1、抗菌药物临床应用指导原则 （2015版）,L.CN.MKT.GM.10.2015.4018,Outline,抗菌药物临床应用指导原则（2015版）的背景 指导原则（2015版）的主要修改内容 国家卫生计生委办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知,简要回顾,2004年8月由原卫生部、国家中医药管理局和解放军总后勤部卫生部联合发布了关于施行的通知（卫医发2004285号） -旨在规范临床抗菌药物的合理使用，尤其是规范围手术期病人预防使用抗菌药物2009年3月下发了卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政200938号） -在一定程度上进一步加强围手术期病人预防使用抗
2、菌药物，尤其是类切口手术预防用药的管理 -严格控制和规范氟喹诺酮类药物临床应用 -规定了建立和实行抗菌药物分级管理制度,抗菌药物临床应用专项整治活动,卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知 2011年4月,卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知 2012年3月5日,卫生部抗菌药物临床应用管理办法 2012年4月24日,卫生计生委关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知 2013年5月6日,卫生部对抗菌药物临床应用管理提出了要求,抗菌药物临床应用管理办法,抗菌药物专项整治活动强化了对抗菌药物临床用药的管理与监督。,六章，59条第一章 总
3、 则 第二章 组织机构和职责 第三章 抗菌药物临床应用管理,第四章 监 督 管 理 第五章 法 律 责 任 第六章 附 则,Outline,抗菌药物临床应用指导原则（2015版）的背景 指导原则（2015版）的主要修改内容 国家卫生计生委办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知,第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则 第二部分 抗菌药物临床应用管理 第三部分 各类抗菌药物的适应证和注意事项 第四部分 各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则,2015版抗菌药物临床应用指导原则 主要内容,一、“抗菌药物治疗性应用的基本原则” 原则性叙述，无大幅修订，增加“经验治疗”标题,第一部分,新增“三、抗
4、菌药物的经验治疗” 对于临床诊断为细菌性感染患者，在未获知细菌培养及药敏结果前，或无法获取培养标本时，可根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、先前抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，先给予抗菌药物经验治疗。待获知病原学检测及药敏结果后，结合先前的治疗反应调整用药方案；对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施,二、抗菌药物预防性应用的基本原则 增加3个关于预防用药方案的附录,第一部分,以增加合理预防用药和相应监测、管理的可操作性。主要修订内容如下：将“内科及儿科预防用药”改为“抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中
5、的应用” （附录1），分述预防用药目的、原则，并增加关于针对某些细菌性感染的预防用药方案和指征将“外科手术预防用药”改为“抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择” （附录2）。对预防用药目的和指征、手术切口分级、抗菌药物品种选择、给药时机、维持时间等作了更为清晰、详尽的叙述。增加“特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议”（附录3）,附录1：抗菌药物在预防非手术患者 某些特定感染中的应用,第一部分,预防用药基本原则 用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群 预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据 应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药，不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种
6、细菌多部位感染 应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染，而非任何时间可能发生的感染,附录1：抗菌药物在预防非手术患者 某些特定感染中的应用,第一部分,应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。可以治愈或纠正者，预防用药价值较大；原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药 以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者,附录2：“抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择”,第一部分,围手术期抗菌药物的预防性应用
