中国高血压基层管理指南.doc

1、中国高血压基层管理指南（2014 年修订版）中国高血压基层管理指南修订委员会前 言高血压是常见的慢性病，是以动脉血压持续升高为特征的“心血管综合征”，是我国心脑血管病最主要的危险因素，也是我国心脑血管病死亡的主要原因。控制高血压是心脑血管病预防的切入点和关键措施。为适应新医改的需求，为高血压基层管理提供技术支持，在国家原卫生部疾病预防控制局的主导下，2009 年国家心血管病中心和中国高血压联盟组织有关临床、预防、社区防治专家编制了中国高血压防治指南（2009 年基层版）（指南）。随后开展“燎原计划”，积极宣传推广指南，免费发放指南10 万余本，举办了各种类型的培训班和研讨会，受到基层欢迎，对基

2、层高血压防治起到指导作用。为进一步总结经验，适应高血压基层管理的新需求，在国家卫生和计划生育委员会疾病预防控制局与基层卫生司支持下，国家心血管病中心和中国高血压联盟于 2013 年 10 月启动了指南的修订，更名为中国高血压基层管理指南。经专家讨论，更新或强调的主要内容如下： 加强血压测量，把高血压患者从人群中检测出来，提高高血压知晓率； 鼓励开展家庭血压测量，稳步推广使用经国际标准认证合格的上臂式自动（电子）血压计，逐步代替水银血压计； 对高血压患者进行综合评估，根据心血管危险度（低、中、高危）来决定治疗措施，强调降压的同时，要干预其他危险因素； 长期坚持生活方式改善是高血压治疗的基石，合理

3、使用降压药是血压达标的关键； 根据当地实际情况，选用合适的降压药； 推荐使用长效降压药、联合治疗或复方制剂，有利于血压达标； 随访中根据血压是否达标决定随访频率：血压达标者每3 月随访 1 次，未达标者每 24 周随访 1 次； 对公众、高血压易患人群进行健康教育，预防高血压的发生；对高血压患者进行教育，提高治疗的依从性； 强调高血压患者的自我管理；推进社区规范化管理。指南修订根据我国国情和高血压的特点，坚持预防为主、防治结合的方针，遵循证据与实践相结合的原则，经临床、管理、社区防治、公共卫生专家及部分社区医生多次讨论，力求简明扼要、便于基层操作。中国高血压基层管理指南是集体智慧的结晶。建议各

4、级政府主管部门、学会协会、医疗机构、公共卫生单位积极宣传推广指南；媒体、企业和社会予以积极的支持。希望基层卫生服务机构认真学习和掌握指南,以应用于高血压防治的实际工作中，指导和促进高血压防治工作。由于时间仓促和水平有限，难免存在缺点，欢迎批评指正。中国高血压基层管理指南要点1) 定期测量血压，将人群中未知的高血压检测出来，提高人群高血压知晓率。2) 规范测量血压，推荐使用经国际标准认证合格的上臂式自动（电子）血压计。3) 因地制宜检查、评估高血压患者的总体心血管风险，根据总危险决定治疗时机和措施。4) 中国是脑卒中高发区，明确治疗高血压的主要目标是预防脑卒中。降低高血压患者的血压水平是预防脑卒

5、中的关键。5) 长期坚持生活方式改善是高血压治疗的基石，限盐、限酒、减轻体质量有利于高血压的控制。6) 五大类降压药钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂( angiotensin covverting enzyme inhibitors, ，ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor blockers，ARB）、利尿剂、 受体阻滞剂及复方制剂均可作为高血压治疗的选择，根据药物的强适应证选择使用。7) 对 2 级或 2 级以上高血压或高于目标血压 2010mm Hg（1 mm Hg 0.133kPa）的高危患者，可起始用小剂量联合治疗或复方制剂。8) 一般高血压治疗的

6、血压目标是14090mm Hg。9）血压达标的主要措施：尽量使用长效药；尽量使用联合治疗或复方制剂；加强患者教育和随访管理；及时调整治疗措施（加量或加另一种药）。10）随访中根据血压是否达标决定随访频率：血压达标者 3 月随访 1 次，未达标者 24 周随访 1 次。11）强调患者自我管理，积极推荐患者进行家庭血压测量。12）对公众、高血压易患人群进行健康教育，预防高血压的发生；对高血压患者进行防治教育，改善降压治疗依从性。1 高血压的检出高血压的检出是提高人群高血压知晓率、治疗率和控制率（“三率”）的第一步；高血压通常无自觉症状，但可以使患者发生心、脑、肾等器官损害，导致脑卒中或心肌梗死事件

