1、1南召县人民医院超声科医疗质量管理记录册科 室 _超声科_科 主 任 _田付兰_年 度 _2018_2科室管理记录册目录1、科室人员基本情况2、管理小组名单3、科室质量管理目标4、科室安全管理目标5、科研、教学、新业务 管理目标6、科室工作管理质量计划6、1-12 月份医疗质量自查评分记录、医疗质 量与安全总体评价及改进7、科研及新技术项目开展情况记录8、科室工作质量目标完成情况统计9、科室“三基”培训课程表10、科室“三基”培训季度总结11、科室季度医疗安全教育记录12、论文（杂志及会议）登记13、年终管理工作总结3科 室 人 员 基 本 情 况姓名 性别 出生年月 职称 职务 何年何月何校
2、毕业 学历 备注（是否学会委员、重点专科）4科 室 人 员 基 本 情 况姓名 性别 出生年月 职称 职务 何年何月何校毕业 学历 备注（是否学会委员、重点专科）5科室质量与安全管理小组名单科室质量小组管理职责：1、在科主任的领导下，负责建立科室质量管理小组活动计 划2、负责制定科室质量与安全管理目 标3、负责建立科室医疗质量和病案 质量管理体系并组织落实4、负责制定不合格医疗结果的 纠正措施和具体落实、改 进姓名 职责 职务组长 领导、组织、责任人、科室文件管理副组长 医疗质量（一到二人担任） 医疗安全、科研教学组员 病历环节与终末质量控制（一人至少负责一项） 医疗核心制度的落实（如有更换，
3、及 时在姓名 医疗安全管理栏注明，并 标明时间） 科研教学及新业务的组织、实 施、 记录6科 室 质 量 管 理 目 标项目及目标值 参考值各类医疗文书正规书写合格率 %， 95% ，要求超声定位、定性诊断符合率90%，超声病理诊断符合率70% 90%，70%彩超阳性率70% 70%，危急值报告及时检查报告合格率95% 95%患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度90 907科 室 安 全 管 理 目 标项目及目标值 参考值特殊检查患者告知率为 % 100%年内医疗事故数为 ，安全事故数为 ，医疗感染爆发事件为 。 0 0 0医患沟通率达 %，病人或家属签字。 100%传染病疫情上报率
4、% ，无迟报、漏报、瞒报。 100%每季度科室组织医疗安全教育会，到会人员达 100%医疗核心制度知晓率达 % 100%各项记录达标8科 研 、 教 学 、新业务管 理 目 标项目及目标值 参考值科内利用周二业务学习时间组织“三基三严”理论、操作学习，并进行考试，合格率（75 分） % 100%在省级以上杂志发表论文全年不少于 篇 1-2打算今年开展的新业务：打算今年开展的新技术：打算今年申请的科研项目、课题：92018 年科室质量管理工作计划10一月份超声科医疗质量自查评分记录项目 分值 考评内容 考评方法 扣分理由 得分1、诊断质量合格 30 要求超声定位、定性诊断符合率 90%，超声病理
5、诊断符合率70%抽查手术随访病例 20 份， （随访记录 本，病案室抽 查病历），发现 1 例诊断不符合扣 2 分，并统计出合格率，低于标准不得基础分2、报告单质量合格 151、报告单填写齐全，字迹清楚，无错别字，无涂改，签全名，双签字；2、检查部位准确，重要阳性病变无漏诊，短期内报告结果无明显差异；1、发现 1 份不合格扣 2 分；2、遗漏重要病变、短期内报告结果明显差异发现 1 次扣3 分；3、检查部位错误 1 例扣 3 分；3、预约及报告时间 5 预约病人在预约时间内检查率 100% 发现 1 例不合格扣 1 分（由临床科室提供信息）4、检查申请单质量 5检查各科超声申请单质量，并做好登