7、 预防用药目的 主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染,附录2：“抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择”,第一部分,预防用药原则 围手术期抗菌药物预防用药，应根据手术切口类别（表1-1）、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素，综合考虑决定是否预防用抗菌药物。但抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施,清洁手术（类切口）：
8、手术脏器为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。但在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、手术时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者。清洁-污染手术（类切口）：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，故此类手术通常需预防用抗菌药物。污染手术（类切口）：已造成手术部位严重污染的
9、手术。此类手术需预防用抗菌药物。污秽-感染手术（类切口）：在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，此不属预防应用范畴。,手术切口类别,指导原则采用以上分类。而目前我国在病案首页中将手术切口分为、类其类与本指导原则中类同类相当于本指导原则中、类类相当于本指导原则中类。参考本指导原则时应注意两种分类的区别病案首页0类系指体表无切口或经人体自然腔道进行的操作以及经皮腔镜操作，其预防用药参考附录3 “特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议”,抗菌药物品种选择根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防
10、有效的循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术，通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物。结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物。,头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素；针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，若术前发现有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者该机构MRSA发生率高
11、，可选用万古霉素、去甲万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间。不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。,给药方案给药方法：给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.51小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前12小时开始给药。预防用药维持时间：抗
12、菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短（2小时）的清洁手术术前给药一次即可。如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。清洁手术的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。,附录3：“特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议”,第一部分,侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的预防应用随着放射介入和内镜诊疗等微创技术的快速发展和普及，亟待规范诊疗操作患者
13、的抗菌药物预防应用，如支架植入术、封堵术、射频消融术、栓塞术等根据现有的循证医学证据、国际有关指南推荐和国内专家的意见，对于部分常见的特殊诊疗操作预防用药提出建议,三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,第一部分,肾功能减退患者抗菌药物的应用（表1-2）肝功能减退患者抗菌药物的应用（表1-3）老年患者抗菌药物的应用新生儿患者抗菌药物的应用（表1-4 新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应）小儿患者抗菌药物的应用妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用（表1-5抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类）,新增： 附录 1：抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用 附录 2：抗菌药物在围手术
