1、消毒隔离工作制度一、医务人员上班衣帽要整洁，不 带手饰、耳环、不留长指甲，下班、外出 时应脱去工作服，不许穿工作服进入会议室、 图书室、食堂等。二、工作人员必须严格执行无菌技术操作规程， 严格执行手卫生，操作前 应洗手、带口罩、帽子，操作后及接触病人前后均应洗手或用消毒巾、消毒液抹手。三、地面在没有污染的情况下每天湿拖12次，当地面、物体表面受到病原菌 污染时，应使用消毒剂消毒。治疗室、办公室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。四、每日晨间护理时用湿布套扫床，一床一套（巾），病房内用品（桌、椅、床头柜等）每天擦拭（一桌、一巾、一消毒）2次，病人衣服、床单、
2、被套、枕套保持清 洁，每周更换1-2次；枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来衣物。五、病人用过的服药杯应浸泡于含氯消毒溶液中，消毒液每日更换一次。体温 计一人一支，每次使用后500 mg/L含氯消毒液浸泡消毒，由 专人负责测量消毒液 浓度；使用过的换药用具应先消毒处理，然后进行清洗、灭菌；用过和未用过的物品应有明显标记， 严格分开放置。六、治疗室、 换药室、 抢救室，特殊病房等，每天进行通风、换气，用紫外线灯照射消毒12次，每次照射时间大于30min，紫外 线灯管每周 须用95%酒精擦拭一次，并做好记录。每月应做好环境与消毒灭菌效果的监测工作。紫
3、外线强度每半年监测一次，有记录。七、医疗用品实行一人一用一消毒，各临床、医技科室使用后的器械物品包交由医院供应室集中清洗、消毒、包装、灭菌。一次性使用的医疗用品使用后不再回收，直接按医疗废物分类处理。八、凡适于压力蒸汽灭菌的物品应采用压力蒸汽灭菌；不能用于压力蒸汽灭菌的器械，应使用低温灭菌或用2%戊二醛浸泡10个小时，容器每周更换一次；干置的无菌容器及持物钳每4小时更换1次。九、置于无菌槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。十、物品放置正确，无菌物品专柜专放，有效期内使用，灭菌包与一次性物品分开放置，标签明显。十一、碘酒、酒精应密闭保存，每周更
4、换2次，玻璃瓶每周灭菌2次；小包装皮肤消毒液开启后注明开瓶日期，有效期为7天。十二、注射、治疗时应铺无菌盘，抽出的 药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。十三、换药操作应按无菌伤口、感染 伤口、隔离 伤口 进行，污物按医疗废物分类处理。 十四、持续使用的氧气湿化液、湿化瓶、鼻 导管每天更 换一次，湿化液应用灭菌水。湿化瓶用后消毒，干燥保存；备用的湿化瓶每周消毒一次。吸氧管一人一用。十五、清洁区、污染区要明确区分，治 疗车物品摆放合理（上 层为清洁区、下层为污染区）。十六、急救车物品应保证在消毒灭菌有效期内使用（吸
5、痰管、开口器、舌 钳、导管、压舌板等），并保持应急状态。十七、便器的消毒：病房便器用后，有污垢时用清洁剂去污，清水冲 净，浸泡于1000mg/L含氯消毒液内30min取出冲洗干净，干燥备用。十八、当病人疑是患有传染性疾病或多重耐药菌感染时，应就地采取隔离措施，防止院内传播。十九、口腔科、放射科要求一律使用一次性漱口杯，口腔科牙钻针等须高压灭菌后方可使用。二十、对麻醉机螺旋管、呼吸气囊、气管套管、吸氧用的湿化瓶、牙垫、舌钳、开口器等使用后应严格消毒灭菌。二十一、病人出院、转科或死亡后，病房或床 单元必 须按要求进行终末消毒处理。病房消毒隔离制度一、病人的安置应实施标准预防的原则，根据疾病的传播途
