1、1,消渴病人的护理 Diabetes Mellitus,2,一、概念 定义：消渴是以多饮、多食、多尿、身体消瘦，或尿浊，尿有甜味为特征的病证。相当于现代医学的糖尿病。糖尿病（diabetes mellitus）是一种由于胰岛素分泌不足和/或胰岛素作用缺陷所导致的糖、脂肪和蛋白质代谢障碍，而以慢性高血糖为特征的多病因性的代谢性疾病。,3,流行病学,全世界人口约65亿 糖尿病病人2.3亿 中国人口约13亿 中国糖尿病患者约4千万印度 中国 美国,4,糖尿病是人类第三大死亡原因,5,二、糖尿病的分类(Classification),1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus,T1D
2、M）,2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus,T2DM）,妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM） 其他特殊类型糖尿病,6,1型糖尿病的特点,发病年龄通常小于30岁 中度至重度的临床症状 体型消瘦 起病迅速 明显体重减轻,7,2型糖尿病,8,2型糖尿病的特点,缓慢起病常无症状 肥胖 较强的2型糖尿病家族史 种族性高发病率族群,9,(三)妊娠糖尿病（Gestation Diabetic ） Mellitus. GDM,妊娠期间发生的各种程度的糖代谢异常（IFG、IGT、DM），不论是否需要胰岛素治疗或仅用饮食治疗，也不论分娩后这一情况
3、是否持续均可认为GDM。,10,临床表现,11,临床表现,三多一少：多饮、多食、多尿及体重下降餐前低血糖：胰岛素分泌与血糖不同步皮肤瘙痒：高血糖刺激神经末稍视力下降：血糖波动、白内障、眼底出血,12,多尿,13,六、临床表现,（二）并发症,糖尿病酮症酸中毒 高渗性非酮症糖尿病昏迷 低血糖,慢性并发症,糖尿病大血管病变 糖尿病微血管病变 糖尿病神经病变 糖尿病足,急性并发症,14,影响糖尿病并发症发生的因素,糖尿病病程 血糖代谢控制 遗传易感性 高血压 吸烟、高脂血症、肥胖和缺乏锻炼,15,酮症酸中毒(DKA),1、概念：糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，大量脂肪酸在肝经氧化产生大量酮体
4、（乙酰乙酸、羟丁酸和丙酮）这些酮体均为较强的有机酸，血酮继续升高，便发生代酸而称之。(特点：高血糖、高血酮和代谢性酸中毒)2、诱因：感染、胰岛素治疗中断或剂量不足、饮食不当、妊娠和分娩、应激等。,急性并发症,16,酮症酸中毒(DKA)：,3、临床表现：早期酮症阶段为原来糖尿病症状加重； 初期：糖尿病多饮（ polydispsia）、多尿(polyuria)症状加重。继之疲乏无力、食欲不振、恶心、呕吐；有时伴有剧烈腹痛，酷似急腹症。 中期：代谢紊乱进一步加重，可出现中至重度脱水征，消化道症状加重呼气中带有烂苹果味。血糖可高达 30mmmol/L或以上，尿酮强阳性。 晚期：病情进一步恶化，出现重度
5、脱水，休克；血尿素氮及肌酐升高；昏迷；心律失常；呼吸深快、严重代谢性酸中毒（ PH7.1） 此外，由感染所诱发或伴有伴发症者则其临床表现视感染部位、或伴发症的不同而定。,急性并发症,17,感染,皮肤：化脓性感染有疖、痈等可致败血症或脓毒血症皮肤真菌感染足癣、甲癣、体癣等也较常见 泌尿系统：肾盂肾炎和膀胱炎为常见的感染，以女性多见，且常合并真菌性阴道炎。 呼吸系统：肺结核发病率高，进展快，易形成空洞。,急性并发症,18,糖尿病足(diabetic foot),概念：与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下的部位）感染、溃疡和（或）深层组织破坏。糖尿病足是截肢、致残
