1、石家庄市科技型中小企业技术创新资金项目申 请 书项 目 名 称 ： 企 业 名 称 ：企业法定代表人：技术领域： （提示：电子信息，高端装备制造，生物、医 药 ，新材料， 资源与环境，新能源与高效 节能）申报预算年度: 年起 止 年 月 ： （提示：项目执行期为两年）归口管理部门： 填 报 日 期 ： 石家庄市科学技术局制2石家庄市科技型中小企业技术创新资金项目承担单位申请承诺书本单位已了解科技型中小企业技术创新资金的相关政策、规定及项目申报的相关要求，现申报本年度创新资金项目。我们已如实填写项目申报有关材料，并对本次申报郑重承诺如下：1、所提交的项目申报材料确认为本单位组织编写，其纸质版材料
2、和网络工作系统提交的电子版材料一致。2、所提交的项目申报材料所填写内容、财务数据真实、准确，无欺瞒和作假行为，申报材料中相关附件真实、有效。3、对本项目的相关技术系合法使用，有关知识产权权属清晰，无知识产权纠纷，无侵占他人技术成果等不端行为。4、本项目如获立项，本单位保证项目按合同要求执行，不挪用财政拨款，做到专款专用，并严格按照创新资金管理要求，及时、准确、真实地提供项目监理、验收有关材料。5、在项目申报或实施过程中，本单位保证接受有关部门的监督并积极配合相关调查。本单位若违反上述承诺，愿意承担由此带来的一切后果及相关法律责任。法定代表人签字： 企业盖章：日 期：一、项目概述（提示：对项目总
3、体情况的描述，包括立 项背景和意义， 项目 产品的主要应用范围、技术创新点、项目成熟程度、项目完成时所处阶 段。概述限 00 字以内。 ）二、企业基本情况企业名称 按照营业执照上的企业名称写成立时间 提示：以营业执照上成立日期为准 注册资本 万元工商注册号 通讯地址企业法定代表人 企业负责人 联系人姓名最终毕业院校最高学历所学专业身份证号码职称办公电话移动电话E-mail股东构成（1.按照最新的企业章程和验资报 告的实际股东情况填写。2.如果股东很多，可以填写主要的股东，剩余的股东可以归入其他。 最多 5 条）股东名称(或姓名) 投资者经济形态法人代码(或身份证号)是否上市公司是否境外公司或外
4、籍所占股份（）投资方式提示：自然人或企业法人提示：实物、现金、实物和现金开户名称 开户银行 帐号目前总资产 万元 目前净资 产 万元 上年度营业 收入 万元 上年度缴 税总额 万元上年度研究开发经费投入 万元 员工总数 人大专以上人员 人研究开发人员 人拥有授权专利数 项 其中：授权发明专利项 拥有软件著 作版权 项 集成电路布图设计专有权项企业登记类型01国有企业 02集体企业 03股份合作企业 04联营企业 05有限责任公司 06股份有限公司 07私营企业 08港、澳、台商投资企业 09外商投资企业 10其他企业。提示：以营业执照上的企业登记类型为准选择。企业特性0国家火炬计划软件产业基地
5、内企业 1认定的高新技术企业 3大专院校办的企业 4科研院所办的企业 5留学人员办的企业 6.科研院所整体转制企业 7.国家高新区内的企业 8. 国家创业服务中心内的企业 9. 其他主要产品名称 占企业上年度年营业收入比例（）提示：主要产品可填写多条。三、企业现有能力及发展情况1. 现有工作基础、特色和优势2. 企业上市计划及进展情况3. 企业产品在省、国家重大工程中的应用情况年度 产品名称 重大工程名称 备注说明：可填写多条4. 企业产品在突发事件中的应用情况年度 产品名称 突发事件内容 备注说明：可填写多条5. 企业被并购情况6. 企业融资或吸引风投情况年度 投融资机构名称 融资额度 融资
6、方式 备注提示：1、贷款 2、股权出让 3、其他说明：可填写多条7. 企业参与制定国际、国家或行业标准情况年度 标准名称 标准类别 备注提示：1、国际 2、国家 3、行业 4、其他说明：可填写多条8. 获奖等其他情况四、 项目技术方案与创新性项目所属技术领域目前项目所处阶段提示：、研发、中试、批量生产、规模生产1. 项目技术来源项目技术来源 提示：包括自主开发、产学研合作开 发、引进技术本企业消化创新。政府部门或其他组织名称项目类别提示：国家自然科学基金 、国家科技攻关计划 、“863“计划、国家重点基础研究计划（973 计划）、 国家级其它计划 、省部 级计划 、地方计划 或其他。项目获得政
