1生 产 经 营 单 位 主 要 负 责 人 （ 安 管 员 ） 安 全 培 训 合 格 证 申 请 表填表日期： 年 月 日注：本表由申请人如实填写，另附 2 张 2 寸彩色免冠相片和 1 张身份证复印件，交安全培训部门办理。姓 名 性别 健康状况政治面貌 民族 职务 技术职称身份证号 毕业院校学 历 专业类别 所学专业是否取得注安师资格是否取得评价师资格从事现行业时 间工作单位 电子邮箱通讯地址 联系电话及手机号主要工作简历（含时间、单位、从事职业及职务）参加安全生产培训情况（时间、地点、内容、是否结业）单位意见（盖章） 年 月 日培训机构审核意见（盖章） 年 月 日1
