1、案例分析急 性 胃 肠 炎 暴 发,学习目的,了解食源性疾病暴发处理的一般步骤决定最有效的流行病学调查设计来验证假设掌握病例对照研究中相关指标的计算方法掌握分层的病例对照研究计算和评价方法,第一部分：7月13日,14时，H市某医院向H市疾控中心报告：该医院收治了当地40多例以发热、腹泻、恶心、呕吐、腹痛为主要临床表现的病例，所有的病例都来自于该区的某工厂，怀疑哪里有暴发疫情发生.H市疾控中心当即与H市卫生监督所联合派员到医院进行调查处理,问题一,在医院的初次的调查首先应了解或解决哪些问题？,参考答案,核实诊断，确认暴发病情的严重程度，救治情况，有无病例死亡病人的特点，哪些人受到威胁时间上有什么
2、特点地方上有什么特点可能的引起暴发的原因 或影响因素收集哪些样本，进行培养和检查的项目下一步要开展的工作,初步的流行病学调查,在医院共发现50例急性胃肠炎的病例，全部来自同一工厂腹泻为主（90），并有发热（70）、恶心（60）、呕吐（48）、腹痛（40）大部分病例的白细胞数增加发热的病人中，中高热占一定的比例多数病例的首发症状为腹泻，少数为恶心和呕吐病例近几天主要在工厂集体食堂就餐，并有饮用工厂公共饮用水的情况，90的病例居住在厂的集体宿舍发病时间从7月11日到13日，其中11日1例，12日28例，13日21例未发现病例有宿舍和车间的聚集性有两例病例只食用过食堂的早餐，没饮用过工厂里的饮水,问
3、题二,能否就以上的情况确认是有暴发疫情发生？为什么？,参考答案,可以虽然没有过去时间的数据来比较，但在如此小的范围、集中的时间段内出现较多的病例已有足够的理由作出是暴发疫情的诊断了,工厂的基本情况调查（1）,生产家用变压器等电子产品工人和管理人员2500人，男职工为1450人，女职工1050人，分为5个车间早班和晚班两种工作时间制约2000工人居住在集体宿舍中，每宿舍住20人左右食堂购买饭菜，使用公用餐具在餐厅就餐早餐食物较一致，中、晚餐的菜谱每天都不太相同饮用由工厂统一提供当地某知名品牌的市售桶装饮用水和经煮沸处理的自来,工厂的基本情况调查（2）,食堂自7月7日开始，由一家饮食管理公司承包进
4、行经营和管理工作人员30名，24员无健康证，并有5人在此前（7月7日）从未从事过食堂或食品行业的工作早餐供应包子、馒头、稀饭、炒饭、炒粉、面条、面包、蛋糕等午餐和晚餐供应米饭和热菜，以及免费的汤厨房的基本设施较好，但面积较小，功能分区并不清楚厨房和餐厅缺乏防蝇设施，苍蝇较多。在厨房的操作中有较多的不符合卫生规范的东西7月7日以来的每餐供应的菜,标本采集和检查,对医院的住院病人和食堂工作人员采集肛拭样本对食堂环境和部分食堂工作人员的手表面（手拭）采集样本作常见胃肠道致病细菌的培养同时也采集了饮用水（桶状水和自来水）样本检查大肠杆菌,问题三,分析初步调查的结果？可以采取哪些控制措施 ？,参考答案,
5、以消化道症状，特别是腹泻为主，初步可判定是经食物或水传播的消化道疾病的暴发，急性胃肠炎经水传播的可能性或危险性较小，主要可能是经过食物传播的大多数的病例在食堂就餐，且食堂环境和人员确有许多不足之处，要求食堂进行整改 暂停使用某些食品和原料、 替换食堂工作人员 食堂内部的清洁和消毒等根据情况（如病情重，发病人数多时）还可以考虑对暴露人群实行预防服药,初步调查结果和措施,H市疾控中心和卫生监督所初步判定是胃肠炎的暴发暴发的地点在这家工厂内原因初步确定食堂食物污染导致暴发停止所有厨房工作人员的工作，更换所有的食堂工作人员将未出售完的成品、半成品和部分调味品予以封存或销毁对厨房环境进行彻底的清洗和消毒