6、主要原因，花费巨大。分类：神经性、缺血性、混合型,慢性并发症,19,0级:有危险因素，无溃疡,1级：浅溃疡，无感染,2级：深溃疡感染,3级：深溃疡感染骨病变或脓肿,4级：局限性坏疽,5级：全足坏疽,Wagner分级,20,1型糖尿病和2型糖尿病的区别点,21,七、实验室检查1.尿糖测定：肾糖阈当血糖达到810mmol/L，尿糖阳性。阳性是诊断糖尿病的线索，但尿糖阴性不能排除糖尿病的可能2.血糖测定：正常空腹血糖范围为3.96.1mmol/L。 空腹血糖大于7.0mmol/L，餐后2小时血糖大于11mmol/L是诊断糖尿病的重要依据，并可用于判断病情和控制情况。,22,3、OGTT（口服葡萄糖耐
7、量试验） OGTT: 当血糖高于正常范围而又未达到诊断标准或疑为糖尿病时，需进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。 准 备：试验前 3 天每日进食碳水化合物200 g，禁食10 小时以上无水葡萄糖：成人 75 g ，儿童 1. 75 g / Kg方 法： 将75 g 葡萄糖溶于250300ml中，5 分钟内饮完，分别于服糖前和服第一口糖后 2 小时取静脉血测定血糖水平其它：静脉葡萄糖耐量试验（IVGTT）,23,GHbA1和糖化血浆清蛋白(FA) GHbA1 810% ，反应前 412周血糖总水平；FA 1.72.8 mmol/L，反应近23周血糖总水平。 意义：糖尿病控制情况的监测指标之一，但
8、不能作为诊断糖尿病的依据。血浆胰岛素和C 肽测定C 肽与Ins等分子分泌，且不受外源性 Ins的影响，是反应胰岛细胞功能的准确指标。6其他：自身抗体测定,24,糖尿病诊断新标准,1：糖尿病症状+任意时间血糖11.1mmol/L (200mg/dl )， 可以确诊 2：糖尿病症状+空腹血浆血糖7.0mmol/L(126mg/dl )， 可以确诊 3：糖尿病症状+OGTT试验中2小时血糖值 11.1mmol/L，可以确诊。 如症状不典型，需再测一次，予以证实，诊断才能成立! 术语解释： 1.空腹：指810小时内无任何热量摄入 2.糖尿病症状：指多饮、多食、多尿、体重减轻 3.空腹血浆血糖(FPG)
9、：正常值 3.96.1mmol/L (70108 mg/dl ) 4.空腹血糖调节受损(IFG)：6.16.9mmol/L (110125mg/dl ) 5.空腹血浆血糖(FPG)7.0mmol/ L (126mg/dl )，考虑糖尿病 6.口服葡萄糖耐量试验(OGTT)7.7mmol/L ( 139mg/dl ) 为正常 7.口服葡萄糖耐量减低(IGT) 7.811.0mmol/L (140199 mg/dl ) 为减低 8.口服葡萄糖耐量11.1mmol/L( 200mg/dl )，考虑糖尿病 补充说明： 1.在急性感染、创伤或各种应激情况下出现的血糖升高，不能诊断为糖尿病。 2.儿童糖尿
10、病的诊断标准与成人相同。,25,九、糖尿病的治疗,原则：早期治疗、综合治疗、治疗措施个性化,目的：使血糖达到或接近正常水平 纠正代谢紊乱 消除糖尿病症状 防止或延缓并发症 延长寿命，降低死亡率,五架马车,健康教育,饮食治疗,运动治疗,药物治疗,血糖监测,26,磺酰脲类 格列奈类 双胍类 噻唑烷二酮类 -糖苷酶抑制剂,口服降糖药分类,促胰岛素分泌剂,胰岛素增敏剂,27,28,胰岛素治疗,胰岛素的主要作用,1）促进血中的葡萄糖进入细胞内,2）促进葡萄糖合成糖原或代谢供能,3）抑制糖原分解和糖的异生,4）抑制脂肪的分解,29,适应症：1 型糖尿病糖尿病急性并发症合并严重的感染、消耗性疾病、慢性并发症
