1、认识脑动脉瘤及其治疗随着神经外科手术的不断增多，大脑动脉瘤夹闭手术也开展的越来越多，而脑动脉瘤破裂出血的具有极高的死亡率和致残率！那么到底什么是大脑动脉瘤呢？它的治疗除了我们最常接触到的手术治疗外还有那些方法呢？在这里进行一个简单的介绍。因脑动脉管壁局部先天性缺陷和腔内压力增高，脑动脉管壁逐渐变薄并异常膨出，在临床上称之为脑动脉瘤。脑动脉瘤的发生多为先天性畸形,其次是感染和动脉硬化，也与高血压、外伤等有关，并有家族倾向。本病好发于 40-60 岁中老年人，女性发病率比男性略高。动脉瘤的位置以颈内动脉颅内段居多，其次为大脑前动脉和大脑中动脉，大脑后动脉较少见。在脑血管意外中，仅次于脑血栓和高血压
2、脑出血，位居第三。脑动脉瘤好发于脑动脉分叉和主干的分支处，由于此处动脉壁的肌层先天发育缺陷，同时里又是受到血液冲击最大的地方，在长期血流的压力和冲击力的作用下，使此处动脉壁的薄弱点向外突出，逐渐扩张、从而形成动脉瘤。脑动脉瘤就像是在脑血管壁上吹起的一个气球，随时都有可能破裂，当在精神紧张、情绪激动、劳累、头部剧烈摆动、猛弯腰、急起身、饮酒、用力排便、举重物、上楼、性生活等诱因下，引起血压突然增高，很容易引发破裂出血，对病人的生命造成威胁。据统计，脑动脉瘤第 1 次破裂后死亡率为 30%。所以脑动脉瘤就像是埋藏在人脑中的一棵不定时炸弹，随时都有爆炸的危险。严重的是，破裂后的动脉瘤再次破裂的机会及
3、危险程度均大大增加，它还会发生第 2次、第 3 次破裂。据统计 40-50%的病人会在破裂后的 1 个月内发生第 2 次破裂，第 2 次破裂后死亡率约为 70%，第 3 次破裂后死亡率为 100%。 脑动脉瘤病理生理组织学检查发现动脉瘤壁仅存一层内膜，缺乏中层平滑肌组织，弹性纤维断裂或消失。瘤壁内有炎性细胞浸润。电镜下可见瘤壁弹力板消失。巨大动脉瘤内常有血栓形成，甚至钙化，分层呈“洋葱”状。动脉瘤为囊性，呈球形或浆果状外观紫红色，瘤壁极薄，术中可见瘤内的血流旋涡。瘤顶部更为薄弱，98的动脉瘤出血位于瘤顶。破裂的动脉瘤周围被血肿包裹，瘤顶破口处与周围组织粘连。当发生破裂时，血液进入周围组织。有时
4、候，动脉瘤虽然没有破裂，但因为体积的增大，可以压迫附近的神经，从而造成相应的症状。依动脉瘤位置将其分为：颈内动脉系统动脉瘤，约占颅内动脉瘤的 90，包括颈内动脉-后交通动脉瘤，前动脉-前交通动脉瘤，中动脉动脉瘤；椎基底动脉系统动脉瘤，约占颅内动脉瘤的10，包括椎动脉瘤、基底动脉瘤和大脑后动脉瘤。 动脉瘤直径小于 0.5cm 属于小型，直径在 06-1.5cm为一般型，直径在 1.6-2.5cm 属大型，直径大于2.5cm 的为巨大型。直径小的动脉瘤出血机会较多。颅内多发性动脉瘤约占 20，以两个者多见，亦有三个以上的动脉瘤。 体征和症状脑动脉瘤在发生破裂之前可以不引起任何症状,但约有半数的病人
5、在动脉瘤发生大量出血之前有警兆症状，其中最常见的症状是由动脉瘤小量漏血所造成的突发剧烈的头痛，犹如头被棒子重击一般；其次是因动脉瘤增大压迫邻近神经组织而引起症状如眼睑下垂、一侧眼睛睁不开、复视、偏盲、视力丧失以及面部疼痛等。另外亦有因血管痉挛而出现缺血症状如头晕等。因此疑似上述的警兆症状出现时，应找神经外科医师诊治，脑动脉瘤出血前的诊治是减少死亡率和致残率的最佳方法。 一旦脑动脉瘤发生破裂,通常出现突发剧烈的头痛,这种头痛是瞬间且未曾经历过的头部犹如晴天劈裂样的剧烈疼痛，而不是一点一点慢慢的头痛；这种头痛可向颈肩、腰背和下肢延伸，并伴有恶心，呕吐，面色苍白，全身出冷汗，半数以上出现不同程度的意
6、识障碍，轻者短暂神志模糊，重者昏迷逐渐加深，严重时病人可因发生脑疝而丧命。需要注意的是，部分病人可能以突发剧烈的头痛为唯一的发病症状,因此对此情况必须作进一步检查以排除脑动脉瘤破裂出血治疗内科治疗内科治疗只能用于未破裂动脉瘤，主要措施是控制各种能够诱发动脉瘤破裂的危险因素，如控制血压、戒烟、避免紧张或者通过各种方法来放松，还要定期进行影像学检查，监测动脉瘤的大小和发展的情况。外科治疗动脉瘤的直接手术方法包括：动脉瘤颈夹闭术、动脉瘤颈结扎术、动脉瘤孤立术、动脉瘤壁包裹术、动脉瘤体钳夹术、巨大动脉瘤的切开缝合术。外科夹闭术：是 1937 年 Walter Dandy 发明的，当时他利用一个银质的
