1、1 中 风 后肩痛（肩手 综 合征）中医 诊疗 方案 （2017 年版） 一、诊断 （一）疾病诊断 1.中风病的中医诊断标准 参考中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断及疗效标准 （ ZYT001.1-94） ，患者有明确的中风病史，且中风后出现肩痛。 2.中风病（急性脑血管病）的西医诊断标准 参照中华医学会神经病学分会编写的中国急性缺血性脑卒中诊疗指南2014及中国脑出血诊治指南 2014标准，符合急性脑梗死或脑出血的诊断标准。 3.肩手综合征的诊断参照脑卒中的康复评定与治疗 （缪鸿石主编 ,1996,华夏出版社）及 Complex regional pain syndrome: prac
2、tical diagnostic and treatment guidelines（ 4th edition） .（ Harden RN, Pain medicine, 2013） 。诊断要点： （ 1）单侧肩手痛 ,皮肤潮红 ,皮温上升。 （ 2）手指屈曲受限。 （ 3）局部无外伤、感染的证据，无周围血管病的证据。 （ 4）多发生在脑血管病 1 3 月内。 （二）证候诊断 1.痰瘀阻络证：头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。 2.痰热腑实证：腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。 3.气虚血瘀证：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，面
3、色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。 4.风火上扰证：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。 5.阴虚风动证：半身不遂， 口舌歪斜， 言语蹇涩或不语，感觉减退或消失，眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。 （三）疾病分期 （脑卒中的康复评定与治疗缪鸿石主编 ,1996,华夏出2 版社） 1.期（急性期）：肩痛，活动受限伴同侧手（包括腕关节、手指）出现红、肿、热、痛、血流增加等血管运动性反应。手指多呈伸展位，屈曲受限，被动屈曲可引起剧痛，手及肩部 X 线片可见局部骨质脱钙
4、。 2.期（营养障碍期）：肩、手肿胀和自发痛消失，皮肤和手肌群萎缩明显，手指关节活动受限日益加重，有时发生萎缩样掌筋膜肥厚。 3.期（萎缩期）：手部皮肤干燥、发凉，肌肉萎缩显著，手指关节完全挛缩。 X 线显示广泛的骨质疏松。 二、治疗方法 (一 )康复治疗 积极进行早期预防，注意正确的卧位、坐位良肢位摆放；正确的被动运动、避免过度的牵拉；指导患者及家属正确的体位转移方法，以免造成患侧上肢的过度牵拉损伤。 1.中风后肩痛（肩手综合征）期的康复治疗 （ 1）针灸方法 火针或毫火针治疗 取穴：阿是穴 针具：采用贺氏火针或毫火针 操作方法：寻找最疼痛的阿是穴，做好标记。每次操作不超过 6 个穴位，每周