6、径采取相应的隔离措施，对已确诊的传染病人应立即转院隔离治疗，在未 转之前，必 须采取相应的隔离治疗措施。二、传染病人应在指定的范围内活动，不准乱串病室及外出。三、凡遇有厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人， 应严 密隔离，用过的房间要消毒，用过的敷料要烧毁，对其被褥、衣服必须消毒；医护人员出入病室必须穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次必须换衣、帽、鞋并及时消毒处理。四、病人的被套、床单、枕套和 诊查单不准带有血、尿、便痕迹，做到随脏随换。禁止在病房、走道上清点衣被。五、病室内要保持环境整洁，空气新 鲜无异味， 经常通 风换气，消除污染。每日用紫外线进行空气消毒1次，每次1小时；地面应湿式清扫，遇污染时
7、即刻用消毒液拖地消毒。六、病床每天湿式清扫一次，一床一套；床头柜等物体表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后消毒，有污染的物体表面随时消毒。七、治疗室、病房、厕所等的拖把，应标识清楚，分开清洗， 悬挂晾干，每周用消毒液浸泡消毒处理。八、血压计袖带应每周清洗，特殊污染后随时消毒。听诊器保持清洁，接触病人后及时消毒。九、弯盘、治 疗碗用后及放入消毒液进行预处理浸泡消毒后，送消毒供应室灭菌后再用；体温计用后放入消毒液内浸泡消毒，清水冲洗后晾干备用。十、患者出院、转科或死亡后，必 须进行床单元的终 末消毒，其它物品按病室消毒隔离措施执行。急、门诊消毒隔离制度一、医护人员消毒隔离管理要求1、医护人员上班要衣
8、帽整洁， 护士统一佩戴头花，不佩带首饰，穿工作鞋，下班、就餐应脱去工作服。2、做好预检分诊工作，为防止交叉感染， 传染病及疑似 传染病人应专室就诊、检查、治疗，并应按消毒隔离常规处理。3、工作人员必须严格执行无菌操作规程，衣帽整 齐并且必须戴口罩。 医务人员为病人治疗、换药处理前后应洗手，每 进行一项操作后需用流动水洗手，或用快速手消毒液擦手后才进行下一项操作。4、严格执行消毒效果监测制度，每月定期做空气及物体表面细菌培养， 细菌总数不得超过500cfu/m3 。医务人员的手要每月监测一次，细菌总数不得超过10cfu/cm2。并做好相关记录。二、各室间消毒隔离管理要求1、严格区分清洁区与污染区
9、。治疗室、换药室、小手术室、抢救室应保持空气流通，每天用紫外线对空气进行照射消毒一次，每次照射时间大于30min，每 1-2周用酒精棉球对紫外线灯管进行擦拭一次。2、每天用清水擦拭台面及物表二次；每天扫地，拖地各二次；每周清洁门窗一次，使用专用的抹布、扫把、拖布，3、当台面、地面受病原菌污染时，用1000mg/L-2000mg/L含氯消毒液消毒，作用 30min。4、坚持卫生制度，每周对门、急诊环境进行彻底清 洁；定期对空调进行清洁与消毒处理。三、医疗器械、用物消毒1、严格执行一次性物品的使用管理制度，做到一人一针一管一巾一用一消毒，使用过的一次性物品按医疗废物分类处理，不得重复使用。同时注意
10、搞好个人职业防护，防止被针头刺伤。2、碘酒、酒精应密闭保存，每周更 换2次，玻璃瓶每周灭菌2次；体温计一用一消毒，浸泡体温计的含氯消毒液每天更换。3、无菌物品与污染物应严格区分放置，无菌柜 应每日进行清洁，无菌物品按日期依次放入柜内，不得有过期物品，所有无菌物品有效期不超过一周， 过期应重新消毒灭菌；一次性使用无菌用品应除去中包装，分类码放在无菌柜的防尘良好的柜内。各种备用灭菌包应标志明显，有效期内使用；置于无菌槽中的灭菌物品（棉球、 纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时。4、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超 过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使