7、，甚至死亡，故俗称“无声杀手”；只有检出高血压，早期预防与治疗，才能保护心脑肾等靶器官，降低心血管事件的发生 1 。因此，高血压的检出非常重要。1.1 血压的测量 21.1.1 血压测量的重要性 血压测量是高血压诊断的基本手段，血压值是诊断与治疗的主要依据，亦是疗效评估及基层医生工作考核的主要指标。因此，推广规范化的血压测量尤为重要。1.1.2 血压测量的规范 血压计的选择：因汞（水银）会对环境造成污染，故应积极推使用经国际标准认证合格的上臂式自动（电子）血压计，但近期仍可使用台式水银血压计。血压测量方法：按照 2011 年中国血压测量指南要求，规范地测量血压（附件 1）。1.2 高血压的检出

8、1.2.1 普通人群的高血压筛查 （1）健康成年人每 2 年至少测量 1 次血压，最好每年测量 1 次。(2)充分利用各种机会进行筛查： 单位组织的健康体检或各类从业人员体检； 计划性的辖区内成人高血压普查或建立健康档案； 利用特定场所，如老年活动站、单位医务室、居委会、血压测量站等测量血压；亦可利用公共场所放置的公益性血压计测量血压； 医疗机构对 35 岁患者实行首诊血压测量制度。1.2.2 易患人群的高血压筛查 (1)易患人群包括： 血压高值收缩压 130139 和（或） 舒张压 8589mm Hg； 超重体质量指数（body mass index，BMI）为 24.0 27.9kgm 2

9、或肥胖（BMI 28kgm 2）；和（或）腹型肥胖：腰围90cm（ 2.7 尺，男），85cm（2.5 尺，女）； 高血压家族史（一、二级亲属）； 长期膳食高盐； 长期过量饮酒白酒 100mL（2 两）/d； 年龄55 岁。(2)易患人群一般要求每半年测量血压 1 次。（3）提倡家庭血压测量。（4）利用各种机会性筛查测量血压。1.2.3 初次血压升高者的处理 3初次血压升高指第一次发现血压达到高血压诊断标准即收缩压140 和（或）舒张压 90 mm Hg。如为重度升高即收缩压 180 和（或）舒张压 110 mm Hg，排除其他干扰因素，并安静休息后，复测仍重度升高，可诊断为高血压。如为轻、中

10、度升高即收缩压140 而180 mm Hg ；和（或）舒张压 90 而 110mm Hg者，建议 4 周内复测血压 2 次，均达到高血压诊断标准， 则诊断为高血压；复测血压未达到高血压诊断标准者，则增加血压测量次数（每 3 6 月至少测 1 次）；对有条件者，进行动态血压或家庭血压测量。对上述诊断为高血压的患者，应在非药物治疗基础上，给予合理的药物治疗及相应处理（见有关治疗章节）。2 高血压的诊断与评估2.1 高血压的定义 在未用抗高血压药的情况下，非同日 3 次测量，收缩压140 和（或）舒张压90 mm Hg ，可诊断为高血压。患者既往有高血压史，现正在服抗高血压药，虽血压14090 mm

11、 Hg，仍诊断为高血压 4 。2.2 血压水平分级 18 岁成人的血压按不同水平定义和分级见表 1。注： 若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准； 单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为 1、2、3 级。高血压的诊断依据：目前，仍以诊室血压作为高血压诊断的依据。有条件的应同时积极采用家庭血压或动态血压诊断高血压。家庭血压 13585 mm Hg ；动态血压白天平均值13585 mm Hg，或 24平均值13080 mm Hg 为高血压诊断的阈值。2.3 按患者的心血管绝对危险水平分层 52.3.1 影响预后的因素 影响高血压患者预后的因素包括：心血管病的危险因素、靶器官损害以

12、及并存的临床疾患。对初诊患者通过全面询问病史、体格检查及各项辅助检查，找出影响预后的因素。影响预后的因素可参考附件 2。各地在评估影响预后的危险因素时可根据实际情况将其分为“基本”要求和“常规”要求两个档次（表2）。2.3.2 根据心血管总体危险量化估计预后 根据患者血压水平、现存的危险因素、靶器官损害、伴发临床疾患进行危险分层。将患者分为低危、中危、高危三层（表 3、4）。低危、中危、高危分层的主要内容如下。低危：1 级高血压，且无其他危险因素；中危：2 级高血压；1 级高血压并伴 12 个危险因素；高危：3 级高血压；高血压 1 或 2 级伴3 个危险因素；高血压（任何级别）伴任何一项靶器