11、、急性心肌梗塞、脑血管意外外科围手术期妊娠与分娩经饮食和口服降糖药治疗仍控制不良者继发性糖尿病制剂：,30,治疗措施,31,3.治疗原则和治疗方法 1型糖尿病的治疗：维持昼夜基础胰岛素水平约需全天胰岛素的40%50%，剩余部分用于每餐前。基础胰岛素方法：睡前和晨起注射中效胰岛素。每天注射1 2次长效胰岛素。强化治疗：餐前多次注射速效胰岛素加睡前注射中效或长效胰岛素。 2型糖尿病的治疗：胰岛素作为补充治疗。空腹血糖(FPG ) 11.1 mmol/L者可每天注射2次中效胰岛素，或加用速效胰岛素，或用预混制剂（3:7诺和笔） FPG 13.916.7 mmol/L者按1型糖尿病的强化治疗。,32,
12、4. 胰岛素治疗时早晨空腹血糖高的原因： 夜间胰岛素不足 黎明现象（ down phenomenon ）：夜间血糖控制良好，无低血糖发生，仅于黎明一段时间出现高血糖，其机制可能为胰岛素拮抗激素分泌增加。 Somogyi 现象 : 夜间曾有低血糖，未发觉，继而发生低血糖后反跳性高血糖。 鉴别方法：夜间多次（于 0 、 2 、 4 、 6 、 8 时）测血糖,33,胰 岛 素 泵,可根据血糖变化规律个体化地设定一个持续的基础输注量和餐前大剂量,持续性皮下胰岛素输注(CSII),人工胰一种连接胰岛素泵和葡萄糖感受器的装置.通过植入的葡萄糖感受器随时監測血糖变化,再由胰岛素泵按需要向皮下注入胰岛素,3
13、4,酮症酸中毒,急救原则： 1. 尽快纠正失水，酸中毒及电解质紊乱。2.小剂量速效胰岛素持续静点，控制高血糖输液 最为重要，补液量按体重的10%估计先用NS，血糖降至13.9mmol/L后改用5%GS，并在葡萄糖中加入短效胰岛素（按 34 g葡萄糖加1U胰岛素）。 胰岛素治疗 持续静滴小剂量速效胰岛素剂量为0.1U/kg.h，必要时，可首次予1020U iv 纠正电解质及酸碱平衡失调 积极补 K，慎重补碱补碱指征：pH 7.1，CO2CP 10 mmol/L 处理诱因和防治并发症积极抗感染和休克，保护脑、肾功能。 密切观察，加强护理,35,糖尿病足的治疗,0级定期随访，加强宣传教育，预防糖尿病
14、足病的发生。1级彻底清创。适当应用扩血管、活血化瘀药物以改善微循环；应用B族维生素、神经生长因子等药物，以改善末梢神经功能。2级彻底清创，应用抗生素控制感染。3级广泛清创，切开、引流化脓组织，联合应用抗生素。4级高压氧、血管腔闭塞大于50的患者，可用血管重建或置换。新法：血管成形术加自体骨髓干细胞移植5级 截肢手术、康复治疗。,36,糖尿病病人的护理,37,常用护理诊断,1. 营养失调 低于/高于机体需要量2. 有感染的危险3. 潜在并发症(potential complication) 酮症酸中毒 、高渗性昏迷、低血糖反应。 4.有体液不足的危险 5.知识缺乏,38,营养失调,护理目标 病人
15、多饮、多尿、多食的症状缓解，体重增加，血糖正常或趋于正常水平,39,营养失调,护理措施1)饮食护理 2)休息与运动 3)口服降糖药物护理 4)胰岛素治疗的护理,40,饮食护理原则,合理控制总热能，以达到或维持理想体重为宜平衡膳食，选择多样化、营养合理的食物提倡少食多餐，定时定量进餐,41,制定合理的总热量,以个人饮食习惯为基础，结合病情、年龄、身高、实际体重、活动强度、季节、生长发育等情况制定总热量 成人：达到并维持理想体重 儿童：营养平衡保证生长发育的需要,42,简单估算理想体重,标准体重（公斤）=身高（厘米）-105 标准：体重 10%； 肥胖：体重 标准体重 20% 消瘦：体重 标准体重
