1、石家庄市第一医院业务大查房管理规定1、每周四进行的业务大查房，所查科室由医务处做出安排；内科系统由赵旭兰书记、赵会颖副院长带队；外科系统由郑志敏常务副院长、聂建刚副院长带队。业务大查房工作由医务处牵头组织实施，由医务处、护理部、感控处、药剂科、医保办等科室人员组成联合查房组织，必要时外聘专家进行检查。2、重点查房内容包括：（1 ）医务处查房重点为医疗核心制度落实、三基三严考核、医疗安全管理、科室不良事件及安全隐患排查等；参加疑难危重症患者病例讨论、科室查房、手术前讨论等。（2 ）护理部查房重点为危重症患者的护理、护理病历的书写、抢救药品管理等。（3 ）药剂科查房重点为抗菌药物的合理应用（包括治
2、疗应用和围手术期的预防用药）、中药注射剂临床应用、特殊药品的使用等。（4 ）感控处查房重点为消毒隔离管理制度落实、手卫生执行情况、医疗废物管理、各种侵袭性操作相关预防控制措施的落实等。（5 ）医保办查房重点为省、市医保患者，新农合患者，治疗合理性性检查，重点检查住院时间长、费用超均值 1倍以上患者。（6 ）对某些药品、特殊使用高值耗材使用情况的检查。若出现使用情况明显异常或接到举报使用过程中存在异常情况，一经核实后可随时停用。（7 ）对重点科室、重点项目根据情况随时组织专项检查。3、被查科室主任、副主任、各级医生、护士长应陪同查房。4、对查房中发现的问题，由各职能科室当场进行点评，并给予书面意
3、见及提出限期改进措施，科室负责人在规定期限内将整改结果报告相关职能科室（被查科室在三天内将整改措施上交相关职能科室）。由医务处将查房汇总以“快讯” 形式点评。对未在规定时间内进行整改的被查科室，由相应职能科室上报绩效考核办扣罚 200 元。考核总分值为 100 分，医疗质量检查占 45%权重、护理质量检查占 20%权重、感控质量检查占 10%权重、药物合理应用情况占 15%权重、医保检查情况占 10%权重。考核分数上报绩效办公室，每扣 1 分对应扣除 100 元。5、罚没款项进入专项账户内，用于对优秀科室的奖励和支付外请专家费用。6、业务大查房的时间：内科系统上午 9：00，外科系统下午 15
4、：00 到被查科室的护理站集合。医务处业务查房检查表病区： 年 月 日 得分：检查项目 主要检查内容 具体扣分标准 扣分运行病历检查抽查至少 5 份病历（30 分）最多扣 30 分字迹工整，按要求修改病历内容客观准确、与诊断相符按规定签字或审签按要求落实三级医师查房制度按要求落实会诊制度首次病程记录格式正确、内容全面病程记录按时书写，有分析各种操作要有告知书、有患者及家属签字、有操作记录等输血有指征、有记录按照省卫生厅下发河北省病历书写质量运行病历评估标准对运行病历进行检查每份病历按照标准评判为合格、不合格每份不合格病历扣 5 分，最多扣完 30 分。达不到不合格标准，但有缺陷的病历：每 1项
5、一般缺陷扣 1 分，每 1 项重要缺陷扣 2 分，每份病历最多扣 5 分，扣完 30 分为止。医患沟通情况（10 分）最多扣 10 分询问三名患者住院沟通情况（包括对病情、治疗、化验检查结果、有创性操作、手术等的沟通）（与手术患者的术前沟通是否是由术者或主治以上人员进行）患者入院 3 日后仍不知晓治疗组主管医师扣5 分对病情沟通不充分（对病情、治疗、化验结果等不告知患者；术前对手术的重要性、术式、手术的危险因素和可能出现的并发症等交待不充分）扣 3 分甲、乙类手术由住院医师交代病情扣 3 分疑难危重病例讨论本（10 分）最多扣 10 分是否按时、按要求讨论有参会人员的具体发言内容，有讨论意见，