14、期预防应用的品种选择 附录 3： 特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议,三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,第一部分,第二部分 抗菌药物临床应用的管理要求,增加了“医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系”、“注重综合措施，预防医院获得性感染”两部分，强调多部门，多学科合作，通过科学化、常态化的管理，促进抗菌药物合理使用。 一、医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系 设立抗菌药物管理工作组 建设抗菌药物临床应用管理专业技术团队 制定抗菌药物供应目录和处方集 制订感染性疾病诊治指南 抗菌药物临床应用监测 信息化管理,信息化技术能协助抗菌药物的管理,医生工作站、电子医疗文件、临床决策支持
15、系统、分级授予处方权等限制抗菌药物处方，合并患者微生物学数据、敏感性、肝肾功能、药物相互作用、变态反应和治疗费用等功能帮助选择抗菌药物 利用信息化技术实现抗菌药物用药监测和耐药监测可提高抗菌药物干预的靶向作用，追踪抗菌药物耐药模式，鉴别院内感染和药物不良反应，从而促进抗菌药物的管理 用药指南的信息化 要依据我国的指南和共识 根据各地药品的基础数据和 耐药监测数据,第二部分 抗菌药物临床应用的管理要求,二、抗菌药物临床应用实行分级管理 （一）抗菌药物分级原则 2004版分级原则：1.非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物 2015版分级原则： 1.
16、非限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。应是已列入基本药物目录， 国家处方集和国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录收录的抗菌药物品种,二、抗菌药物临床应用实行分级管理 2004版分级原则： 2.限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用 2015版分级原则： 2.限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物,第二部分 抗菌药物临床应用的管理要求,二、抗菌药物临床应用实行分级管理 2004版分级原则：
17、3.特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵 2015版分级原则： 3.特殊使用级：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的；新上市的，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物。,第二部分 抗菌药物临床应用的管理要求,二、抗菌药物临床应用实行分级管理 （二）增加“抗菌药物分级管理目录的制定” 由于不同地区社会经
18、济状况、疾病谱、细菌耐药性的差异，各省级卫生计生行政主管部门制定抗菌药物分级管理目录时，应结合本地区实际状况，在三级医院和二级医院的抗菌药物分级管理上应有所区别。各级、各类医疗机构应结合本机构的情况，根据省级卫生计生行政主管部门制定的抗菌药物分级管理目录，制定本机构抗菌药物供应目录，并向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政主管部门备案,第二部分 抗菌药物临床应用的管理要求,二、抗菌药物临床应用实行分级管理 （三）“分级管理办法”改为“处方权限与临床应用” 1.根据抗菌药物临床应用管理办法规定，二级以上医院按年度对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训，按专业技术职称授予医师相应处方
19、权和药师抗菌药物处方调剂资格 2.临床应用抗菌药物应遵循本指导原则 ，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素综合考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗” ，对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用级抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用级或特殊使用级抗菌药物敏感时，可选用限制使用级或特殊使用级抗菌药物治疗,第二部分 抗菌药物临床应用的管理要求,二、抗菌药物临床应用实行分级管理 （三）“分级管理办法”改为“处方权限与临床应用” 3.特殊使用级抗菌药物的选用应从严控制。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指