6、 记， 统计全院申请单合格率，于次月 7 日前随同不合格申 请单交医务科由超声科检查并登记，未做到不得分，登记不全扣 0.52分；5、建立检查随访制度 10 每月随访 50 例，与手术病理对 照？ 未做到不得分，每少 1 例扣 0.5 分6、技术准入制度 3 严格执行超声介入人员技术准入制度 1、未建立制度扣 3 分；2、发现 1 例 1 次未做到扣 5 分（可倒扣）7、科室二级质控 31、建立科级质量管理组织，建立科级质量考核制度；2、对科室医疗质量进行考核（每季度至少有 1 次）， 记录内容包括现存问题、整改措施等；1、无相应组织或制度不得分；2、1 次未做到扣 2 分；8、自查制度 2
7、每月进行 50 例互查提高报告质量 1 例 1 次未做到扣 1 分；9、请示报告制度 31、首次开展新技术、新疗法需报医务科；2、疑难病例诊断有困难时应请 示上级医师；3、被邀请医师必须及时到位或提出 诊疗意见；1、1 次未做到扣 4 分；2、3）:1 次未做到扣 2 分；10、疑难病例讨论制度 4 对疑难病例进行专门讨论，并有 详细记录； 未做到不得分1111、会诊制度 21、一般会诊 24 小时内完成，急诊会诊（包括急诊床边 B 超）15 分钟到达；2、会诊目的及结论意见明确，会诊单书写规范；3、邀请外来专家会诊或外出会 诊需报医务科批准；1、1 次未做到扣 2 分；2、每发现 1 次会诊
8、目的不明确扣邀 请科 0.5 分，每 发现1 次会诊结论意见不明确扣被邀请科 0.5 分；3、未报告医务科每例扣 2 分；12、业务学习 5 1、每月 2 次；2、参加率 90%以上（参加者本人签名） 1、未做到不得分；2、少 1 人扣 0.5 分；13、“危急值”报告制度 2 及时报告“危急值” ，并为临床提供咨 询服务； 未及时报告每次扣 2 分，未能提供咨 询每次扣 1 分；2 科室医疗安全隐患及时排查上报，及 时化解一般投诉，并做好记录； 科室能妥善解决并上报的不予追究，若有 纠纷瞒报、不报的一律加扣 1 分；纠纷有赔偿的，扣 2 分（当月）2 科室每月召开安全医疗分析会议 无会议记录
9、的扣 2 分；记录内容缺项，酌情扣分14、医疗安全管理的上报、登记及会议记录2 医疗安全月报表在次月 7 日前上报医务科 超时（7 天）上报扣 2 分；当月有投诉立案的超时上报加扣 4 分15、设备管理 5 贵重设备有专人负责，有使用、维护、交接班记录，设备故障及遗失立即上报。 检查记录本，无记录扣 5 分，记录不全扣 0.51 分。12一月份超声科质量自查情况分析评价及整改意见考核内容 存在的问题1、有健全的科室质控网络、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。2、依法执业（资格证、执业证、上岗证）3、疑难病例讨论率100%4、医疗行为
10、执行时间达标率100%5、病情告知制度执行率100%6、检查阳性率，危急值报告制度。7、B 超与病理诊断符合率9、报告单书写质量，双签名。10、技术操作规范，缺陷发生率11、有效投诉发生率 医疗差错事故发生率。13、医疗仪器设备完好14、每月至少组织一次科内业务讲座或技能培训并考核合格16、圆满完成所有的教学任务，杜绝教学差错、事故。整改和持续改进措施： 科主任签名： 13二月份超声科医疗质量自查评分记录项目 分值 考评内容 考评方法 扣分理由 得分1、诊断质量合格 30 要求超声定位、定性诊断符合率 90%，超声病理诊断符合率70%抽查手术随访病例 20 份， （随访记录 本，病案室抽 查病
11、历），发现 1 例诊断不符合扣 2 分，并统计出合格率，低于标准不得基础分2、报告单质量合格 151、报告单填写齐全，字迹清楚，无错别字，无涂改，签全名，双签字；2、检查部位准确，重要阳性病变无漏诊，短期内报告结果无明显差异；1、发现 1 份不合格扣 2 分；2、遗漏重要病变、短期内报告结果明显差异发现 1 次扣3 分；3、检查部位错误 1 例扣 3 分；3、预约及报告时间 5 预约病人在预约时间内检查率 100% 发现 1 例不合格扣 1 分（由临床科室提供信息）4、检查申请单质量 5检查各科超声申请单质量，并做好登 记， 统计全院申请单合格率，于次月 7 日前随同不合格申 请单交医务科由超