13、官损害（左心室肥厚、颈动脉内膜增厚、血肌酐轻度升高）；高血压（任何级别）并存任何一项临床疾患（心脏病、脑血管病、肾脏病、周围血管病、糖尿病等）。表 2 高血压患者危险分层的检查评估指标注：BMI：体质量指数；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；PWV：脉搏波传导速度。注：本基层指南中的高危包含中国高血压防治指南 2010中的很高危。危险因素、靶器官损害以及临床疾患的具体内容见表 3。2.4 排除继发性高血压10 的高血压患者为继发性高血压。常见继发性高血压有：慢性肾脏病、睡眠呼吸暂停综合征、原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、大动脉疾病、药物引

14、起的高血压等。以下几种情况应警惕继发性高血压的可能，应及时转上级医院进一步检查确诊：高血压发病年龄30 岁；重度高血压（高血压 3 级）；降压效果差，血压不易控制；血尿、蛋白尿或有肾脏疾病史；夜间睡眠时打鼾并出现呼吸暂停；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压差值20 mm Hg，股动脉等搏动减弱或不能触及；长期口服避孕药者。2.5 高血压患者的评估 通过病史采集、体格检查和实验室检查，对高血压患者是否伴有其他心血管危险因素、靶器官损害及相关临床疾患做出评估。2.1 病史采集 病史：了

15、解高血压初次发病时间（年龄），血压最高水平和一般水平，伴随症状，降压药使用情况及治疗反应，尤其注意有无继发性高血压症状；个人史：了解个人生活方式，包括膳食习惯（油脂、盐摄入）和嗜好（酒精摄入量，吸烟情况），体力动量，体质量变化；女性已婚患者，注意询问月经及避孕药使用情况；既往史：了解有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、周围血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管痉挛、睡眠呼吸暂停综合征、肾脏疾病等病史；家族史：询问高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中家族史及其发病年龄；社会心理因素：了解家庭、工作、个人心理及文化程度。2.2 体格检查 记录年龄、性别；测量血压：老年人测坐位、立位血压；测量身高、体质量，腰

16、围；其他必要的体检：如心率、心律、大动脉搏动及大血管杂音等。2.3 实验室检查（1）常规检查：尿常规（尿白蛋白、尿糖和尿沉渣镜检）； 血常规（血细胞计数和血红蛋白）；血生化：血钾、空腹血脂总胆固醇，低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol, LDL-C），高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol, HDL-C），三酰甘油、空腹血糖、血肌酐、血尿酸、肝功能；心电图。（2）选择性检查：有条件的单位可做以下检查：24动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、尿白蛋白肌酐、胸片、眼底、餐后血糖、血同型半胱

17、氨酸、脉搏波传导速度等。2.4 评估有无靶器官损害 有以下症状和体征者提示可能有靶器官损害，需要做进一步的相应检查。2.4.1 心脏 心悸、胸痛、心脏杂音、下肢水肿。2.4.2 脑和眼 头晕、眩晕、视力下降、感觉和运动异常。2.4.3 肾脏 眼睑水肿、夜尿增多、血尿、泡沫尿、腹部肿块，腰部及腹部血管性杂音。2.4.4 周围血管 间歇性跛行、四肢血压不对称、脉搏异常、血管杂音、足背动脉搏动减弱。3 高血压的治疗3.1 高血压治疗的目标1）高血压治疗的基本目标是血压达标，以期最大限度地降低心脑血管病发病及死亡总危险。我国是脑卒中高发区，治疗高血压的主要目标是预防脑卒中。2）目标血压：一般高血压患者

18、血压降至140/90mm Hg-7 ；老年（65 岁）高血压患者的血压降至15090 mm Hg ，如果能耐受，可进一步降至14090 mm Hg 。一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以再适当降低。3）高血压是一种以血压持续升高为特征的“心血管综合征”。在降压治疗的同时，综合干预患者所有并存的危险因素和临床疾患。4）血压达标的时间：在患者能耐受的情况下，推荐尽早使血压达标，并坚持长期达标。治疗 24 周评估血压是否达标，如达标，则维持治疗；如未达标，及时调整用药方案。对 12 级高血压，一般治疗后 412 周达标；若患者治疗耐受性差或高龄老年人达标时间可适当延长。3.2 高血压药物治疗的时

19、机 高血压初步诊断后，均立即采取治疗性生活方式干预，启动药物治疗的时机见流程图 1 。高危患者应立即启动降压药治疗；中危、低危患者可分别随访 1月和 3 月，多次测量血压仍14090 mm Hg ，推荐或考虑启动降压药治疗。注：*家庭血压平均值或动态血压白天平均值比诊室血压低 5mm Hg，即家庭或动态血压白天 13585mm Hg相当于诊室血压的 14090mm Hg。图 1 初诊高血压患者的评估及启动药物治疗流程图3.3 高血压非药物治疗（生活方式干预）高血压确诊后，所有患者均应长期坚持非药物治疗（生活方式干预），大多数患者需要长期坚持降压药治疗，前者是高血压治疗的基石，后者是血压达标的关