11、用。5、常用的血压计袖带，每周清洁消毒更换一次，急诊用的氧气湿化瓶及吸氧管每人次更换，备用的湿化瓶每周消毒一次。6、救护车内应每天进行清洁、担架 车床每天用消毒液擦拭消毒， 污染后随时清洁、消毒。运送传染病人后应及时清洁消毒。7、吸痰装置每次用后清洁消毒，吸痰管每次一更 换，吸引管每人一更 换。9、喉镜使用后先清洁再采用2%戊二醛浸泡或环氧乙烷灭菌。10、诊床的床单、枕套应每天更换，污染随时更换。抢救床、观察床病人转出后病床单位及用物应进行终末消毒。护送病人的车床、 轮椅、候诊椅每天用消毒液擦拭消毒，污染后随时清洁、消毒。11、大小便器用后倒掉污物，清水冲净后浸泡于1000mg/L的含氯消毒液
12、消毒30min，取出冲洗干净，干燥保存。治疗室消毒隔离制度一、室内布局合理，严格区分清洁区、治疗区， 标识清楚。二、进入治疗室工作人员应衣帽整洁，操作前洗手戴口罩， 严格遵循无菌技术操作原则。三、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜， 灭菌标记明显，注明有效 灭菌日期。无菌包（或盘、盒），小纱布罐，一 经打开须注明时间，超过24小时不得使用，无菌盘超过4小时不得使用。四、抽出的药液，开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超 过2小时后不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。五、碘酒、酒精瓶应密闭保存，标签清晰，每周更换2次，容器每周灭菌2次。六、各种注射、抽血，严格执行一人一针一管一用一灭菌
13、（包括皮内注射），操作人员每处置一病人后，必须进行洗手或用快速手消毒剂揉搓双手，防止交叉感染。七、每日各种治疗操作完毕， 须进行卫生处置，用含500mg/L 有效氯消毒液擦拭台面、治疗车，保持清洁卫生，擦拭用具 专用。八、保持室内地面应清洁、无污物，有专用清洁用具，地板进行湿扫，污染时用含1000mg/L有效氯消毒液拖地。每日紫外 线空气消毒2次，每次1小时，每月进行环境卫生检测一次。处置室内消毒隔离制度一、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标识清楚，设有流动洗手设备。二、使用后的一次性输液器，针筒等医疗废物分类放置黄色或有明显标识的防渗漏污袋或防刺容器内，封闭运送，做好交接登记。三、氧气
14、湿化瓶、呼吸机管道、雾化吸入管道、氧气面罩、吸引器管道、引流瓶等使用后，应在清洁的基础上，耐高温的管道与引流品可采用压力蒸汽灭菌，不耐高温的部分可清洁后浸泡在含有效氯500mg/L的消毒液内30分钟（遇有特殊感染应浸泡在含有效氯2000mg/L消毒液内30分钟）清水冲净、晾干、清洁干燥，封闭保存备用。四、浸泡的物品必须完全淹没，管腔灌满消毒液，容器及时加盖，各种浸泡消毒液应保持有效的浓度及时间，定期做好化学监测。五、治疗车上物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污 染区，进入病室的治疗车，换药车上应配有快速手消毒液。六、医疗废物严格分类，并有标识，及时清理。手术室消毒隔离制度一、严格区分限制区、半