20、征，经抗菌药物管理工作机构指定的专业技术人员会诊同意后，按程序由具有相应处方权医师开具处方 （1）特殊使用级抗菌药物会诊人员应由医疗机构内部授权，具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师和抗菌药物等相关专业临床药师担任（2）特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用（3）有下列情况之一可考虑越级应用特殊使用级抗菌药物：感染病情严重者；免疫功能低下患者发生感染时；已有证据表明病原菌只对特殊使用级抗菌药物敏感的感染。使用时间限定在24 小时之内，其后需要补办审办手续并由具有处方权限的医师完善处方手续,第二部分 抗菌药物临床应用的管
21、理要求,第二部分 抗菌药物临床应用的管理要求,三、病原微生物检测 原内容修改为： （一）加强病原微生物检测工作，提高病原学诊断水平 （二）细菌耐药监测,第二部分 抗菌药物临床应用的管理要求,四、增加“注重综合措施，预防医院感染” 抗菌药物管理工作组应与医院感染管理科密切合作，制定手术部位感染、导管相关血流感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染等各类医院感染的预防制度，纠正过度依赖抗菌药物预防感染的理念和医疗行为。通过加强全院控制感染的环节管理，如手卫生管理、加强无菌操作，消毒隔离和耐药菌防控、缩短术前住院时间、控制基础疾病、纠正营养不良、低蛋白血症、控制患者术中血糖水平、重视手术中患者保温等
22、综合措施，降低医院感染的发生率，减少抗菌药物过度的预防应用,第二部分 抗菌药物临床应用的管理要求,五、增加“培训、评估和督查” 加强各级人员抗菌药物临床应用和管理的培训 评估抗菌药物使用合理性 反馈与干预 加强监督检查,（一）适应证 （二）注意事项,第三部分 各类抗菌药物的适应证和注意事项,第三部分 各类抗菌药物的适应证和注意事项,增加一些临床常用的或近年来上市的抗菌药： 头霉素类（头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺） 碳青霉烯类中的厄他培南 青霉烯类：法罗培南 单环内酰胺类：氨曲南 氧头孢烯类（拉氧头孢和氟氧头孢） 甘氨酰环素类（替加环素） 环脂肽类（达托霉素） 噁唑烷酮类（利奈唑胺） 多黏菌素类
23、,第三部分 各类抗菌药物的适应证和注意事项,小标题“万古霉素和去甲万古霉素”改为“糖肽类”，增加替考拉宁 小标题“林可霉素和克林霉素”改为“林可酰胺类” 小标题“甲硝唑和替硝唑”改为“硝基咪唑类”，增加奥硝唑 抗结核分枝杆菌药中加利福喷汀 抗真菌药增加吡咯类（伏立康唑、帕沙康唑）、棘白菌素类（卡泊芬净、米卡芬净）、制霉菌素 增加多黏菌素类 删去“抗麻风分枝杆菌药物” 在各类抗菌药的叙述中，增加抗菌药的耐药率数据，增加PK/PD参数,第三部分 各类抗菌药物的适应证和注意事项,头孢菌素类 【适应证】 1.第一代头孢菌素：新增“注射剂代表品种为头孢唑啉” 2.第二代头孢菌素：新增“注射剂代表品种为头
24、孢呋辛” 3.第三代头孢菌素：新增“主要品种有头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮”，同时新增“头孢噻肟、头孢曲松尚可用于 A 组溶血性链球菌、草绿色链球菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感葡萄球菌所致的各种感染” 4.第四代头孢菌素：删除了“目前国内应用者为头孢吡肟”,第三部分 各类抗菌药物的适应证和注意事项,-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂类 新增： “阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦对甲氧西林敏感葡萄球菌，粪肠球菌，流感嗜血杆菌，卡他莫拉菌，淋病奈瑟菌，脑膜炎奈瑟菌，大肠埃希菌、沙门菌属等肠杆菌科细菌，脆弱拟杆菌、梭杆菌属等厌氧菌具良好抗菌作用。头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸和哌拉西林/
25、他唑巴坦对甲氧西林敏感葡萄球菌，流感嗜血杆菌，大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属等肠杆菌科细菌，铜绿假单胞菌以及拟杆菌属等厌氧菌具有良好抗菌活性。氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦对不动杆菌属具有抗菌活性。头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸对嗜麦芽窄食单胞菌亦具抗菌活性”,第三部分 各类抗菌药物的适应证和注意事项,-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂类 【适应证】新增： 2.阿莫西林/克拉维酸口服制剂适用于：流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌所致鼻窦炎、中耳炎和下呼吸道感染；大肠埃希菌、克雷伯菌属和肠杆菌属所致的尿路、生殖系统感染；甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌和克雷伯菌属所致皮肤及软组织感染。阿莫西林