20、键，二者相辅相成，缺一不可。1 ）非药物治疗包括提倡健康生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为与习惯，达到控制高血压以及减少其他心血管疾病发病危险的目的。非药物治疗有明确的轻度降压效果，如肥胖者体质量减轻 10 kg ，收缩压可下降20mmHg8-9 ； 膳食限盐（食盐 6），收缩压可下降 28mm Hg ；规律运动和限制饮酒均可使血压下降 10 。对于高血压患者及易患人群，不论是否已接受药物治疗，均需进行非药物治疗，并持之以恒。限盐是预防、治疗高血压重要而有效的非药物措施。2 ）非药物治疗目标及措施见表 5，健康处方见附件 3 。注：BMI ：体质量指数。3.4 高血压的药物治疗 43.4

21、.1 治疗原则1 ）小剂量开始：采用较小的有效剂量以获得疗效而使不良反应最小，逐渐增加剂量或联合用药。 对 2 级以上的高血压患者，起始可以用常规剂量。2 ）尽量用长效药：为了有效地防止靶器官损害，要求每天 24血压稳定于目标范围内，积极推荐使用一天给药一次而药效能持续 24的长效药物。若使用中效或短效药，每天须用药 23 次。3 ）联合用药：为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种或多种不同作用机制的降压药联合治疗。实际治疗过程中 2 级以上高血压或高危患者要达到目标血压，常需要降压药联合治疗。4 ）个体化治疗：根据患者的具体情况选用更适合该患者的降压药。3.4.2 常用降压药的种类

22、当前常用于降压的药物主要有以下 5 类：钙拮抗剂、ACEI、ARB、噻嗪类利尿药、 受体阻滞剂。以上 5 类降压药及固定低剂量复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物 12 。如有必要，还可以选择 受体阻滞剂和其他降压药。根据国家基本药物制度，基层降压药的选择应考虑安全有效、使用方便、价格合理和可持续治疗的原则；降低高血压患者血压水平比选择降压药的种类更重要。我国常用口服降压药物参见附件 4。在国家基本药物目录基础上，适当增加其他基层常用降压药。基层常用降压药及使用方法参考附件 5。3.4.3 降压药物的选择 医生应根据患者的具体情况选择初始治疗和维持治疗药物。首先要掌握药物治疗的禁忌证

23、和强适应证，根据病情和患者意愿选择适合该患者的药物；治疗中应定期随访患者，了解降压效果和不良反应。3.4.3.1 钙拮抗剂 二氢吡啶类钙拮抗剂无绝对禁忌证，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响。我国抗高血压临床试验的证据较多 13-1 ，均证实其可显著减少脑卒中事件；故推荐基层使用二氢吡啶类钙拮抗剂。适用于大多数类型的高血压，尤对老年高血压、单纯收缩期高血压、稳定型心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化、周围血管病患者适用。可单药或与其他 4 类药联合应用。对伴有心力衰竭或心动过速者应慎用二氢吡啶类钙拮抗剂，少数患者可有头痛、踝部水肿、牙龈增生等不良反应。3.4.3.2 ACEI 降压作用明确，保护靶器

24、官证据较多，对糖脂代谢无不良影响；适用于 12 级高血压，尤对高血压合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、心房颤动预防、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿微量白蛋白尿患者有益。可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂合用。对双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用；注意咳嗽等不良反应，偶见血管神经性水肿等不良反应。3.4.3.3 ARB 降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响；适用于 12 级高血压，尤对高血压合并左心室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益，也适用于 ACEI 引起的咳嗽而不能耐受者。可与小剂量噻嗪类利尿剂

25、或二氢吡啶类钙拮抗剂合用。对双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用；偶见血管神经性水肿等不良反应。3.4.3.4 噻嗪类利尿剂 降压作用明确，小剂量噻嗪类利尿剂适用于 12 级高血压或脑卒中二级预防，也是难治性高血压的基础药物之一 16 。利尿剂尤对老年高血压、心力衰竭患者有益。 可与 ACEI 或 ARB 、钙拮抗剂合用。小剂量噻嗪类利尿剂基本不影响糖脂代谢。大剂量利尿剂对血钾、尿酸及糖代谢可能有一定影响，要注意定期检查血钾、血糖及尿酸。痛风为禁忌证。3.4.3.5 受体阻滞剂 降压作用明确，小剂量适用于高血压伴心肌梗死后、冠心病心绞痛、快速性心律失常、慢性心力衰竭或心率偏快（心率80 次min