6、处理后再予以开业厂方和相关医院注意以后发生的病例的情况并随时报告,问题四,对采取的控制措施进行评价？,参考答案,一般不主张在暴发因素调查清楚前采取控制措施。但在某些情况下，可以在初步的调查后采取应急的控制措施-1、疾病非常严重，引起人民生命和财产的较大损失的- 2、拟采取的控制措施容易实行，成本较低的-3、怀疑危险因素仍然存在，潜在威胁较多的人群时-4、在调查中发现存在的问题，不论与暴发是否有关，也应该改进的- 5、所关注的事件影响敏感和脆弱人群的,问题五,列出急性胃肠炎暴发应考虑的疾病的种类？,参考答案,感染（细菌、病毒、寄生虫）中毒/环境社会因素影响,感染,体内有微生物的生长和繁殖病毒、细
7、菌或寄生虫浸入肠粘膜和（或）其它组织，繁殖并直接损害周围器官细菌进入肠道并在肠道繁殖，然后释放出毒素损伤周围器官或干扰正常器官和组织的功能,中毒,直接摄入含有毒物或毒素的食物毒素的来源可以是某些确定的细菌，有毒的化学药品，和动物、植物、真菌中天然含有的毒素细菌性中毒的毒素通常是细菌在食物中增殖的过程中所释放在食物中的发病是由食物中的毒素被摄入，而不一定摄入活的微生物,感染和中毒的区别,细菌和细菌毒素,蜡样芽胞杆菌 空肠弯曲杆菌肉毒梭菌（始发症状） 产气荚膜梭菌大肠埃希氏杆菌 志贺菌属伤寒沙门菌属 非伤寒沙门菌金黄色葡萄球菌01群霍乱弧菌 非01群霍乱弧菌副溶血弧菌,病毒（轮状病毒）寄生虫,诺落
8、病毒（以前，“诺瓦克”因子）轮状病毒溶组织内阿米巴兰伯贾第虫隐孢子虫属,毒物,重金属（尤其是镉、铜、锑、锡）蘑菇鱼和贝（例如，鲭组蛋白、拉美鱼肉毒）杀虫剂药物硼酸,其他,社会因素辐射,第二部分：7月14日,上午8点，医院报告13日夜间又有该厂的职工因病前来就诊，并有部分病例转到市内其他医院住院另两家医院也报告有该厂职工因病住院或转院从厂方报来的发病的职工数已超过100人，并报告在厂内发现有未就诊的病例H市疾控中心和卫生监督所将基本情况汇总后立即分别向G省疾控中心和G省卫生监督所报告省疾控中心和卫生监督所立即派出专业人员赶赴H市协助当地进行调查和处理,有关情况继续调查,工厂实行两班工作制，早班从
9、早8点到晚6点，晚班从晚8点到早6点2000职工在食堂就餐，每餐大概有1500人左右，部分工人有不吃早餐或午餐的情况食堂在外面购进原料（如米、面、菜、肉）和少数半成品，自己加工后予以出售菜谱中以热菜为主，少有凉菜和卤菜据食堂管理者介绍，当天没销售完的食品按要求全部丢掉，不予再次食用,住院病例流行病学个案调查,使用统一的食物中毒个案调查登记表截止到14日14时，已发现病例180例首例病例出现于7月9日， 7月10日和11日各有2例病例发生病例的发病日期主要集中在12、13两日，分别发病73例和102例罹患率为7.2 ，其中男性120人，女性60人,调查情况,公司共有集体宿舍100间，每间宿舍有工
10、人1620人不等，80以上的宿舍都有病例发生，一般1到2个，最多的一个宿舍中有4个病例发生5个车间的病例从28到40人不等，车间的罹患率从6到10一个职工的小孩也因相类似的症状入院治疗，发现该小孩除12日食用过其父从厂食堂购回的1块蛋糕，就没有食用其它与工厂食堂有关的食物了流调人员认为蛋糕可能是引起暴发的危险食品之一,问题六,描述病例的三间分布及其特点？,参考答案,罹患率1802500 7.2% 男职工罹患率12014508.3% 女职工罹患率=6010506病例的车间和宿舍分布广泛、较均匀，无明显的空间的聚集性时间分布集中在12、13两天，占97.2%,问题七,根据以上的调查结果，提出病因假