26、/克拉维酸和氨苄西林/舒巴坦注射剂除上述适应证的较重病例外，还可用于上述细菌所致腹腔感染，血流感染和骨、关节感染 3.头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦和替卡西林/克拉维酸适用于：肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌敏感株和甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌所致血流感染、下呼吸道感染、皮肤及软组织感染、尿路感染、腹腔感染、盆腔感染和骨、关节感染 4.氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦尚可用于不动杆菌属所致感染 5.舒巴坦可与其他药物联合治疗多重耐药不动杆菌属所致感染,第三部分 各类抗菌药物的适应证和注意事项,-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂类 【注意事项】 删除了“5. 本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林
27、/三唑巴也不推荐在儿童患者中应用”,第三部分 各类抗菌药物的适应证和注意事项,大环内酯类 【适应证】 红霉素： （1）作为青霉素过敏患者的替代药物，用于以下感染：新增“气性坏疽；梅毒、李斯特菌病；心脏病及风湿热患者预防细菌性心内膜炎和风湿热” 新大环内酯类： 删除了“阿奇霉素可用于军团菌病”,第三部分 各类抗菌药物的适应证和注意事项,喹诺酮类 【适应证】 4.由原来“志贺菌属肠道感染”改为“志贺菌属、非伤寒沙门菌属、副溶血弧菌等所致成人肠道感染” 5.腹腔、胆道感染及盆腔感染：需与甲硝唑等抗厌氧菌药物合用。新增“莫西沙星可单药治疗轻症复杂性腹腔感染” 6.“本类药物对甲氧西林耐药葡萄球菌感染无
28、效”修改为“本类药物对甲氧西林耐药葡萄球菌感染无效” 【注意事项】 新增：4.依诺沙星、培氟沙星等与咖啡因、丙磺舒、茶碱类、华法林和环孢素同用可减少后数种药物的清除，使其血药浓度升高 8.应严格限制本类药物作为外科围手术期预防用药,第四部分“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”改为“各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则” 增加了中性粒细胞缺乏伴发热 血流感染 侵袭性真菌病,第四部分 各类细菌性感染的经验性 抗菌治疗原则,【治疗原则】 【经验治疗】 【病原治疗】,第四部分 各类细菌性感染的经验性抗菌 治疗原则,急性细菌性上呼吸道感染 急性细菌性下呼吸道感染 尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎） 细菌性前列
29、腺炎 急性感染性腹泻 细菌性脑膜炎及脑脓肿 血流感染及感染性心内膜炎 腹腔感染 骨、关节感染 皮肤及软组织感染 口腔、颌面部感染 眼部感染 阴道感染 宫颈炎 盆腔炎 性传播疾病,侵袭性真菌病 分枝杆菌感染 白喉 百日咳 猩红热 鼠疫 炭疽 破伤风 气性坏疽 伤寒和副伤寒等沙门菌感染 布鲁菌病 钩端螺旋体病 回归热 莱姆病 立克次体病 中性粒细胞缺乏伴发热,急性细菌性上呼吸道感染 急性细菌性咽炎及扁桃体炎 病原治疗： 1.删除了：“某些患者的依从性较差，预计难以完成10天疗程者，可予苄星青霉素单剂肌注” 2. “青霉素过敏患者可口服红霉素等大环内酯类，疗程10天”修改为“青霉素过敏患者可口服四环
30、素或对溶血性链球菌敏感的氟喹诺酮类。大环内酯的应用应参照当地药敏情况” 3.删除了：“此外，磺胺类药不易清除咽部细菌，A组溶血性链球菌对四环素类耐药者多见，这两类药物均不宜选用”,第四部分 各类细菌性感染的经验性 抗菌治疗原则,急性细菌性上呼吸道感染 急性细菌性中耳炎 病原治疗： 2.删除了“复方磺胺甲噁唑” 3.新增“用药 3 天无效的患者应考虑为耐青霉素肺炎链球菌感染可能， 可选用大剂量阿莫西林/克拉维酸口服或头孢曲松静脉滴注”,第四部分 各类细菌性感染的经验性 抗菌治疗原则,急性细菌性上呼吸道感染 急性细菌性鼻窦炎 病原治疗： 抗菌药物的选用与急性细菌性中耳炎相同（即：修改同上一页）,第
31、四部分 各类细菌性感染的经验性 抗菌治疗原则,第四部分 各类细菌性感染的经验性 抗菌治疗原则,急性细菌性下呼吸道感染 急性气管支气管炎 治疗原则： 3.新增“以下情况可予抗菌药物治疗：75 岁以上的发热患者；心力衰竭患者；胰岛素依赖性糖尿病患者；严重神经系统疾病患者” 病原治疗： 新增“氟喹诺酮类” 可能由肺炎支原体或百日咳博德特菌引起者，可采用大环内酯类、四环素类或氟喹诺酮类 肺炎衣原体感染可用多西环素、大环内酯类或氟喹诺酮类,第四部分 各类细菌性感染的经验性 抗菌治疗原则,急性细菌性下呼吸道感染 慢性阻塞性肺疾病急性加重 治疗原则：（修改） 1. “伴痰量增加、脓性痰和气急加重等提示可能存
32、在细菌感染的患者，可应用抗菌药物”修改为“具备呼吸困难加重、痰量增多和脓性痰 3 项症状，或 2 项症状而其中 1 项为脓性痰为抗菌治疗的指征” 2. “应选用能覆盖流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、肺炎衣原体及肺炎克雷伯菌等革兰阴性杆菌的抗菌药物”修改为“最常见病原为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌，肺炎支原体相对少见” 3.新增“具备下列 2 条或 2 条以上标准，需考虑铜绿假单胞菌感染可能：最近住院史；经常（每年 4次）或最近 3 个月使用抗菌药物；病情严重（FEV130%预计值） ；既往急性加重时曾分离出铜绿假单胞菌；有结构性肺病（如支气管扩张） ；使用糖皮质激素者