26、）的 12 级高血压。对心血管高危患者的猝死有预防作用。可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用。对哮喘及二、三度房室传导阻滞患者禁用；慎用于慢性阻塞性肺气肿、糖耐量异常者或运动员。大剂量长期使用对糖脂代谢有影响，高选择性 受体阻滞剂对糖脂代谢影响不大。注意支气管痉挛、心动过缓等不良反应；不要突然停药，以免发生撤药综合征。3.4.3. 固定低剂量复方制剂 为常用的一类高血压治疗药物，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性，应用时应注意其相应组成成分的禁忌证和不良反应。降压药物选择的原则可参考表 。3.4.4 降压药的联合应用3.4.4.1 降压药组合方案 降压药组合方案如下，优先推荐以下 种组合方案 17-1

27、9 。 二氢吡啶钙拮抗剂和 ACEI ； 二氢吡啶钙拮抗剂和 ARB ；ACEI 和小剂量噻嗪类利尿剂；ARB 和小剂量噻嗪类利尿剂； 二氢吡啶钙拮抗剂和小剂量噻嗪类利尿剂； 二氢吡啶钙拮抗剂和小剂量 受体阻滞剂。必要时也可用其他组合，包括： 受体阻滞剂、中枢作用药（如 2受体激动剂：可乐定）、血管扩张剂组合。在许多病例中常需要联用 34 种药物。降压药组合是不同种类药物的组合，避免同种类降压药的组合。推荐 3 种药联合方案：二氢吡啶钙拮抗剂和ACEI 或 ARB 和小剂量噻嗪类利尿剂。一般不主张 ACEI 与 ARB 联合使用治疗普通高血压。3.4.4.2 联合用药方式 采取各药的按需剂量配

28、比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量； 采用固定配比复方制剂，其优点是使用方便，有利于提高患者的治疗依从性。注： ACEI ：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB ：血管紧张素受体拮抗剂。3.4.4.3 基层两种降压药联合治疗参考方案（表 7）3.4.4.4 初始小剂量单药或小剂量联合治疗方案大多数患者需要两种或两种以上降压药联合治疗血压才能达标。根据患者血压水平和危险程度，提出初始治疗用小剂量单药或小剂量两种药联合治疗的方案。建议血压水平160100 mm Hg，或低危、部分中危患者初始用小剂量单药治疗；对血压水平160100 mm Hg，或血压水平高于目标血压 2010mm Hg 的高

29、危患者初始用小剂量两种药联合治疗。治疗中血压未达标的，可增加原用药的剂量或加用小剂量其他种类降压药。对部分轻中度高血压患者，视病情初始可用固定低剂量复方制剂。高血压初始小剂量单药或小剂量两种药联合治疗选择流程见图 2。注： A ： ACEI 或 ARB； B ：小剂量 受体阻滞剂；C：钙拮抗剂（二氢吡啶类）；D：小剂量噻嗪类利尿剂；： 受体阻滞剂； ACEI ：血管紧张素转换酶抑制剂； ARB ：血管紧张素受体拮抗剂；F：固定低剂量复方制剂。第一步药物治疗后血压未达标者，可在原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。图 2 高血压初始小剂量单药或小剂量两种药联合治

30、疗选用流程参考图3.4.4.5 我国常用固定复方制剂 我国传统固定复方制剂有明确的降压作用且价格低廉，可作为基层（尤其对经济欠发达的农村地区）降压药的一种选择。我国常用的复方制剂有复方利血平（复方降压片）、复方利血平氨苯蝶啶片（降压 0 号）、珍菊降压片等。使用固定复方制剂时，要掌握其组成成分的禁忌证和可能的不良反应。复方利血平片主要成分是利血平 0.032mg、氢氯噻嗪 3.1mg、盐酸异丙嗪 2.1mg、硫酸双肼屈嗪 4.2mg。复方利血平氨苯蝶啶片主要成分是利血平 0.1mg、氨苯蝶啶 12.5mg、氢氯噻嗪 12.5mg、硫酸双肼屈嗪 12.5mg。珍菊降压片主要成分是可乐定0.03m

31、g、氢氯噻嗪 5.0mg。3.4.5 长期药物治疗应考虑患者的经济承受力 我国经济发展不平衡，降压药物的应用是长期甚至是终身的，医生要充分考虑到治疗的长期性和患者的经济承受能力。降压药选择的范围很宽，应根据病情、经济状况及患者意愿，选择适合的治疗药物。注： A: ACEI 或 ARB ； B：小剂量 受体阻滞剂；C ：钙拮抗剂（二氢吡啶类）；D：小剂量利尿剂；ACEI ：血管紧张素转换酶抑制剂； ARB ：血管紧张素受体拮抗剂；表 7 仅为范例，其他合理组合方案仍可使用。3.4. 高血压的综合干预及相关治疗（建议在上级医院取得治疗方案，在基层医疗卫生机构持续治疗与随访）高血压常伴有多种危险因素