11、说？决定以哪种方式来验证病因假说,参考答案,7月7日13日，食堂食物污染引起的胃肠炎暴发传播媒介为受污染的食物传染源可能是细菌进一步的调查来验证该病因假说 可疑食物的检查，食物原料和调味品 流行病学调查和分析：定群调查或病例对照调查,下一步调查重点,对食堂从业人员、特别是从事蛋糕加工生产的人员进行调查和访谈厨房工作的一些基本情况和蛋糕的生产情况等密切注意有无新发病例出现，特别是在采取了控制措施以后加强对病例的流行病学个案调查工作，了解发病前的详细进餐情况选择部分未发病的职工作为对照进行调查为本次暴发的制定一病例定义,问题八,是否需要制定病例定义？给本次暴发制定一病例定义,参考答案,需要为200
12、4年7月7日以来，在该厂职工中和上述时间曾在该厂食堂就餐过的人员中，出现腹泻（大于或等于每天3次，并伴有大便性状改变），或者发热加上以下三项消化道症状之一（恶心、呕吐、腹痛）者,厨房员工的再次访谈和调查,开业后，除10位来自于其它工厂的食堂外，其余都是开业前新招募的，且其中大部分没有健康证厨房的管理和卫生上问题，如蔬菜清洗不干净、厨房空间小生熟不易分开保存、厨房员工无统一的工作服、做好的饭菜放置位置较低又无防蝇防尘设备、虽经消毒灭蝇处理，食堂和餐厅里苍蝇仍较多饭堂厨工吴XX、陈XX先后分别于7月9日、7月10日出现发热症状，自以为感冒，自行服药，好转厨工周X、周XX、张XX、陈XX、王X、刘X
13、X 7月12日出现腹泻症状，部分有发热，均自行服药缓解后继续上班，13日饭堂主管要求部分腹泻厨工停止上班厨工2人手上有伤口，分别为8、9日受伤,蛋糕、面包的制作,7月10深夜至11日凌晨时制作的蛋糕（约500块）于11日至13日早餐都有销售，同时间制作的面包（约300块）在11日和12日两天就销售完11日凌晨2、3点时，在烘烤好了的蛋糕表面涂抹了一层沙拉油后切块待售沙拉油是由面点师自己在10日深夜时制作的，用料有生鸡蛋、油、醋、糖和40度左右的热水，将所有原料放在一起充分搅拌而成，在搅拌的过程中是不加热的，直接使用的生鸡蛋也没有经过清洗和加热处理面包在烘烤后不添加或涂抹任何东西，和蛋糕储存在一
14、起蛋糕和面包在制作好后都是放置发酵架上（室温、无专门的防蝇防尘设施）直至销售完,好消息,对饮用水的检查结果没发现有细菌总数和大肠杆菌超标的情况。从医院反馈回来的情况，入院病人的最后发病时间目前为14日凌晨以后尚未有新发病例出现，疫情有被控制的迹象,问题九,根据以上的调查，可否提出可疑的污染食物和来源？鉴于所有的食物已销售或处理完，无法采样。怎么来验证？,参考答案：,从特殊病例的调查发现蛋糕可能有问题，访谈中发现蛋糕的使用材料生鸡蛋有可能带菌，制作过程中有污染的可能，储存时间有利于细菌繁殖的可能。从以上的调查提供了蛋糕是危险因素的可能。具有生物学的合理性 2个厨房员工的手上有伤口，应考虑伤口造成