15、限制区、非限制区，区域间标志明确。二、凡进入手术室人员须更换手术室的衣、帽、鞋及口罩，室内严禁吸烟，外出时换外出衣及鞋。手术病人应更换干净病人服后才能进入手术室。三、严格控制进出手术室的人员， 认真落实参观制度。四、无菌物品分类放置、标签醒目，每天 检查、定期消毒，做到包包监测，确保灭菌效果，物品无发霉、过期现象。五、手术器具及物品一用一灭菌，耐 热的手术器械及物品首选压力蒸汽灭菌；不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可 选用化学灭菌法；内窥镜可选用低温灭菌如环氧乙烷灭菌、过氧化氢等离子体低温灭菌或2%戊二醛浸泡灭菌。六、麻醉用器具定期清洁、消毒，接触病人的用品一用一消毒。七、洗手刷一
16、用一灭菌。八、认真落实卫生清洁制度，保持手术室清洁、整齐 、有序。（1）手术室每天彻底清洁一次，术后予500mg/L的含 氯消毒液擦拭手术床、桌、台、凳、用具、门窗等，用500mg/L含氯消毒液拖地一次；手术鞋一用一消毒。（2）接送病人的平车车轮应每次清洁，定期消毒；车上物品保持清洁。接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。九、无菌手术与有菌手术应分室进行，原 则上先做无菌手术，后做有菌手 术，实施特殊感染（气性坏疽、破伤风、 绿脓杆菌感染、艾滋病、梅毒等）手术时，严格按特殊感染手术后处理要求执行。十、及时处理好术后各种物品：（1）用过的手术器械，先去污染， 彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其
17、中感染症病人的医疗器械和物品，先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌，必要时使用一次性物品。所有医疗器械在检修前先经消毒或灭菌处理。（2）用过的布类送洗衣房集中清洗、消毒，晒干再送供应室灭菌。（3）手术废弃物品置黄色有明显标识的垃圾袋内，封存运送，无害化处理。 十一、灭菌监测：每手术包进行中心部位的化学监测；每月进行生物监测，有记录。 十二、每月进行灭菌后的物品监测，不得 检出任何微生物，有记录。十三、每月对手术室空气、物体表面、工作人 员手进 行卫生学监测，有记录。十四、浸泡消毒液每次使用前进行化学监测， 浓度符合要求，方可使用，并保存检测记录。产房消毒隔离制度一、产房应布局合理，明确划分非限制
18、区、半限制区和限制区；分娩室 应设三通道（病人通道、工作人员通道、污物通道）。工作人 员进 入产房必须更衣、戴口罩、帽子及换鞋，非工作人员未经许可不准进入产房。二、无菌物品与非无菌物品必须严格分开放置，分娩室的用物、器械、药品、敷料应由专人负责保管；产包敷料包必须在灭菌有效期内使用。持物筒、持物镊、敷料缸、器械盘冲洗用品，每周进行二次清洗、消毒和灭菌并更换消毒液。三、产包打开超过一小时，产妇未分娩者，需要重新更换产包，再行接生。四、使用的氧气湿化瓶、吸氧管每人次更换，湿化液应用灭菌水。湿化瓶用后消毒，干燥保存；备用的湿化瓶每周消毒一次。五、产房每日用紫外线灯照射1小时，每周六用 苍术消毒一次。
19、六、每日用消毒液浸湿的抹布擦拭全部用具，并用浸有消毒液的拖把，擦地面1一2次。产床每次使用后，应用消毒液抹洗，然后才能重复使用。 接生用的臀垫，剃毛刀使用一次性用品每次分娩结束， 应及时整理、清洁、消毒产床，接生后所用物品、器械、敷料应及时处理、更换、消毒，室内通风换气，做好清洁卫生。七、待产室应保持安静、整洁，产妇入待产室必须更 换消毒衣裤和鞋。八、患传染病产妇入隔离产房分娩，用 过的布类、器械，先消毒处理后再分别送洗衣房、供应室清洗消毒、灭菌；使用后的一次性物品及胎盘必须放入黄色垃圾袋内（双袋包装），密闭运送，焚烧处理。产妇离开分娩室后，必须对室内所有物体表面、地面及空气进行严格消毒。十、
