1、1/4敷地面積及建物構造概要敷地 平方構造概要 建築面積 延床面積 用 途 建物 診察室、処置室及検査室室 名 面 積 室 名 面 積 線装置及使用室製作者名 型 式 高電圧発生装置定格出力 用途別線装置面 積 放射線障害防止関構造設備概要 操作室面積 暗室面積 使用室 給水施設水道井戸別 貯水槽（受水槽高架水槽有無）調剤所面積 採光面積 換気設備 冷暗所 麻薬保管庫 毒薬保管庫 備付器具 有無 有無病床数一 般 療 養 合 計室 床 室 床 室 床歯科技工室面 積 防火設備 防塵設備 他設備2/4手術室構造設備概要名 称 面積手術台 床 壁 天井 照明 暖房 窓附属施設及設備陣痛室、分娩室及
2、新生児施設室 名 面 積 新生児入浴施設 有 無 新生児室 哺 乳 室 陣痛室分娩室新生児施設調 乳 室 機能訓練室名 称 面積 構造設備概要設備概要食堂及談話室名 称 面積 構造設備概要浴室名 称 面積 構造設備概要給食施設面 積 手 洗 設 備 所床 構 造 冷蔵冷凍庫 有 無空調換気設備 食器消毒設備 有 無下 処 理 室 有（ ） 無 食 品 保 管 庫 有 無配 膳 室 有（ ） 無 食器格納設備 有 無食 器 洗 浄 室 有（ ） 無 温 食 設 備 有 無更衣休憩室 有（ ） 無 専 用 便 所 有 無3/4階以上階病室有建物別階段数及構造通 常 階 段建物別名称用途 幅 踊場 踏面 手 有無病室最 上 階 避 難 階 段病室構造概要 棟別 階別 病室番号 病室用途（一般療養別） 一室入院定員（ 人） 一室床面積（ ） 一室採光面積（ ） 一室直接外気開放面積（）天井高（）一人当面積（）病棟施設看護師詰所 洗濯施設 有（ ） 無 室 有（ ） 無 消毒施設 有（ ） 無