5、一次， 3 周为一个疗程。可与腕踝针协同使用。 电针疗法 取穴：阿是穴、肩前、肩髃、肩髎、臂臑、曲池 操作方法：患者健侧卧位，疼痛剧烈者采用密波 ,水肿严重者采用疏密波，强度以患者能忍受为宜，辅以特定电磁波照射肩部，每次 30 分钟，每天 1 次，7 次为一疗程。 腕踝针治疗 明确肩部疼痛最严重部位，针尖指向病所，进针后不得有酸、麻、胀、痛感觉或其他不适感，若有，即进行调针。每日一次， 7 天一疗程。 （ 2）物理因子治疗 超短波治疗 (常规选择 )：采用对置法，放置患者肩部，剂量为无热量或微热量，治疗时间为 10 分钟，每日一次， 7 次为一疗程。 干扰电疗法治疗 (常规选择）：四个电极交叉
6、放置于肩部、腕关节疼痛处，治疗剂量以病人能耐受为宜，每次 20 分钟，每日一次， 7 次为一疗程。 肢体气压治疗 (常规选择 )：气压压力根据患者的情况而定，每次 30 分3 钟，每日一次， 7 次为一疗程。 冷疗 (常规选择）：采用冰袋放置于患者红肿热痛患处，每次 15 分钟，每日一次， 7 次为一疗程。 （ 3）推拿治疗 (常规选择 ) 取穴：肩部痛点、阿是穴、肩髃、肩髎、曲池、手三里、外关、合谷等。 手法：揉法、点法、拨法、 法等 操作方法：以下推拿操作方法均在无牵拉患肩的前提下进行。 肩法：患者先取仰卧位，患肩下垫一枕头，高度适中，辅手握住患手上臂部以固定患肩部，直至皮肤泛红为止，约
7、3 5 分钟。再健侧卧位，行 肩法至皮肤泛红为止，约 3 5 分钟。 点穴法：患者仰卧位，用点穴法由轻到重、并按经络走向分别施术于肩髃、肩髎、曲池、外关、合谷、阿是穴等穴位，以轻刺激量为主，不宜过强刺激，约 3 5 分钟。 拨肩法：患者仰卧位，选择肩部最疼痛的部位，用拨法由轻到重、由浅到深的拨动，尽量不产生剧烈疼痛，约 3 5 分钟。 搓揉法：用轻搓揉法操作。动作宜轻揉，以患者感觉舒服为佳。时间约为 5 10 分钟。 以上推拿疗法，每天一次， 7 次为一疗程。 （ 4）运动疗法和作业疗法 主要减轻患肢疼痛及水肿，维持关节活动度，防止关节粘连。 神经松动术：患者仰卧，通过上肢多关节摆放和运动，以
8、拉紧 -放松的方式分别进行正中神经、尺神经和桡神经的神经滑动松动手法，要求治疗时循序渐进，以减轻疼痛与水肿为目的，每天 1 次，每次 5 10 分钟， 7 天为一疗程。 关节松动术：予肩关节、腕关节、掌指关节、指间关节级松动手法，即起始范围做低幅度有节奏的振动，以达到减轻疼痛和肿胀的目的，每天1 次，每次 15 20 分钟， 7 天为一疗程。 上肢功能训练：通过滚筒训练、推磨沙板训练等上肢的自我辅助训练以维持关节活动度，控球训练、空间定位放置训练等加强上肢运动控制能力，肌腹加压、反射性抑制模式等促进肌张力正常化训练。每天 1 次，每次 15 20 分钟， 7 天为一疗程。 （ 5）缠指法 采用
9、向心性缠绕法，用橡皮筋或弹力带缠绕手指时，缠绕要缓和、轻柔，自指尖开始缠绕手指至肿胀水平以上，再抬起上肢 3 5 分钟，然后放开，每日4 重复 3 4 次。 （ 6）合并肩关节半脱位的辅助治疗 可使用肩吊带保护患者肩关节，避免进一步损伤。 2.中风后肩痛（肩手综合征）期的康复治疗 （ 1）推拿治疗 方法与期的治疗方法相同，可适当加大刺激的强度，以患者能忍受且感到明显的酸麻胀感为度，主要选择 肩法及拨肩法。 取穴：肩部痛点、阿是穴、肩髃、肩髎、曲池、手三里、外关、合谷等。 手法：揉法、点法、拨法、 法等 操作方法：以下推拿操作方法均在无牵拉患肩的前提下进行。 肩法：加大刺激的强度，手法宜柔和，不