20、紫外线强度每半年监测一次，有 记录。每月对产 房的空气、物体表面、医 务人员手等进行监测并做好相关记录。（1）、物品表面 细菌少于5个/cm2 ，（2）、空气培养应少于 200个m3。十一、拖把、抹布分区专用，设有标志。母婴室消毒隔离制度一、母婴室必须经常保持清洁卫生，每日小 扫除，每周大扫除。清洁工作用湿式打扫，卫生工具应分清洁区、半污染区、污染区分别使用，应有醒目标志、室内不得有蚊、蝇、蚂蚁、蟑螂、老鼠等。二、正常新生儿室每日通风 2次每次 15-2O分钟，保持空气新鲜，室温应保持在24 26 ，湿度为5566之间。三、每日用紫外线灯照射，进行空气消毒，每月 进行空气培养，细菌总数不超过5
21、00个m3。四、新生儿被服、尿布、洗澡手巾等，以及和其他新生儿所接触的物品，均应严格消毒处理后方可使用。五、新生儿床套，每周更换二次，出院后更 换被褥，全部物品进行终末消毒。六、新生儿奶具一人一具，一用一消毒。每次喂奶前，应用消毒小毛巾让产妇拭净乳头、双手，喂奶毛巾专用，每次均要洗 涤，并煮沸消毒。七、工作人员应严格执行隔离制度，供应室消毒隔离制度一、工作人员必须有严格的无菌观念，上班 时必须穿戴好衣、帽，在指定区域更换衣帽、鞋，工作服定期或及时更换，进行统一清洁消毒。上班时间应坚守自己的岗位，不得随意进入其它区域。二、供应室采取强制通过路线，分 为污染区、清 洁区和无菌区，物品由污到洁，不准
22、逆行；所有物品均应按照清洁路线和程序进行处理。（1）、所有回收的医疗器械、均应在接收室分类，在清洗间浸泡、清洗，传染病人使用的器械和物品应专池浸泡，并对回收车进行清洁、消毒处理。（2）检查各种器械、包布等清洁度是否符合要求，包内物品是否齐全，按照 医疗机构消毒技术规范要求进行打包。专人检查每个待灭菌包外是否贴化学指示胶带，包内是否放置化学指示卡。（3）每天灭菌前，按照要求进行B-D试验，装 载量及物品摆放符合要求。三、无菌物品储藏间要求专人管理， 进入无菌室要洗手、更衣、带口罩、换鞋；未经消毒灭菌的物品严禁进入此室，已灭菌的物品应有灭菌日期、标志。四、各种灭菌包必须放置在带有门的储藏柜内，以确
23、保干燥、清 洁，减少污染机会。五、每天坚持下收下送制度，严格区分送物车及回收车的使用，尽量避免 灭菌包在运送过程中受到污染。七、各室保持通风、清洁，无菌区与清 洁区门窗、工作台、地板每日用清水擦拭一次，洗涤池每日用500mg/L的含 氯消毒液清洗一次，各区清洁用具专用，用后消毒晾干。每周对各区进行彻底清洁一次。八、每日对无菌室、包装室用紫外线消毒一次。九、灭菌监测：工艺监测每锅进行；化学监测每包进行；每手术包应进行中心部位的化学监测；生物监测每月进行；低温灭菌应每锅进行生物监测；灭菌器新启用和维修后进行生物监测，合格方可使用，均做好相应记录。十一、每月对无菌区物体表面、工作人员手、无菌区、清洁
24、区的空气以及灭菌后物品的监测，并做好相应记录。十二、浸泡物品的消毒液在每次使用前必须进行化学监测，浓度符合要求，方可使用，要有监测记录。十三、对压力容器等定期进行检测和校正，有 记录。口腔科的消毒隔离制度一、保持室内清洁，定期进行空气消毒，每天操作 结 束后应进行终末消毒处理。二、对每位病人操作前后必须洗手；操作时必须戴口罩、帽子，必要 时配戴防护镜。三、器械消毒灭菌应按照“去污染清洗消毒 灭菌”的程序进行。四、凡接触病人伤口和血液的器械（如高速涡轮机钻、车针、 扩大针、拔牙钳、挺子、凿子、手术刀、牙周刮治器、洁牙器等）每人用后均应灭菌；常用口腔科检查器、充填器、托盘等每人用后均应消毒。五、器