6、要求全科医师、护士长、责任护士参加不按时讨论，每少一次扣 2 分每次的讨论内容不具体、空洞无物扣 1 分每次参加讨论的科室医师少于 3 人扣 1 分每次无护士长或责任护士参加讨论扣 1 分医师交接班本（10 分）最多扣 10 分是否按要求书写眉栏、入院、出院等内容，书写内容是否符合要求，尤其危重、病情变化者均应简明扼要记录其病情及处置措施交接班本空项每空 1 项扣 0.1 分交班不全面每少交班 1 人次扣 1 分对危重病人、新入院病人少交班 1 人次扣 2分质控小组活动记录本（10 分）最多扣 10 分是否每月进行质控小组活动一次对发现的问题有否具体讨论内容有否持续改进及追踪措施质控小组活动每
7、缺少 1 次扣 5 分每次活动内容无实质讨论内容扣 2 分无对前次改进项目的追踪结果扣 1 分死亡病例讨论本是否对死亡病例均进行了讨论是否按要求在一周内讨论死亡病例讨论每少 1 例扣 2 分死亡病例讨论未在 1 周内进行（特殊情况除护理部业务查房检查表检查项目 评价要点 分值 评价标准 存在问题着装：符合要求 5 一项不达标-1 分人员在岗情况（10 分）病区工作秩序良好 5 一项不达标-1 分病房管理： 床单位：整洁、平整、无血渍污渍 5 一项不达标-1 分 （10 分）最多扣 10 分是否有详尽具体的讨论内容 外），每 1 例扣 0.5 分讨论内容简单、空洞每 1 例扣 0.5 分不良事件
8、及安全隐患登记本（10 分）最多扣 10 分是否有登记本科室发生的不良事件是否登记、上报是否每半月一次对科室的医疗设备、后勤设施等进行检查无登记本扣 10 分科室发生不良事件无登记每次扣 5 分科室无每半月一次对科室相关情况的检查每次扣 2 分安全目标与法律法规、医疗核心制度知晓情况（10 分）最多扣 10 分抽查两至三名医护闭卷答题 对医疗核心制度、法律法规回答不出五项以上每人次扣 3 分对患者安全目标回答不出比较具体的内容每人次扣 1 分回答不熟练，需要查阅资料每人次扣 1 分术前病例讨论情况（10 分）最多扣 10 分丙类及以上手术是否按时书写、讨论是否有参加讨论人员的发言是否有主持人做
9、的综合意见丙类及以上手术，无术前讨论（急诊手术除外）每 1 例扣 10 分无参加讨论人员的具体发言每 1 例扣 5 分无主持人总结发言每 1 例扣 2 分讨论内容空洞每 1 例扣 1 分执行手术分级管理制度情况（10 分）最多扣 10 分各类手术是否按照手术分级管理的要求进行未按照手术分级进行相应手术每 1 例扣 10 分运行病历检查登记本科室每周检查运行病历 5-10 份，对病历中的不足提出具体问题所在加分项 对于规范检查、始终坚持的科室拟在半年及年终时对科室进行奖励执行新技术准入情况科室新开展的新技术、新项目是否有论证审批程序观察项 临床路径及单病种管理（观察）检查科室有无实施临床路径及单
10、病种管理 观察项 扣分合计：病服着装率 5 一项不达标-1 分床头卡内容齐全 5 一项不达标-1 分饮食标识齐全 5 一项不达标-1 分输液卡规范抄写，字迹清楚， 5 一项不达标-1 分管道护理符合要求 5 一项不达标-1 分抽查一大一小病房（30 分）两项承诺落实良好 5 一项不达标-1 分床单位：整洁、平整、无血渍污渍 5 一项不达标-1 分管道护理符合要求 5 一项不达标-1 分病人满意度 5 一项不达标-1 分危重病人检查（30 分）护理记录 15 一项不达标-1 分体温单 3 一项不达标-1 分一般护理记录单 3 一项不达标-1 分长期医嘱执行单 3 一项不达标-1 分医嘱单 3 一
11、项不达标-1 分护理病历15分病人姓名住院号诊断评估单 3 一项不达标-1 分体温单 3 一项不达标-1 分一般护理记录单 3 一项不达标-1 分长期医嘱执行单 3 一项不达标-1 分医嘱单 3 一项不达标-1 分护理病历15分病人姓名住院号诊断评估单 3 一项不达标-1 分其他问题：护理部追踪日期： 追踪人员： 已整改 未整改护理部主任： 科室护士长：附 5：感控处业务查房检查表考核项目（10 分） 考核标准 扣分医院感染管理组织（0.5 分）现场抽查护士： 医生： 询问是否知晓本科室感控小组成员医院感染知识培训（1 分）开展医院感染知识培训，每季度一次（要求有年度培训计划、时间、地点、主讲