7、府部门或其他组织资助情况项目名称2. 与项目相关的知识产权情况专利号码 专利名称 专利类型 专利进展情况 专利范围 专利权人名称 专利权人性质专利权人与项目单位关系提示：、专利类型分为三种类型：发明专利、 实用新型专利和外观设计专利。、专利进展情况：包括已申请、已 签发受理通知书和专利申请号、 签发授权通知书、正在公告申请文件、已颁发专利证书。、专利范围：是指国内专利、国际专利及申请地。3. 项目技术原理提示：项目所依据的技术原理，包括文献、专利，或发明等（对于中医药领域，应包括立项依据，即组方依据及中医药理论、药 学研究总体方案， 药理毒理研究 总体方案、临床研究方案等）。4. 国内外现状及
8、发展趋势提示：国内外相关技术的研究、开 发现状的介绍、分析。5. 项目主要内容、技术路线 提示：描述申报项目研究开发的内容及涉及的关键技术、主要解决的关键问题；技术路线描述包括工艺流程图、产品结构图 、框架 图等。6. 项目技术创新点提示：描述项目在理论创新、应 用创新、技 术创新、工艺创新、结构创新等方面的创新点。要用技术语言，尽可能多的用实验 数据对技术创新性进行描述，要有数据分析、对比，要有新旧技术、结构或工艺对比。7五、预期目标（技术指标、经济指标、技术创新能力及社会效益）在本项目完成时，达到如下预期目标：总体指标： 企业年营业收入达到 企业资产规模企业人员总数 新增就业人数企业新获得
9、专利数万元 万元 人 人 项经济指标：项目产品累计销售收入项目产品累计缴税 项目产品累计净利润 项目产品累计创汇万元 万元 万元 万元技术指标：项目产品的主要性能指标：（提示：描述项目完成时计划解决的关键技术问题及达到的技术性能指标。指标要量化。 ）技术创新能力、社会效益及其他：项目产品生产的规模、经济效益及融资计划分析项目产品生产规模销售收入总成本费用净利润职工年均人数 融资额度融资方式上市计划保存第一条默认为“项目申 报后第一年”万元 万元 万元 万元 万元提示：1、贷款 2、股权出让 3、其他提示：1、主板 2、中小板3、创业板 4、联交所 5、海外板 6、其他项目申报后第二年 万元 万
10、元 万元 万元 万元项目申报后第三年 万元 万元 万元 万元 万元相关分析：融资用途分析：8六、项目经费支出预算单位：万元（保留两位小数）项目总支出预算 自动合计申请专项经费 自动合计企业自筹经费专项经费支出预算预算科目名称 专项经费 预算科目名称 专项经费1、设备费 自动合计 5、差旅费（1）购置设备费 6、会议费 （2）试制设备费 7、国际合作与交流费（3）设备改造与租赁费8、出版/文献/信息传播/知识产权事务费2、材料费 9、劳务费3、测试化验加工费 10、专家咨询费4、燃料动力费 11、其他支出七、项目进度安排、阶段目标及主要工作内容：说明：按如下格式填写 限 200 字年 月- 年
11、月：工作内容 ，目标 。年 月- 年 月：工作内容 ，目标 。年 月- 年 月：工作内容 ，目标 。年 月前：总结工作，提交项目验收考核材料。八、承担单位、合作单位任务分工、经费明细如无合作单位，无需填写，限 200 字9九、企业核心团队、项目负责人及技术骨干基本情况序号 姓名性别 身份证件号码 学历 毕业院校 所学专业 工作单位 职务目前与企业之间的关系 手机 分工提示：全职、兼职、股东、非股东提示：核心团队包括总经理、分管技 术、市 场、财务等方面的副总经理和同类职务的人员。10十、申请单位意见（盖章）十一、归口管理部门意见（盖章）11附件目录： 序号 附件名称 附件说明相关附件：（1）企
12、业法人营业执照、组织机构代码（必备） ；（2）企业上年度审计报告及最近一个月财务报表，包括资产负债表、损益表、现金流量表及报表附注等（必备） ；（3）能说明项目知识产权归属及授权使用的具有法律效力的证明文件（如：专利证书、软件著作权登记证书、技术合作协议等） 。企业与技术持有单位合作的项目签定技术合同时，技术持有单位必须是具有法人资质的单位；（4）项目技术相关佐证材料（如，能说明技术创新性的有关技术文件、产品鉴定、检验、检测报告等） ；（5）国家专卖、专控及特殊行业的产品，须附相关主管机构出具的批准证明。新药研发项目需获得临床批件（或申请临床批件所需的相关实验报告） ；（6）项目如涉及废水、废气、固废排放，提供当地环保部门的相关证明；（7）与项目和企业有关的其它材料（销售合同、用户使用报告等） ；（8）有效期内的高新技术企业认定证书（限高新技术企业提供） ；（9）其他需要提供的证明材料。