32、，或并存临床疾患。在积极治疗高血压的同时，应考虑患者总体心血管危险，进行综合干预，干预有关危险因素，处理并存临床疾患。尤其对吸烟、高胆固醇血症、高同型半胱氨酸血症、肥胖等危险因素者进行综合干预；对高血压伴糖尿病、冠心病、脑血管病、肾脏病的患者应进行相关治疗。也要关注高血压患者心率增快对心血管事件的影响。3.4.1 高血压的调脂治疗 20伴脂代谢异常者，在生活方式干预的基础上， 可考虑适度调脂治疗。 高血压伴血总胆固醇水平持续升高（6.2 mmol/L），考虑予以他汀类调脂治疗，治疗目标是5.2 mmol/L 。 高血压伴冠心病、糖尿病、缺血性脑卒中、周围血管病，血总胆固醇5.2（LDL-C3.

33、4） mmol/L ，即开始他汀类调脂治疗， 治疗目标总胆固醇4.1（LDL-C2.6）mmol/L。 高血压伴心肌梗死，血总胆固醇 4.1（LDL-C2.6）mmol/L， 即开始他汀类调脂治疗，治疗目标总胆固醇 3.1（LDL-C2.1）mmol/L。使用他汀调脂治疗的患者，应注意肌肉疼痛等不良反应，必要时定期检测血清酶学（丙氨酸氨基转移酶，天冬氨酸氨基转移酶，肌酸肌酶）。参考中国成人血脂异常防治指南。3.4.2 高血压的抗血小板治疗 21阿司匹林心血管病二级预防证据明确。高血压伴缺血性心脑血管疾病（冠心病、缺血性脑卒中、周围血管病），推荐用小剂量（75100mg/d）阿司匹林治疗，进行心

34、血管病二级预防。对缺血性心血管病高危者10 年缺血性心血管病发生风险10 （50 岁高血压患者，伴吸烟、 肥胖、血脂异常等其他心血管病危险因素之一）、伴靶器官损害、慢性肾脏病及糖尿病患者，可用小剂量阿司匹林进行心血管病一级预防。活动性消化性溃疡者不用阿司匹林，对于出血高风险患者，慎用阿司匹林。高血压患者血压水平控制在安全范围（血压160100mm Hg）后方可用抗血小板治疗，并注意观察出血等不良反应。3.4.3 伴糖尿病患者积极降糖治疗 22高血压伴 2 型糖尿病患者，建议加强生活方式干预；合理使用降压药，积极控制高血压；规范使用降糖药，血糖控制目标：空腹血糖一般目标为 4.47.0 mmol

35、/L ；非空腹血糖10.0mmol/L；糖化血红蛋白（hemoglobinA1c，HbA1c）7.0。请参考 2013 年版中国 2 型糖尿病防治指南。3.4.7 降压药物的一般用法、维持与调整 长效降压药一般每早服用 1 次，中效降压药或短效降压药一般服用 23 次/d，一天多次服用的药物宜全天均衡时间服用。对夜间及凌晨血压增高的患者可调整用药时间或在睡前加用中长效药物；建议尽量选用长效降压药，服用方便，每天一次，有利于改善治疗依从性，有利于稳定控制血压。血压达标稳定者，且无不良反应的，一般予以长期维持治疗，长期达标，不要随意调换药物。血压控制不良或不稳定，但无不良反应者，一般原药加至靶剂量

36、，或加另一种类药物，或开始两种药联合治疗或固定复方制剂。尽量使用长效降压药，以提高血压控制率。出现轻度药物不良反应，可将药物适当减量；如有明显不良反应的则应停用原药，换其他种类降压药。如相应治疗中出现痛风者，停用噻嗪类利尿剂；心率50 次min 者， 受体阻滞剂逐步减量或至停用；不能耐受的干咳者，停用 ACEI；高血钾者，停用 ACEI 或 ARB。长期随访中不可随意中断治疗。如出现血压偏低者，可谨慎减少降压药剂量，观察血压变化。如出现低血压或伴明显头晕者，可减量或暂停用药，并密切监测血压，如血压上升，要调整剂量，继续治疗。对 12 级高血压患者，在夏季酷暑或冬季严寒时期，可根据血压的情况适度