33、” 4.新增“注意结合当地病原体流行病学分布及抗菌药物的耐药情况”,第四部分 各类细菌性感染的经验性 抗菌治疗原则,急性细菌性下呼吸道感染 慢性阻塞性肺疾病急性加重 新增“经验治疗”,第四部分 各类细菌性感染的经验性 抗菌治疗原则,急性细菌性下呼吸道感染 慢性阻塞性肺疾病急性加重 病原治疗： 对于“肺炎链球菌（青霉素不敏感）”：宜选药物由 “第三代头孢菌素”修改为“头孢曲松” 对于“肺炎支原体”，氟喹诺酮类由原来的“可选药物”修改为“宜选药物”；可选药物中新增“米诺环素”；备注中新增“经验性应用大环内酯类，尽量参照当地药敏情况”,第四部分 各类细菌性感染的经验性 抗菌治疗原则,急性细菌性下呼吸
34、道感染 支气管扩张合并感染 治疗原则： 由“支气管扩张症患者合并急性细菌感染时可予抗菌治疗，并保持呼吸道引流通畅”修改为1.呼吸道引流通畅 2.应进行痰病原体培养及药敏试验 3.铜绿假单胞菌感染危险因素参见慢性阻塞性肺疾病急性加重章节 4.尽量选用支气管渗透性良好并且能强效减少细菌负荷的抗菌药物,第四部分 各类细菌性感染的经验性 抗菌治疗原则,急性细菌性下呼吸道感染 支气管扩张合并感染 新增“经验治疗”：,第四部分 各类细菌性感染的经验性 抗菌治疗原则,急性细菌性下呼吸道感染 支气管扩张合并感染 病院治疗： 对于“流感嗜血杆菌”，宜选药物新增“阿莫西林”对于“肺炎链球菌（青霉素不敏感）”，宜选
35、药物“第三代头孢菌素”修改为“头孢曲松” 对于“铜绿假单胞菌”，宜选药物“氟喹诺酮类”修改为“环丙沙星、左氧氟沙星”；可选药物“哌拉西林氨基糖苷类，抗铜绿假单胞菌头孢菌素氨基糖苷类”修改为“抗假单胞菌-内酰胺类（头孢他啶、头孢吡肟、-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类等）氨基糖苷类或环丙沙星，左氧氟沙星”,第四部分 各类细菌性感染的经验性 抗菌治疗原则,急性细菌性下呼吸道感染 社区获得性肺炎 治疗原则： 1.删除了 “尽早开始抗菌药物经验治疗（见表）。应选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的药物，需要时加用对肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌属等细胞内病原体有效的药物；有肺部基础疾病患者的病原菌
36、亦可为需氧革兰阴性杆菌、金葡菌等” 新增： 1.依据病情严重程度决定门诊或住院治疗，以及是否需要入住 ICU，并尽早给予初始经验性抗感染治疗 2.注意结合当地病原体分布及抗菌药物耐药情况，选用抗菌药物,第四部分 各类细菌性感染的经验性 抗菌治疗原则,急性细菌性下呼吸道感染 社区获得性肺炎 经验治疗： 2004版只在“治疗原则”中体现“尽早开始抗菌药物经验治疗（见表）”；2015版将经验治疗单独列出，且内容上有一定修改，详见下一页两表具体比较 病原治疗： 2015版删除了“病原治疗”,2015版,2015版指导原则经验治疗： 修改为“不同人群社区获得性肺炎初始经验治疗”包括： 不同人群 常见病原
37、体 初始经验治疗的抗菌药物选择,2004 版,2015 版,第四部分 各类细菌性感染的经验性 抗菌治疗原则,急性细菌性下呼吸道感染 医院获得性肺炎 新增“经验治疗”： 1.早发性医院获得性肺炎可能的病原体主要为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌以及大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、变形杆菌属、粘质沙雷菌等肠杆菌科细菌。推荐选用头孢曲松，或左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星等氟喹诺酮类药物，或氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸等-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂，或厄他培南 2.晚发性医院获得性肺炎的病原菌除早发性医院获得性肺炎病原菌外，更多为多重耐药的肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌，铜
38、绿假单胞菌、 不动杆菌属等非发酵糖细菌，耐甲氧西林金葡菌（MRSA） ，嗜肺军团菌。宜选用抗假单胞菌的-内酰胺类（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等） ，必要时联合抗假单胞菌喹诺酮类或抗假单胞菌氨基糖苷类。如怀疑MRSA，宜加用糖肽类或利奈唑胺。如怀疑嗜肺军团菌，宜加用大环内酯类和/或氟喹诺酮类，多西环素,第四部分 各类细菌性感染的经验性 抗菌治疗原则,急性细菌性下呼吸道感染 医院获得性肺炎 病原治疗： 对于“金黄色葡萄球菌（甲氧西林敏感）”，可选药物中删除了“林可霉素，克林菌素” 对于“金黄色葡萄球菌（甲氧西林耐药）”，宜选药物中“万古霉素或去甲