12、声科检查并登记，未做到不得分，登记不全扣 0.52分；5、建立检查随访制度 10 每月随访 50 例，与手术病理对 照？ 未做到不得分，每少 1 例扣 0.5 分6、技术准入制度 3 严格执行超声介入人员技术准入制度 1、未建立制度扣 3 分；2、发现 1 例 1 次未做到扣 5 分（可倒扣）7、科室二级质控 31、建立科级质量管理组织，建立科级质量考核制度；2、对科室医疗质量进行考核（每季度至少有 1 次）， 记录内容包括现存问题、整改措施等；1、无相应组织或制度不得分；2、1 次未做到扣 2 分；8、自查制度 2 每月进行 50 例互查提高报告质量 1 例 1 次未做到扣 1 分；9、请示
13、报告制度 31、首次开展新技术、新疗法需报医务科；2、疑难病例诊断有困难时应请 示上级医师；3、被邀请医师必须及时到位或提出 诊疗意见；1、1 次未做到扣 4 分；2、3）:1 次未做到扣 2 分；10、疑难病例讨论制度 4 对疑难病例进行专门讨论，并有 详细记录； 未做到不得分1411、会诊制度 21、一般会诊 24 小时内完成，急诊会诊（包括急诊床边 B 超）15 分钟到达；2、会诊目的及结论意见明确，会诊单书写规范；3、邀请外来专家会诊或外出会 诊需报医务科批准；1、1 次未做到扣 2 分；2、每发现 1 次会诊目的不明确扣邀 请科 0.5 分，每 发现1 次会诊结论意见不明确扣被邀请科
14、 0.5 分；3、未报告医务科每例扣 2 分；12、业务学习 5 1、每月 2 次；2、参加率 90%以上（参加者本人签名） 1、未做到不得分；2、少 1 人扣 0.5 分；13、“危急值”报告制度 2 及时报告“危急值” ，并为临床提供咨 询服务； 未及时报告每次扣 2 分，未能提供咨 询每次扣 1 分；2 科室医疗安全隐患及时排查上报，及 时化解一般投诉，并做好记录； 科室能妥善解决并上报的不予追究，若有 纠纷瞒报、不报的一律加扣 1 分；纠纷有赔偿的，扣 2 分（当月）2 科室每月召开安全医疗分析会议 无会议记录的扣 2 分；记录内容缺项，酌情扣分14、医疗安全管理的上报、登记及会议记录
15、2 医疗安全月报表在次月 7 日前上报医务科 超时（7 天）上报扣 2 分；当月有投诉立案的超时上报加扣 4 分15、设备管理 5 贵重设备有专人负责，有使用、维护、交接班记录，设备故障及遗失立即上报。 检查记录本，无记录扣 5 分，记录不全扣 0.51 分。15二月份超声科质量自查情况分析评价及整改意见考核内容 存在的问题1、有健全的科室质控网络、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。2、依法执业（资格证、执业证、上岗证）3、疑难病例讨论率100%4、医疗行为执行时间达标率100%5、病情告知制度执行率100%6、检查阳性率，危急值报
16、告制度。7、B 超与病理诊断符合率9、报告单书写质量，双签名。10、技术操作规范，缺陷发生率12、有效投诉发生率 医疗差错事故发生率。13、医疗仪器设备完好14、每月至少组织一次科内业务讲座或技能培训并考核合格16、圆满完成所有的教学任务，杜绝教学差错、事故。整改和持续改进措施： 科主任签名： 16三月份超声科医疗质量自查评分记录项目 分值 考评内容 考评方法 扣分理由 得分1、诊断质量合格 30 要求超声定位、定性诊断符合率 90%，超声病理诊断符合率70%抽查手术随访病例 20 份， （随访记录 本，病案室抽 查病历），发现 1 例诊断不符合扣 2 分，并统计出合格率，低于标准不得基础分2