15、食物污染的可能 环境中苍蝇较多，应考虑苍蝇传播的可能 为明确蛋糕的问题，或发现引起暴发主要食物。应作进一步的调查，以提供更多的证据。如在病例对照调查中加入蛋糕作为调查因素 可以采集病例发病早期和恢复期的双份血清作有关抗体的测定以了解病原体,第三部分：7月15日,上午8时30分，两家收治病人的医院报告从7月14日下午6时至报告前，两家医院又分别收治了5名和8名该厂的工人入院疾控中心人员当即赶赴医院进行调查,问题十,对这批病例的调查，重点要注意了解哪些情况？,参考答案,特别注意其是否符合的病例定义发病的时间是刚发生还是以前发生的这对判断暴发是否结束或预测暴发的趋势是十分重要,实验室检查初步结果,7
16、月13日所采的部分病例和厨房员工肛拭标本共40余份，有8份在SS培养基上发现有可疑的菌落，将可疑菌落同沙门氏菌标准血清混合，个别（23个菌落）出现不明显的凝集现象，但凝集现象出现的时间为2分钟左右，晚于鉴定为阳性标准的1分钟据收治病人的医院报告，它们从7份病人粪便的5份中，培养出金黄色葡萄球菌（革兰氏阳性球菌）,问题十一,如何评价实验室结果？下一步实验室工作应做哪些内容？,参考答案,结果需核实，特别是出现可疑或不确定的情况对可疑菌落进行增菌培养，经加热处理破坏荚膜后再作“O”凝集试验鉴定将菌落用PCR方法进行扩增和鉴定增加样本的采集量检查血清的效果和效期以及实验室的操作过程，了解有无缺陷对医院
17、的检查程序和检查结果进行复核和了解。确认无误后作分型和产毒鉴定,调查人员报告,7月14日晚医院收治的病例符合病例定义的那部分的发病时间在7月14日以前，2例以发热、头痛、头昏为临床表现（无腹泻、腹痛、恶心和呕吐）的病人分别发病于7月14日上午11时和下午16时经判定，认为这2例病例不符合病例定义的标准，不能诊断为本次暴发的病例,92例病例发病时间分布,9日 11日 7 月 1 2 日 7 月 1 3 日,问题十二,描述图一，对暴发的情况有什么提示？,参考答案,从发病时间分布图来看，有3次波峰，提示可能为多次暴露或连续的同源暴露 9日和10日的病例可能为传染源，也有可能为其它情况引起的疫情有趋向
18、结束的可能,对健康工人（对照）的调查,选择病例所在宿舍的健康职工（7月15日下午以及7月16日上午调查时在宿舍的）作为对照用食物中毒事故个案调查登记表进行调查调查7月11日至13日3天是否在厂食堂就餐和就餐的食物情况,第四部分：7月16日及以后,经医院和工厂报告，以及流行病学调查人员到了解到的情况没有新的符合病例定义的病例住院或发生。为此，疫情得到控制通过几天的病例对照调查，共收集到92例病例和100例对照的调查表开始进行资料整理和分析进一步的实验室检验,就餐情况的病例对照分析,计算相应指标95%可信区间(95%CI):,就餐情况的病例对照分析,问题十三,分析上述病例对照研究的结果,参考答案,
19、病例在厂食堂进食11日至13日早餐的比例是对照的3.5、7.5和3.7倍提示11日-13日的早餐可能为暴露因素。下一步应重点追查和分析早餐的食物11日午餐提示有保护作用估计是早餐和午餐就餐的人群不一致造成的13日晚餐时，多数病人已发病而未就餐。并不能认为具有保护作用,早餐食物的病例对照调查(1),早餐食物的病例对照调查(2),早餐食物的病例对照调查(3),问题十四,分析上述病例对照研究的结果，提出下一步分析的重点（关于蛋糕、面包和粥）,参考答案,食用蛋糕、面包、粥分别是危险因素11日13日的蛋糕、12日的面包、11日13日的粥的OR大于1，并有显著性差异，表明其为可疑的暴露因素其它食品未发现与