12、人、参加人员本人签到、内容记录、考核）感染病例监测及重点环节监测（4 分）1、发现和诊断医院感染病例于 24 小时之内上报，每月15 日填报“医院感染月报表”，医院感染发病率10%、医院感染漏报率10%；2、对多重耐药菌感染病例，及时报告，采取隔离措施，环境、物品正确消毒，患者生活垃圾按感染性医疗废物处理，落实多重耐药菌医院感染控制制度3、各种导管操作严格按照导管相关血流感染预防操作规范、导尿管相关尿路感染预防操作规范、呼吸机相关肺炎预防操作规范执行4、对呼吸机、血管内导管、导尿管等侵袭性操作病程记录中有相关评价，尽早拔管。血糖监测仪采血笔管理（0.5 分） 临床使用便携式血糖监测仪采血笔符合
13、卫生部有关要求 消毒剂有配制日期、配制记录；消毒剂正确存放，安尓碘有开启日期 无菌物品存放正确，有标识，无过期物品 消毒隔离管理（2 分）紫外线灯照射时间正确、记录准确,两周清洁一次 手卫生执行（1 分）查看 2 名医务人员在诊疗、护理工作中是否按照正确的方法进行洗手或手消毒 查看治疗车是否配备快速手消；治疗室是否配备洗手液 盛放容器是否符合要求 登记项目是否符合要求 医疗废物管理（1 分）医疗废物的分类是否合格附 6：运行病历医嘱用药评价表科别： 患者姓名： 病案号： 诊断：标准条款 审核记录 分值 结果1.为本院注册医师的医嘱 0.5 2.药品名称按规定使用药品通用名称 0.5 3.用法应
14、规范，不得有含糊不清的字句 0.5 4.用量应准确，不得涂改 0.5 基本要求5.开具麻醉、第一类精神药品医嘱的医师应具备相应的处方权 1 1.医嘱用药应与病程记录相符，停药、换药、减量、超量使用病程中应有原因的分析记录1 2.单次剂量正确（注意特殊人群用药特点） 1 3.溶剂选择正确、用量正确 1 4.治疗用药的疗程恰当 1 5.选用剂型应与给药途径相符 1 6.无重复给药现象 1 7.联合用药应在病程中分析记录 1 8.抗菌药物的使用符合抗菌药物临床应用指导原则和相关管理规定 1 合理性9.中药注射剂的使用应符合中药注射剂临床使用基本原则的规定 1 1.对规定必须做皮试的药品，应注明过敏试
15、验及结果的判定 1 2.无配伍禁忌，无有害的药物相互作用 1 安全性3.发生药物不良反应后有处理、观察、跟踪的记录 1 存在问题：附 7：医保办业务查房检查表科室： 时间： 分数：内容 省/ 市医保住院人数有无病历本病历本记录是否完善病人在院情况医保标识准确标准 收错一人扣 2 分20 分一人无本扣 2 分20 分一人记录不完善扣 2 分20 分一人不在院扣 5 分20 分错一人扣 2 分20 分存在问题科室签字：备注：总分为 100 分，每项扣罚 20 分封顶。最后的分折合成 5 分。考核人：新农合病房质量考核表科室： 时间： 分数：内容 核 实 病 人 身 份及 时 入 农 合 系统 、 标 示 清 楚农 合 病 人 住 院须 知 、 提 醒 备案 ， 一 日 清 单使 用 目 录 外 药 品 、项 目 有 告 知 ， 告知 书 入 病 历目 录 内 药 品 、 项目 使 用 率 达 标 ，分 级审 批 的 落 实出 院 当 日 为 病人 出 具 报 销 资料 。 清 楚 准 确标准 标错一人扣 2 分10 分一人未做到扣2 分20 分一项不完善一人扣 5 分30 分一人不达标扣5 分30 分一人未做到扣 2 分10 分存在问题科室签字：备注：总分为 100 分，每项扣罚单项分值封顶。最后的分折合成 5 分。考核人：