7、V字形金属夹子夹在颈内动脉瘤的颈部而成功的完成了手术。现在的动脉瘤夹通常由钛合金制成，已经出 现了数百种大小、形状和型号各异的动脉瘤夹，根据动脉瘤的大小和部位选择合适的夹子。动脉瘤颈的夹闭术是最常用和最理想的方法，将动脉瘤颈与四周组织分离，然后用动脉瘤夹将瘤颈夹闭，这样既将动脉瘤排除在血流之外，又能保留载瘤动脉的血流通畅。解剖动脉瘤颈周围的组织应该采用刀、剪等进行锐性分离，以免钝性撕扯蛛网膜时可能牵动瘤顶，将瘤顶扯破引起出血。瘤颈周围蛛网膜以锐器割开后，用钝 头探针轻轻插入瘤颈两侧，探出一个通道，使动脉瘤夹的两刃能得以通过。若瘤颈结构清楚，直径不大，没有动脉从瘤顶发出，可直接将瘤颈夹闭，不必处
8、理瘤顶。 瘤颈夹闭后，应轻轻翻动动脉瘤，仔细检查动脉瘤夹的位置是否合适，有无动脉或神经组织被误夹，载瘤动脉是否因瘤颈钳夹而发生扭曲。如位置不妥，可小心移动，也可将动脉瘤夹取下，重行钳夹。若瘤颈部解剖复杂，必要时临时阻断载瘤动脉，抽瘪瘤体，采用多枚动脉瘤夹配合的方式，对瘤颈部进行“塑形”夹闭。夹闭 瘤颈后，应该以多普勒探测动脉瘤体内是否仍有血流。若瘤颈夹闭后，瘤内仍有血流，常见于两种情况：瘤颈部有硬化斑，使动脉瘤夹两臂无法闭紧；动脉瘤体部仍 有未看清的穿支动脉。对瘤颈部有硬化斑者，可临时阻断载瘤动脉，将动脉瘤暂时孤立，然后将瘤体切开，切除硬化斑，再将瘤颈夹闭，或另外加用其他动脉瘤夹配 合将瘤内血
9、流阻断。若体部发现仍有穿支动脉，则根据该穿支的重要性，或切断该穿支动脉，或重行钳夹，以保留该穿支。对于宽颈动脉瘤，动脉瘤夹刃的方向应该尽量与血管长轴相平行，以免扭曲载瘤动脉。 颈结扎术：用特制的丝线引导器将丝线围绕瘤颈并行结扎，现在已经很少应用。动脉瘤的孤立术：即将动脉瘤的载瘤动脉予以结扎，使动脉瘤孤立于动脉系统之外。此法适用于动脉瘤颈很广，不能与四周组织分离；或手术时动脉瘤颈部破裂出血， 无法再将瘤颈夹闭，或梭形动脉瘤，没有瘤颈。此法虽将动脉瘤去除，但切断了载瘤动脉血流，因此常与脑血管重建术配合应用，以减少缺血并发症，已很少单独应用。偶然用于末梢动脉瘤。动脉瘤壁包裹术：即将动脉瘤壁用各种组织
10、或人造材料加固，以减少其破裂的机会，即使破裂，也能减少出血量，是一种姑息手术。此法适用于：大动脉主干的梭形动脉瘤，这些动脉瘤不能孤立或夹闭；有重要动脉从动脉瘤体发出，特别是前交通动脉和大脑中动脉的动脉瘤；载瘤动脉不能阻断；钳夹动脉瘤颈后，载瘤动脉扭曲严重；钳夹后仍有部分瘤颈残留。常用的包裹材料有：肌肉片、沙布片、棉花片、明胶海绵片、涤纶片即各种生物胶或化学胶。动脉瘤体钳夹术：在无法满意夹闭瘤颈时，将动脉瘤体与四周组织分开后，用多个动脉瘤夹或特制的金属夹将瘤体夹住，将动脉瘤内腔夹闭，由于需游离瘤体，瘤体破裂风险大，不做常规应用。巨大动脉瘤切开缝合术：如动脉瘤巨大，难以分出瘤颈，可先将载瘤动脉临时
11、阻断，将动脉瘤孤立，然后切开瘤顶，清除瘤内容，切除侵及瘤颈的硬化斑块，再用双极电凝缩小瘤颈，如仍不能以动脉瘤夹将瘤颈夹闭，可用显微手术将瘤颈的开口缝合。介入治疗：血管内弹簧圈栓塞术GDC 是一种由钛合金制成的柔软的金属螺旋线圈。首先在腹股沟部位做一小切口，在股动脉插入一根导管，沿着血管一直延伸到脑动脉瘤的部位，通过导管将 GDC 放入动脉瘤腔内。这时，瘤腔内的血流速度明显减慢和停滞，逐渐形成血栓而阻塞动脉瘤腔。颅内介入治疗方法对手术医生的临床经验和技术操作水平要求非常高，同时还需要技术娴熟的辅助检查人员(如放射科、麻醉科医生)的配合。自上世纪 70年代开始运用介入疗法治疗脑动脉瘤以来，经历了最开始的球囊技术、上世纪80 年代的弹簧圈栓塞技术，以及上世纪 90 年代的电解可脱卸弹簧圈栓塞技术，操作性和安全性逐步得到增强。目前该项技术已经成熟。介入栓塞 微弹簧圈