37、调整降压药物治疗方案。炎热季节血压较低者，可减少药物剂量或暂停联合治疗中的一种药；寒冷季节血压升高者，可增加药物剂量或加另外一种药。3.4.8 特殊人群高血压处理 4特殊人群高血压包括：老年高血压，单纯收缩期高血压，高血压合并脑血管病、冠心病、心力衰竭、慢性肾脏病、糖尿病、周围血管病，妊娠高血压，难治性高血压，高血压急症等。高血压特殊人群大多为心血管病发生的高危人群，应根据各自特点，积极稳妥地采取相应的治疗措施。选用合适的降压药，平稳有效地控制血压，同时处理并存的相关情况，以预防心脑血管病的发生。特殊人群高血压处理详见附件。1）老年（ 65 岁）高血压常伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患；

38、易发生体位性低血压。根据耐受性逐步降压达标。治疗前后均应测量坐立位血压。降压目标： 收缩压150mm Hg，如能耐受，可降至140mm Hg；80 岁高龄老年人血压目标15090mm Hg。对老年单纯收缩期高血压应初始用小剂量利尿剂或钙拮抗剂。舒张压 60mm Hg，收缩压150mm Hg，可观察；舒张压 60mm Hg，收缩压 150mm Hg，可谨慎用小剂量降压药（如利尿剂、钙拮抗剂、ACEI 或 ARB ）。2）心力衰竭首选 ACEI 或 ARB、利尿剂（包括醛固酮拮抗剂）、 受体阻滞剂。3）糖尿病首选 ACEI 或 ARB，为达到目标血压，常需加钙拮抗剂或小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量 受

39、体阻滞剂，同时要平稳控制血糖。4）脑血管病后降压治疗常用利尿剂、钙拮抗剂、ACEI 或 ARB 。5)一般慢性肾脏病首选 ACEI 或 ARB，必要时加袢利尿剂或长效钙拮抗剂。)难治性高血压常用长效钙拮抗剂、利尿剂、ARB 或 ACEI、 受体阻滞剂等联合治疗，必要时联合螺内酯和（或） 受体阻滞剂。7）冠心病心绞痛常用 受体阻滞剂或长效钙拮抗剂；心肌梗死后首选 受体阻滞剂、ACEI，或加用醛固酮拮抗剂。对舒张压60mm Hg 的冠心病患者，应谨慎降压，避免引发心肌缺血。8）周围血管病常用钙拮抗剂等。9）高血压急症应立即呼叫急救电话 120，转送上级医院诊治；有条件的单位可做简单的急救后转诊。3

40、.4.9 高血压社区防治参考方案 高血压治疗既要遵循一般原则，更要个体化治疗。基层高血压治疗药物选用参考方案见表 8。3.4.10 我国高血压临床研究的证据 自 20 世纪 80 年代中期以来，我国进行了一系列以心脑血管事件为终点的多中心抗高血压的随机对照临床试验，为高血压的预防治疗提供了良好的证据，为国内外指南制订提供了参考。 中国老年收缩期高血压试验（systolic hypertension in China, Syst-China） 13 、上海老年高血压治疗试验（Shanghai trial of nifedipine in the elderly, STONE ） 14 、成都高血

41、压干预研究均表明，二氢吡啶类钙拮抗剂可明显减少高血压患者的脑卒中事件。中国脑卒中后抗高血压治疗研究（post-stroke antihypertensive treatment stydy, PATS）证实利尿剂可预防脑卒中再发事件 16 。非洛地平高血压并发症研究（felodipine event reduction study, FEVER）提示在利尿剂治疗基础上，非洛地平较安慰剂降低脑卒中及心脏事件 ,18 。 高血压综合防治研究（Chinese hypertension intervention efficacy study, CHIEF）阶段分析提示初始用小剂量降压药联合治疗，可使血

42、压控制率达到 85 19 。我国参加的多项国际多中心临床研究也提供了许多有益的证据。中国脑卒中一级预防研究结果表明，与依那普利组比较，依那普利叶酸复方制剂组能更明显地降低高血压患者脑卒中的发生风险。正常高值血压干预研究和脑卒中后血压目标研究正在进行中。广大基层医生要了解并合理应用中国的治疗高血压有关证据，提高血压控制率，降低心脑血管事件的风险。4 高血压的预防和教育4.1 高血压的预防1）面对公众，发展政策、创建支持性环境、改变不良行为和生活习惯，针对高血压及其危险因素开展健康教育，防止高血压发生。倡导人人知晓自己的血压。2）面对高血压易患人群，实施高血压危险因素控制，定期监测血压，以做到高血

43、压的早期发现、早期诊断和早期治疗。高血压是可以预防的，对血压 1301398589mm Hg、超重肥胖、长期高盐膳食、过量饮酒者进行重点干预，积极控制相关危险因素，预防高血压的发生。3）面对高血压患者，定期随访并测血压。长期甚至终生治疗高血压（药物治疗与非药物治疗并举），努力使血压达标，控制并存的其他心血管疾病的危险因素，如吸烟、高胆固醇血症、糖尿病等，减缓靶器官损害，预防心脑肾并发症的发生，降低致残率及死亡率。注：以上药物治疗方案仅为范例，药物、剂量及用法仅供参考；在无相应禁忌证的情况下，可选择其中一个适合的治疗方案。其他合理的治疗方案仍可应用。本表两套方案设计主要考虑降压效果、我国经济发展

