非药品类易制毒化学品生产、经营登记备案表单位名称： 年 月 日注册地址法定代表人 联系电话 传 真企业类型 工商注册号 组织机构代码生产（经营）许可证号 有 效 期企业成立时间 生产/经营类 型企业从业人数 技术管理人员人数上年度全部产品销售收入（万元）其中易制毒化学品销售收入（万元）上年度生产（经营）量生产（经营）易制毒化学品品名 生产（经营）能力（吨/年） 生产(购入) 量（吨） 销售量 （吨） 库存量 （吨） 主要流向 备注1、易制毒化学品管理制度2、产品包装说明和使用说明书3、工商营业执照副本（复印件）4、相关人员无毒品犯罪记录证 明备案材料5、生产（经营）许可证副本（复印件）企业承诺所提交的资料真实有效，如不真实，承担相应的法律责任。法定责任人：单位（盖章）年 月 日县（市、区）安全生产监督管理部门意见单位（盖章）年 月 日市安全生产监督管理部门意见单位（盖章）年 月 日备案编号： 注：表中“生产（经营）易制毒化学品品名”主要有 11 种，分别为苯乙酸、醋酸酐、三 氯甲烷、乙醚、哌啶、甲苯、丙酮、甲基乙基 酮、高 锰酸钾、硫酸、 盐酸。企业根据许可情况填写，填不下时可另附。“备注”填写生产或经营。