17、、报告单质量合格 151、报告单填写齐全，字迹清楚，无错别字，无涂改，签全名，双签字；2、检查部位准确，重要阳性病变无漏诊，短期内报告结果无明显差异；1、发现 1 份不合格扣 2 分；2、遗漏重要病变、短期内报告结果明显差异发现 1 次扣3 分；3、检查部位错误 1 例扣 3 分；3、预约及报告时间 5 预约病人在预约时间内检查率 100% 发现 1 例不合格扣 1 分（由临床科室提供信息）4、检查申请单质量 5检查各科超声申请单质量，并做好登 记， 统计全院申请单合格率，于次月 7 日前随同不合格申 请单交医务科由超声科检查并登记，未做到不得分，登记不全扣 0.52分；5、建立检查随访制度
18、10 每月随访 50 例，与手术病理对 照？ 未做到不得分，每少 1 例扣 0.5 分6、技术准入制度 3 严格执行超声介入人员技术准入制度 1、未建立制度扣 3 分；2、发现 1 例 1 次未做到扣 5 分（可倒扣）7、科室二级质控 31、建立科级质量管理组织，建立科级质量考核制度；2、对科室医疗质量进行考核（每季度至少有 1 次）， 记录内容包括现存问题、整改措施等；1、无相应组织或制度不得分；2、1 次未做到扣 2 分；8、自查制度 2 每月进行 50 例互查提高报告质量 1 例 1 次未做到扣 1 分；9、请示报告制度 31、首次开展新技术、新疗法需报医务科；2、疑难病例诊断有困难时应
19、请 示上级医师；3、被邀请医师必须及时到位或提出 诊疗意见；1、1 次未做到扣 4 分；2、3）:1 次未做到扣 2 分；10、疑难病例讨论制度 4 对疑难病例进行专门讨论，并有 详细记录； 未做到不得分1711、会诊制度 21、一般会诊 24 小时内完成，急诊会诊（包括急诊床边 B 超）15 分钟到达；2、会诊目的及结论意见明确，会诊单书写规范；3、邀请外来专家会诊或外出会 诊需报医务科批准；1、1 次未做到扣 2 分；2、每发现 1 次会诊目的不明确扣邀 请科 0.5 分，每 发现1 次会诊结论意见不明确扣被邀请科 0.5 分；3、未报告医务科每例扣 2 分；12、业务学习 5 1、每月
20、2 次；2、参加率 90%以上（参加者本人签名） 1、未做到不得分；2、少 1 人扣 0.5 分；13、“危急值”报告制度 2 及时报告“危急值” ，并为临床提供咨 询服务； 未及时报告每次扣 2 分，未能提供咨 询每次扣 1 分；2 科室医疗安全隐患及时排查上报，及 时化解一般投诉，并做好记录； 科室能妥善解决并上报的不予追究，若有 纠纷瞒报、不报的一律加扣 1 分；纠纷有赔偿的，扣 2 分（当月）2 科室每月召开安全医疗分析会议 无会议记录的扣 2 分；记录内容缺项，酌情扣分14、医疗安全管理的上报、登记及会议记录2 医疗安全月报表在次月 7 日前上报医务科 超时（7 天）上报扣 2 分；
21、当月有投诉立案的超时上报加扣 4 分15、设备管理 5 贵重设备有专人负责，有使用、维护、交接班记录，设备故障及遗失立即上报。 检查记录本，无记录扣 5 分，记录不全扣 0.51 分。18三月份超声科质量自查情况分析评价及整改意见考核内容 存在的问题1、有健全的科室质控网络、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。2、依法执业（资格证、执业证、上岗证）3、疑难病例讨论率100%4、医疗行为执行时间达标率100%5、病情告知制度执行率100%6、检查阳性率，危急值报告制度。7、B 超与病理诊断符合率9、报告单书写质量，双签名。10、技术操作