44、不平衡及患者长期经济承受能力，第一套方案药品价格相对低，适用于低收入患者。建议因地制宜选用适合患者的降压药。4.2 社区健康教育4.2.1 社区健康教育的目的 广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保健知识，引导社会对高血压防治的关注；倡导“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高社区人群高血压及其并发症防治的知识和技能，树立高血压及其并发症可以预防和控制的信念；鼓励社区居民改变不良行为和生活方式，减少高血压危险因素的流行，预防和控制高血压及相关疾病的发生，改善社区居民生活质量，提高健康水平。4.2.2 社区健康教育方法及内容 23 利用各种渠道（如讲座、健康教育画廊、专

45、栏、板报、广播、播放录像、张贴和发放健康教育材料等），宣传普及健康知识，提高社区人群对高血压及其危险因素的认识，提高健康意识。 根据不同场所（居民社区、机关、企事业单位、学校等）人群的特点，开展健康教育活动。 开展调查，针对社区的不同人群，提供相应的健康教育内容（附件 7）和行为指导。 预防高血压，从少年儿童教育做起。预防和控制肥胖是防治少年儿童血压升高的关键。4.2.3 高血压易患人群的健康指导与干预 通过社区宣传相关危险因素，提高高血压易患人群识别自身危险因素的能力； 提高对高血压及危险因素的认知，改变不良行为和生活习惯； 提高对定期监测血压重要性的认识，建议每月至少测量血压 1 次； 积

46、极干预相关危险因素（见高血压非药物疗法）； 利用社区卫生服务机构对高血压易患个体进行教育，给予个体化生活行为指导。4.2.4 对高血压患者的教育 教育患者正确认识高血压的危害，尽早规范治疗以预防心脑血管病的发生； 教育患者要坚持非药物疗法，改变不良生活方式； 教育患者要在医务人员的指导下，坚持规范化药物治疗，治疗要达标； 教育患者血压达标的同时，还要控制并存的其他心血管病危险因素，如吸烟、高胆固醇血症、糖尿病等； 教育患者要定期在家庭或诊室测量血压，提高自我管理的能力； 教育患者要通过正规渠道获取健康教育知识，抵制非科学、伪科学的宣传。基层开展高血压健康教育可参照 2013 年由中国高血压联盟

47、、国家心血管病中心、中华医学会心血管病学分会和中国医师协会高血压专业委员会共同制定发布的中国高血压患者教育指南 24 。5 高血压的管理.1 高血压分级管理内容 根据基层卫生服务机构的条件和医师的情况，为方便基层医生实际操作，建议在基层高血压患者长期随访中，根据患者血压是否达标分为一、二级管理。血压达标者，每 3 月随访 1 次；血压未达标者，建议每 24 周随访 1 次。随访的主要内容是观察血压、用药情况、不良反应；指导生活方式；同时应关注心率、血脂、血糖等其他危险因素、靶器官损害和临床疾患。如已按中国高血压防治指南（2009 年基层版）实行分层分级管理（即高危、中危、低危分别每1、2、3

48、月随访 1 次）的，可继续执行。分级管理可有效地利用现有资源，重点管理未达标的高血压患者，提高血压控制率。根据不同管理级别，定期进行随访和监测，基本目标是血压达标对心血管高危患者，应积极进行综合干预，必要时增加随访次数。分级随访管理内容见表 9 。注：根据患者存在的危险因素、靶器官损害及伴随的临床疾患，可定期或不定期进行血糖、血脂、肾功能、尿常规、心电图等检查。.2 初诊评估及长期随访 患者因高血压在社区卫生服务机构初期就诊时，需根据血压、并存的危险因素、靶器官损害及临床疾患评估个体心血管病的危险程度，决定起始使用降压药的时机以及治疗方案 25 。在长期随访中，可根据血压是否控制达标确定随访管理级别，进行相应级别的管理。高血压基层管理流程详见图 3。该流程既考虑到高血压患者的总体心血管风险，有综合评估、综合干预的理念，又考虑到血压达标是治疗的基本目标，简化了随访程序。总体上有利于基层医生对高血压的管理。.3 高血压患者自我管理.3.1 患者自我管理小组 提倡高血压患者自我管理，在专业人员的指导下，可以社区居委会为单位组织或患者自发组织自我管理小组，学习健康知识和防治知识，交流