10、出现剧烈的疼痛症状。 点穴法：刺激强度以患者能忍受为宜，以中等刺激量为主，有明显的酸麻胀感，约 3 5 分钟。 拨肩法：患者仰卧位，用拨法由轻到重、由浅到深的拨动，注意患者的反应，尽量不产生剧烈疼痛，约 3 5 分钟。 摇肩法：患者坐位，医师一手握住患肢肘部，一手握住患肩部，做钟摆运动，幅度由小到大，以患者能忍受且无明显疼痛感为宜，约 3 5 分钟。 搓揉法：用轻搓揉法操作。动作宜轻揉，以患者感觉舒服为佳。施术时间约为 5 10 分钟。 以上推拿疗法，每天一次， 7 次为一疗程。 （ 2）运动和作业疗法 关节松动术：予肩关节、腕关节、掌指关节、指间关节级松动手法，在患者关节允许的活动范围内，大
11、范围、节律性来回松动关节，每次均接触到关节活动的终末端，并能感到关节周围软组织的紧张，以达到减轻疼痛和改善关节僵硬的目的。每天 1 次，每次 15 20 分钟， 7 天为一疗程。 神经松动术：患者仰卧，通过上肢多关节摆放和运动，以拉紧 -放松的方式分别进行正中神经、尺神经和桡神经的二级张力手法，促进神经内血液循环，降低神经机械敏感性。每天 1 次，每次 5 10 分钟， 7 天为一疗程。 上肢功能训练：患侧上肢各关节牵伸改善关节活动度，渐进性抗阻肌力训练，关节挤压、上肢负重训练等促进肌张力正常化训练，拾物训练、拧螺丝训练等加强手部精细运动能力。每天 1 次，每次 15 20 分钟， 7 天为一
12、疗程。 家庭训练指导：指导患者行上肢关节被动活动、自我牵伸及手部功能锻炼，如捏橡皮泥、捡豆子等；自我训练强度根据个体差异，以次日无不适为原则。 5 （ 3）针灸疗法 雷火灸治疗 取穴：肩三针（靳三针） 、肩髃、肩髎、秉风、天宗 操作：采用专用雷火灸灸柱，点燃后置于专用雷火灸灸盒中对相应穴位进行施灸，每次 2 柱，每天 1 次，每次约 20 分钟， 7 次为一疗程。 电针疗法 取穴：阿是穴、肩髃、肩髎、臑俞、外关、合谷 操作方法：患者健侧卧位，采用连续密波或疏密波，强度以患者能耐受为宜，辅以特定电磁波照射肩部，每次 30 分钟，每天 1 次， 7 次为一疗程。 穴位注射疗法 取穴：肩髃、肩髎 操
13、作：采用营养神经类、活血化瘀类药物穴位注射治疗，每穴 1ml，每周 2次， 3 周为一疗程。 （ 4）物理因子治疗 根据病情选择 2 3 种治疗方法。 干扰电疗法治疗 (常规选择）：四个电极交叉放置于肩部、腕关节疼痛处，治疗剂量以病人能耐受为宜，治疗时间为 20 分钟，每日一次， 7 次为一疗程。 超激光疼痛治疗（常规选择）：使用 D 探头，探头放置于肩部及掌指关节疼痛处，治疗输出功率为 80% 100%，以病人有轻微温热感为宜，时间为 20分钟，每日一次， 7 次为一疗程。 超声波（常规选择）：用移动法，将声头紧密接触肩部痛点并缓慢移动，强度为 1.2 1.5W/cm2，治疗时间为 7 分钟，每日一次， 7 次为一疗程。如做冲击波治疗当日可暂停一天。 体外冲击波治疗（根据病情选择）：定位肩部痛点，选择 15mm 探头，频率 8-10Hz，强度以病人能耐受为宜，频次 2000 次，每周一次， 3 次为一疗程。 （ 5）中药薰蒸 根据患者证型，中药以舒筋通络，活血化瘀、温经散寒为主。治疗温度45左右，根据患者耐受程度调整，治疗时间 30 分钟，每天一次， 7 次为一疗程。 3.中风后肩痛（肩手综合征）期的康复治疗： （ 1）推拿治疗 (常规选择 )：主要选择运动关节手法，加大手法刺激的强度和治疗的力度，使手法刺激达到中等以上的刺激量，达到松解及减轻痉挛的程度。