20、暴发有关12日的炒粉显示有保护作用由于危险因素较多，准备选择一OR值高的食物进行分层，了解其它食物在分层条件下的OR值,有关因素分层分析 蛋糕=yes 蛋糕=no,有关因素分层分析 蛋糕=yes 蛋糕=no,有关因素分层分析,食用蛋糕和面包 (7/12),食用蛋糕和粥,问题十五,解释上述分析结果,参考答案,12日的面包在单因素的分析中具有较高的OR值，在分层为未吃蛋糕那组中也有很高的OR，说明面包12为危险因素，它在进食蛋糕组中的OR值没有统计学意义则关系不大，可能与两种危险因素同时作用后，对疾病的增加不明显有关，特别是在两者都有较高罹患率的情况下。在类似的食源性传播疾病的分析中常会遇到发现进
21、食粥并不是一明确的危险因素。在单因素的分析中显示的OR值更多的是由于蛋糕或12日的面包的混杂而引起在进食蛋糕组有较高的OR提示，粥与蛋糕一起食用可能具有协同作用,最终的实验室结果,病例和厨房员工的粪便标本18份、肛拭标本124份，肠炎沙门氏菌阳性分别为3份和51份，粪便阳性率为16.7%,肛拭的阳性率为41.1%10名食堂员工的肛拭检查出肠炎沙门氏菌（6人出现腹泻，4人未有不适），阳性率约3330份食堂员工的手拭样检出1份肠炎沙门氏菌阳性饮用水、厨房砧板涂抹样、公司小卖部食品采样等多个标本中均未检出肠炎沙门氏菌和致病性大肠杆菌某医院报告的检出金黄色葡萄球菌最后经鉴定予以否定,问题十六,实验室结
22、果与流行病学调查的结果是否相符？为什么?,参考答案,实验室的结果与流行病学调查所发现所提示的情况相一致多次暴露、潜伏期、病例的临床表现蛋糕制作和储存时间较长、方法不当分离出同一种病原也表明其为引起本次暴发的病原体,第五部分：总结与提示,199例病例发病，罹患率为10，男性发病率为 8.5 % ，女性发病率为 7.2 % 7月9日首例病例，10日和11日各有2例，12日71例（35.7%）,13日121例(60.8%),14日2例病例在宿舍的车间的分布较均匀,总结与提示（2）,病例组比对照组更多的在厂食堂食用11日早餐(OR值为3.5, 95%CI=1.77.0)、12日早餐(OR值为7.5,
23、95%CI=3.317.3)和13日早餐(OR值为3.7, 95%CI=1.68.3) 食用蛋糕、以及12日的面包为暴露因素病例中暴露于蛋糕和面包的百分比分别为54.3%和37%，提示病例可能还有其它的感染来源,总结与提示（3）,蛋糕和面包的储存不当和时间过长，造成了肠炎沙门氏菌的大量繁殖从而引起了暴发沙拉油的制作工艺有问题，未彻底加热或有效杀菌面包在制作好了后与蛋糕一起储存而受污染 极有可能是鸡蛋中的肠炎沙门氏菌引起的也可能是由于有食堂工作人员带菌或通过苍蝇污染而引起,问题十七,你同意上述对传染来源的分析吗？为什么？你还有如何建议,参考答案：,鸡蛋内曾检出有肠炎沙门氏菌肠炎沙门氏菌在鸡的蛋肠内，在蛋壳形成前进入卵黄囊，使鸡蛋被污染据美国相关调查，鸡蛋中被肠炎沙门氏菌污染的阳性率在万分之几到千分之几之间最有可能的传染来源，可作更进一步的调查食堂员工可能同时受感染,总结和报告,在调查分析和实验室结果出来后，G省及H市疾控中心和卫生监督所分别就有关情况向有关部门和单位做了相应的情况通报,问题十八,本次调查的结果应向哪些部门通报？通报内容是什么?,参考答案：,工厂管理者餐厅管理者食品从业人员行业（主要是蛋糕制作行业）卫生部门的同行政府和行政部门的领导公众和新闻媒体,