39、万古霉素”修改为“糖肽类、利奈唑胺” 对于“铜绿假单胞菌”，宜选药物中“哌拉西林，头孢他啶，头孢哌酮、环丙沙星等氟喹诺酮类，联合氨基糖苷类”修改为“哌拉西林， 头孢他啶， 头孢吡肟， 环丙沙星、左氧氟沙星，联合氨基糖苷类” 对于“不动杆菌属”，可选药物中删除了“氟喹诺酮类”；新增“多黏菌素，替加环素” 对于“厌氧菌”，可选药物中删除了“克林霉素” 病原菌类型中，删除了“真菌”,第四部分 各类细菌性感染的经验性 抗菌治疗原则,急性细菌性下呼吸道感染 肺脓肿 病原治疗： 对于“厌氧菌”，可选药物中“克林霉素”由原来的“宜选药物”变成“可选药物”；可选药物中删除了“氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维
40、酸” 对于“金黄色葡萄球菌（甲氧西林敏感）”，宜选药物中新增“阿莫西林” 对于“金黄色葡萄球菌（甲氧西林耐药）”，宜选药物中“万古霉素或去甲万古霉素磷霉素”修改为“糖肽类磷霉素或利奈唑胺”；可选药物“万古霉素或去甲万古霉素+利福平，万古霉素或去甲万古霉素+复方磺胺甲噁唑 ”修改为“糖肽类+利福平”对于“肺炎链球菌（青霉素不敏感）”，可选药物中新增“左氧氟沙星、莫西沙星” 对于“A 组溶血性链球菌”，可选药物中新增“氟喹诺酮类” 对于“肠杆菌科细菌”，新增“厄他培南”,第四部分 各类细菌性感染的经验性 抗菌治疗原则,急性细菌性下呼吸道感染 脓 胸 治疗原则： 总疗程由原来“36周”修改为“610
41、 周或更长” 病原治疗： 对于“厌氧菌”，可选药物中“克林霉素”由原来的“宜选药物”改成“可选药物” 对于“金黄色葡萄球菌（甲氧西林敏感）”，宜选药物中删除了 “阿莫西林”；可选药物中删除了“克林霉素” 对于“金黄色葡萄球菌（甲氧西林耐药）”，宜选药物中“万古霉素或去甲万古霉素+磷霉素”修改为“糖肽类磷霉素”；可选药物中“万古霉素或去甲万古霉素+利福平”修改为“糖肽类+利福平，利奈唑胺” 对于“肺炎链球菌（青霉素耐药）”，可选药物中新增“左氧氟沙星、莫西沙星”,第四部分 各类细菌性感染的经验性 抗菌治疗原则,腹腔感染 新增“经验治疗”,第四部分 各类细菌性感染的经验性 抗菌治疗原则,腹腔感染
42、病原治疗 对于“大肠埃希菌、 变形杆菌属”，宜选药物中“第二代、第三代头孢菌素”由原来“可选药物”变为“宜选药物”；宜选药物中删除了“哌拉西林”；可选药物中，新增“头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸”和“碳青霉烯类” 对于“克雷伯菌属”，宜选药物中由“第三代头孢菌素”修改为“第三代头孢菌素”；可选药物中，新增“碳青霉烯类” 对于“肠杆菌属”，可选药物由“氨基糖苷类，碳青酶烯类，内酰胺类/内酰胺酶抑制剂复合剂”修改为“碳青霉烯类” 对于“肠球菌属”，宜选药物中“氨苄西林或青霉素氨基糖苷类”修改为“氨苄西林或阿莫西林或青霉素庆大霉素”；可选药物中“万古霉素或去甲万古霉素”修改
43、为“糖肽类” 对于“拟杆菌属等厌氧菌”，可选药物中删除了“氯霉素”,第四部分 各类细菌性感染的经验性 抗菌治疗原则,皮肤及软组织感染治疗原则 新增： 1.轻症皮肤、软组织感染一般不需要全身应用抗菌药物，只需局部用药。局部用药以消毒防腐剂（如碘伏）为主，少数情况下亦可用某些主要供局部应用的抗菌药物 2.中、重症或复杂性皮肤及软组织感染需全身应用抗菌药,第四部分 各类细菌性感染的经验性 抗菌治疗原则,皮肤及软组织感染新增“经验治疗”,第四部分 各类细菌性感染的经验性 抗菌治疗原则,皮肤及软组织感染病原治疗：2004版,第四部分 各类细菌性感染的经验性 抗菌治疗原则,皮肤及软组织感染病原治疗：201
44、5版分类更为详细,Outline,抗菌药物临床应用指导原则（2015版）的背景 指导原则（2015版）的主要修改内容 国家卫生计生委办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知,2015年进一步加强抗菌药物临床应用管理,一、严格执行抗菌药物临床应用管理有关法规和技术规范 二、对抗菌药物临床应用实行指标管理 三、建立抗菌药物“负面清单”管理制度 四、切实作好抗菌药物处方点评工作 五、完善抗菌药物临床应用技术支持体系 六、开展抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测 七、加大检查指导和公示力度,对抗菌药物临床应用实行指标管理,=,100%,特殊使用级抗菌药物品种使用量占比,对抗菌药物临床应用实行指
45、标管理,=,100%,类切口手术预防使用抗菌药物百分率,对抗菌药物临床应用实行指标管理,=,100%,类切口手术预防用抗菌药物疗程24小时的百分率,对抗菌药物临床应用实行指标管理,=,100%,类切口手术预防用抗菌药物时机合理率,对抗菌药物临床应用实行指标管理,=,100%,类切口手术预防用抗菌药物品种选择合理率,对抗菌药物临床应用实行指标管理,=,100%,静脉输液使用百分率,静脉输液使用百分率,对抗菌药物临床应用实行指标管理,=,住院患者静脉输液平均每床日使用袋/瓶数,切实作好抗菌药物处方点评工作,医疗机构要组织药学、医学、临床微生物、医疗管理等多学科相关专业技术及管理人员对抗菌药物处方和用药医嘱实施专项抽查点评。 重点点评感染性疾病科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗病例。 对点评中发现的问题，要进行跟踪管理和干预，实现持续改进。 点评结果作为科室和医务人员处方权授予及绩效考核的重要依据。,切实作好抗菌药物处方点评工作,=,100%,每月接受处方点评的医师比例,谢谢!,