16、 20%(18%) 体重指数：BMI = 体重（公斤） 身高（米）2,43,确定体力劳动类型,体力劳动对照表：,44,确定每日所需的总热量,总热量=理想体重(公斤)每日每公斤体重所需热量,不同人群每日每公斤体重所需热量数(千卡/公斤日),45,每餐热量分配,46,三大营养素的热能分配比例,碳水化合物,脂肪,蛋白质,47,制定膳食计划举例,男性 56岁 身高170厘米 体重85公斤 职业：会计 患糖尿病4年，采用口服药+饮食治疗，未出现明显并发症,48,制定膳食计划步骤,1、计算标准体重：170-105=65（公斤）2、判断患者体型：实际体重85公斤，比标准体重超30%，属肥胖3、判断体力劳动程
17、度：会计属轻体力劳动4、计算每日所需总热量：每日应摄入热能标准为20-25千卡/公斤体重全天所需总热量：65*20 -25=1300 -1625千卡5、总热卡分配：蛋白10-20%，糖55-60%，其余为脂肪6、根据饮食习惯和嗜好选择并交换食物,49,宜多用的食物,（1）粗杂粮：荞麦面、筱麦面、燕麦面、玉米，富含矿物质、维生素和膳食纤维,有助于改善葡萄糖耐量。（2）大豆及其制品：富含蛋白质和多不饱和脂肪酸，有降血脂作用。（3）蔬菜,50,忌（少）用的食物,1、精制糖：白糖、红塘、甜点心、蜜饯、雪糕、甜饮料等（当出现低血糖时例外）。 2、高碳水化合物低蛋白质的食物：马铃薯、芋头、藕、山药等，多吃
18、时应减少主食量 3、动物油脂 4、甜的水果：含果糖和葡萄糖高的水果应限量，且应减少相应主食量。 5、酒,51,注意事项,1、严格定时进餐 2、关键在于控制总热量 3、严格限制甜食 4、保持大便通畅 5、监控体重,52,休息与运动,促进血液循环 减轻体重 提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗 改善血糖,规律运动的益处,53,运动方式,有氧运动 如步行、慢跑、广播体操、太极拳、游泳、跳绳等,54,运动量选择,强度：合适的运动强度是病人的心率应达到个体的最大耗氧量达到个体的最大耗氧量时的心率年龄时间：运动累计时间一般以2030分钟为宜频率：每周锻炼34次为最适宜 若每次运动量较小，而身体条件又较好，每次
19、运动后均不觉疲劳的患者，运动频率可为每天1次 运动锻炼不应间断，若运动间歇超过34天，则效果及蓄积作用将减弱,55,运动注意事项,1.运动前评估：血糖高于14mmol/L，不要运动 饭后12h，尤其早餐后； 胰岛素口服降糖药作用最强时不运动； 胰岛素注射部位与运动； 早饭前运动：注意根据血糖调整进食血糖6.6mmol/L，可进行运动；血糖6.0mmol/L左右，应先进食1015g碳水化合物再运动；血糖5.6mmol/L则需进食30g 碳水化合物。 忌服药或注射胰岛素后先运动然后再进食。 2.预防意外发生： 多饮水，随身携带易于吸收的碳水化合物食物 避免高强度运动，防止意外伤害。 注意身体不适，
20、应立即停止。 注意足部护理 3.其他 佩戴胸卡：姓名、年龄、家庭住址、电话号码、联系人、病情,56,口服降糖药物护理,1、观察药物不良反应 2、观察病人血糖、尿糖、尿量和体重的变化，评价药物疗效和药物剂量。3、指导患者按时进餐,57,药物不良反应,磺脲类低血糖反应，其他有胃肠道反应，偶有药物过敏如皮肤瘙痒和皮疹 。餐前半小时服 格列奈三餐前服 ,不进餐不服药双胍类主要为胃肠道反应，偶有过敏反应。因双胍类药物促进无氧糖酵解，产生乳酸，在肝、肾功能不全、休克或心力衰竭者可诱发乳酸性酸中毒。小剂量开始、餐中或餐后服用、使用肠溶制剂-糖苷酶抑制剂主要副作用为胃肠反应，肠疾病与肠功能紊乱慎用，第一口饭中