25、械尽量采用物理灭菌法灭菌，配 备快速压力蒸汽灭菌器；如使用化学灭菌剂，每日必须进行有效浓度的测定并记录。六、做好消毒监测工作，每月对治疗室空气、物表、医务人员手、灭菌后的器械进行生物学监测一次；每季度对消毒后的器械进行生物学监测一次，并做好记录。八、局麻药应注明启用日期与时间，启封后使用 时间不得超过24小时， 现用现抽，尽量使用小包装。九、印模、蜡块、石膏模型及各种修复体 应使用中效以上消毒方法 进行消毒。十、使用后的敷料、一次性物品等按医疗废物分类处理。检验科消毒隔离制度一、工作人员进入工作区须穿工作服，戴工作帽，遵循 标准预防的原则，接触检验标本时，须戴手套；接触特殊，或具有烈性 传染性
26、的标本时， 还须穿隔离衣、胶鞋、戴口罩，并随时更换，及时进行消毒灭菌。非工作人员不得进入实验室，进修生和实习生要在带教老师的指导下工作。二、工作人员每天结束操作后应按照手部清洁与消毒指征，认真洗手，用 专用清洁毛巾或擦手纸擦干手，每天用快速手消毒剂消毒一次。三、检验科应分清洁区、半污染区、污染区。（1）清洁区应每天开窗通风换气，湿式清洁台面、地面1次。（2）半污染区、污染区在每天开始工作前和结束工作后，台面、地面 应用500mg/L 的含氯消毒液擦拭1次，若发生标本外溢、 溅泼于表面，应立即用消毒液消毒，用1000mg/L2000mg/L含氯消毒液浸过污染表面，保持30min60min，再擦，
27、各区清洁用具不能混用。四、空气消毒可采用紫外线灯照射消毒处理。 污染区内明显产生传染性气溶胶的操作，特别是具有呼吸道传播的高度传染性微生物的操作，应在生物安全柜内进行。五、器材的消毒 所有直接或间接接触过临床检验标本的器材均视为具有传染性，应消毒处理。（1）金属器材 小的金属器材如接种环，可采用酒精灯烧灼灭菌， 较大的金属器材可用2%碱性戊二醛溶液浸泡2h后，洁净水冲洗、沥干，再用干 热或 压力蒸汽灭菌。（2）玻璃器材 采集标本的器材如玻片、吸管、玻瓶要做到一人一份一用一消毒。污染的吸管、试管、滴管、离心管、玻片、玻棒、玻瓶、平皿等，应立即浸入1000mg/L含氯消毒剂中浸泡4h，再清洗干净、
28、烘干；接种培养过的琼脂平板应压力蒸汽灭菌30min，趁 热将琼脂倒弃，再刷洗；用于生化检验或免疫学检验者，刷洗后浸泡于重铬酸钠-浓硫酸清洁液内24h，彻底冲洗，最后用蒸馏水冲洗3遍， 沥干，烘干；用于微生物检验者，吸管一端应塞少量棉花，管或瓶应有塞，再用牛皮纸包好，可用干热或压力蒸汽灭菌。（3）塑料制品 一次性使用的塑料制品如一次性注射器等用后应按医疗废物分类，集中无害化处理；一般血液学反应等非一次性使用过的塑料板可直接浸入2000mg/L含氯消毒液浸泡2h4h后,洗净再用。（4）橡胶制品、纺织品等非一次性使用的受污染后，可浸入消毒液中泡30min，清洗后晾干，必要时再用压力蒸汽灭菌。一次性物
29、品使用后按医疗废物分类收集处理。（5）贵重仪器 显微镜、酶标仪、冰箱、培养箱等局部受到 污染，用2%碱性戊二醛溶液擦拭。离心机内因离心管破裂而液体外溢，应用2%碱性戊二醛溶液擦拭消毒。6、废弃标本及容器的消毒处理（1）废弃标本如尿、胸水、腹水等每100ml加漂白粉 5g，搅匀后作用2h4h倒入厕所；痰、脓、血、粪等固形标本，加两倍漂白粉拌匀后作用 2h-4h；若为肝炎、结核者作用时间延长至6h后倒入厕所。（2）盛标本的容器，若为一次性使用的应分类收集，集中无害化处理；再次使用的可煮沸15min，也可用1000mg/L 含氯消毒液浸泡2h-6h后流水刷洗，沥干；用于微生物培养的，用 压力蒸汽灭菌后备用。
