结。这三
45、者之中有一方面失常，日久就会导致妇女杂病，如月经不调等。虚、积冷、结气在三焦可出现不同的病变情况，但三焦病变不是恒定的，可以相互影响。在上焦，影响于肺，因而咳吐涎沫，日久寒郁化热，损伤肺络，形成肺痈；另一种看法，认为日久肺气耗损形成肺痿，则形体消瘦，病属虚损。在中焦则肝脾受病，由于各个体的体质不同，其病又有寒化和热化二种可能，邪从寒化，可引起两胁疼痛和绕脐疝痛；如病从热化，可形成瘀血腹痛、皮肤干燥等证候，以上的病变男女均可出现。在下焦则属妇女杂病，以经带病变为主，如出现月经量少，来潮时有阴部牵引疼痛，少腹部怕冷等。虚、冷、结气还可引起情志方面的疾患，如眩冒，晕厥、忧伤恼怒等证候。妇女杂病虽然变
46、化多端，辨证时，应辨清脉象的阴阳，证候的虚实寒热，并对病同脉异之证，应详加审察；在治疗上，应恰当的运用针或药。总之，治疗妇女杂病必须掌握辨证论治的原则。四十六、梅核气的证治证：妇人咽中如有炙脔，咳之不出，吞之不下。成因：咽中痰凝气滞。治法：解郁化痰，顺气降逆。方药：半夏厚朴汤（半夏、厚朴、茯苓、生姜、干紫苏叶） 。四十七、脏躁的证治主证：精神失常，无故悲伤欲哭，频作欠伸，神疲力乏，常伴有心烦失眠，情绪易于波动等。成因：脏阴不足，虚热燥扰。治法：补益心脾，安神宁心。方药：甘麦大枣汤（甘草、小麦、大枣） 。四十八、月经病的证治病因：因虚致病，积冷致病，结气致病。治则：补虚、温阳、消瘀、行气。1、热
47、入血室：经期中风，邪入血结治法：和解少阳，兼以活血。方药：小柴胡汤。2、经期伤寒，血分热盛治法：勿用发汗与攻下法。方药：小柴胡汤加生地、丹皮。3、经期中风，肝脉瘀滞治法：针刺期门，清泄瘀热。4、阳明邪热，迫血下行治法：清泄邪热，针刺期门。四十九、妇人杂病腹痛的证治主要有五种：冲任虚寒兼有瘀血，用温养气血兼以消瘀的温经汤。因瘀血内阻致月经不调，用行血祛瘀之土瓜根散。风邪入侵，与气血相搏，用活血行气之红蓝花酒。肝脾失调，兼有水湿，用调肝养血，健脾利湿的当归芍药散。脾胃虚寒，用小建中汤温养脾胃，以益气血生化之源。五十、治疗妇人病的方剂中，含有桂枝与茯苓的方剂及其主治病证妇人素有癥病，经断未及三月，而
48、得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月虾也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。问曰：妇人病,饮食如故,烦热不得卧,而反倚息者,何也?师曰：此名转胞,不得溺也,以胞系了戾,故致此病,但利小便则愈,肾气丸主之。五十一、肾气丸的主治病证及作用机理肾气丸在金匮要略中可以治疗虚劳病的“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利” ；痰饮病的“短气有微饮” ；消渴病的“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗” ；妇人杂病的转胞“妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息”“不得溺”等病证。虽主治病证不同，但病机皆与肾阳不足有关，故均用肾气丸治疗，体现了张仲景异病同治的学术观点。