21、服用噻唑烷二酮类主要不良反应为水肿，心衰者慎用，可能的肝功改变，需监测肝功，转氨酶增高2倍以上者禁用,58,胰岛素治疗的护理,1、准确执行医嘱 2、注射部位和方法 3、观察和预防胰岛素不良反应 4、治疗中检测血糖和尿糖的变化 5、教会病人自我注射胰岛素的方法，了解胰岛素不良反应及使用注意事项。,59,常用注射部位：上臂外侧、腹部（肚脐周围及腰围除外）大腿外侧、臀部。 正面 反面 将每个注射部位分为若干个2平方厘米的注射区，每次注射应在一个注射区域内,注射部位,60,观察和预防胰岛素不良反应,副作用1. 低血糖反应与剂量过大、运动过度、饮食失调有关 交感神经兴奋表现：心悸、大汗、颤抖、饥饿、乏力
22、等。 脑功能受损表现：行为异常、神志障碍，直至昏迷,甚至死亡 处理：口服15g左右的葡萄糖或糖果；或静脉推注50%GS40 100ml，必要时可重复；或胰高血糖素1mg肌注用于难以静脉输液的院外急救。2. 局部过敏反应：注射部位瘙痒，荨麻疹样皮疹，可伴有恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状3. 注射局部脂肪营养不良其它：少数患者用药初期可出现轻度浮肿，视物模糊等,61,注意事项： 胰岛素不宜冰冻，使用期间宜放在室温20以下 使用时注意剂量换算及有效期 剂量必须准确，采用1ml注射器抽药 注射部位应经常更换，以防局部组织硬化影响吸收，局部消毒应严密以防感染 两种胰岛素合用时应先抽正规胰岛素，后抽长效制剂
23、，以免影响正规胰岛素的速效特性 注意低血糖的发生并告知防治方法,62,血糖自我监测的注意事项（1）,监测频率 1、血糖控制良好或稳定 每周监测1-2天。 2、血糖控制差/不稳定/患其他急病 每天监测 3、伴发其他疾病期间或血糖16.7mmol/L（300mg/dl）时, 应测定血、尿酮体血糖监测时间 每餐前 餐后2小时 睡前 出现低血糖症状时 如有空腹高血糖，应检测夜间的血糖,63,有感染的危险,护理措施 1、饮食合理 2、皮肤护理 3、呼吸道、口鼻腔护理 4、泌尿道护理 5、糖尿病足(diabetic foot， DF) 的护理,64,糖尿病足的护理,评估危险因素,1.既往足有溃疡史 2.有
24、神经病变的症状和体征 3.有缺血性血管病变的症状和体征 4.有严重的足畸型 5.其他：视力下降、膝或髋关节或脊柱炎 6.个人因素：经济条件差、拒绝治疗和护理等,65,糖尿病足的护理,1.足部的观察与检查,每天查足：颜色、温度的改变，有无鸡眼、甲癣等。足感觉测试：,66,糖尿病足的护理,2.选择合适鞋袜 3.保持足部清洁 4.预防外伤 5.促进肢体血液循环：保暖，不用热水袋，避免烫伤。按摩，由下向上。戒烟。适度运动步行，腿部运动,67,潜在并发症 酮症酸中毒,病情观察 1. 患者逐渐出现疲乏软弱，极度口渴，厌食，恶心，呕吐。 2.呼吸加速，呼气时有酮味(烂苹果样气味)。 3.随着失水加重出现脱水表现 4.严重时可出现休克 5.实验检查异常。,68,急救护理措施 1. 绝对卧床休息，立即配合抢救治疗。 2.快速建立静脉通路，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，纠正酮症症状。 3、预防感染、注意保暖，昏迷者按昏迷护理。 4.饮食护理 禁食，待昏迷缓解后改糖尿病半流质或糖尿病饮食。,69,健康教育,指导：自我监测和自我护理能力 技能：监测血糖、尿糖、注射胰岛素 知识：饮食、锻炼、用药、防治并发症 指导家属：了解DM知识、协助病人的治疗 定期复诊 携带糖尿病卡片，以备急需,70,