22、规范，缺陷发生率13、有效投诉发生率 医疗差错事故发生率。13、医疗仪器设备完好14、每月至少组织一次科内业务讲座或技能培训并考核合格16、圆满完成所有的教学任务，杜绝教学差错、事故。整改和持续改进措施： 科主任签名： 19四月份超声科医疗质量自查评分记录项目 分值 考评内容 考评方法 扣分理由 得分1、诊断质量合格 30 要求超声定位、定性诊断符合率 90%，超声病理诊断符合率70%抽查手术随访病例 20 份， （随访记录 本，病案室抽 查病历），发现 1 例诊断不符合扣 2 分，并统计出合格率，低于标准不得基础分2、报告单质量合格 151、报告单填写齐全，字迹清楚，无错别字，无涂改，签全名
23、，双签字；2、检查部位准确，重要阳性病变无漏诊，短期内报告结果无明显差异；1、发现 1 份不合格扣 2 分；2、遗漏重要病变、短期内报告结果明显差异发现 1 次扣3 分；3、检查部位错误 1 例扣 3 分；3、预约及报告时间 5 预约病人在预约时间内检查率 100% 发现 1 例不合格扣 1 分（由临床科室提供信息）4、检查申请单质量 5检查各科超声申请单质量，并做好登 记， 统计全院申请单合格率，于次月 7 日前随同不合格申 请单交医务科由超声科检查并登记，未做到不得分，登记不全扣 0.52分；5、建立检查随访制度 10 每月随访 50 例，与手术病理对 照？ 未做到不得分，每少 1 例扣
24、0.5 分6、技术准入制度 3 严格执行超声介入人员技术准入制度 1、未建立制度扣 3 分；2、发现 1 例 1 次未做到扣 5 分（可倒扣）7、科室二级质控 31、建立科级质量管理组织，建立科级质量考核制度；2、对科室医疗质量进行考核（每季度至少有 1 次）， 记录内容包括现存问题、整改措施等；1、无相应组织或制度不得分；2、1 次未做到扣 2 分；8、自查制度 2 每月进行 50 例互查提高报告质量 1 例 1 次未做到扣 1 分；9、请示报告制度 31、首次开展新技术、新疗法需报医务科；2、疑难病例诊断有困难时应请 示上级医师；3、被邀请医师必须及时到位或提出 诊疗意见；1、1 次未做到
25、扣 4 分；2、3）:1 次未做到扣 2 分；10、疑难病例讨论制度 4 对疑难病例进行专门讨论，并有 详细记录； 未做到不得分2011、会诊制度 21、一般会诊 24 小时内完成，急诊会诊（包括急诊床边 B 超）15 分钟到达；2、会诊目的及结论意见明确，会诊单书写规范；3、邀请外来专家会诊或外出会 诊需报医务科批准；1、1 次未做到扣 2 分；2、每发现 1 次会诊目的不明确扣邀 请科 0.5 分，每 发现1 次会诊结论意见不明确扣被邀请科 0.5 分；3、未报告医务科每例扣 2 分；12、业务学习 5 1、每月 2 次；2、参加率 90%以上（参加者本人签名） 1、未做到不得分；2、少
26、1 人扣 0.5 分；13、“危急值”报告制度 2 及时报告“危急值” ，并为临床提供咨 询服务； 未及时报告每次扣 2 分，未能提供咨 询每次扣 1 分；2 科室医疗安全隐患及时排查上报，及 时化解一般投诉，并做好记录； 科室能妥善解决并上报的不予追究，若有 纠纷瞒报、不报的一律加扣 1 分；纠纷有赔偿的，扣 2 分（当月）2 科室每月召开安全医疗分析会议 无会议记录的扣 2 分；记录内容缺项，酌情扣分14、医疗安全管理的上报、登记及会议记录2 医疗安全月报表在次月 7 日前上报医务科 超时（7 天）上报扣 2 分；当月有投诉立案的超时上报加扣 4 分15、设备管理 5 贵重设备有专人负责，
27、有使用、维护、交接班记录，设备故障及遗失立即上报。 检查记录本，无记录扣 5 分，记录不全扣 0.51 分。21四月份超声科质量自查情况分析评价及整改意见考核内容 存在的问题1、有健全的科室质控网络、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。2、依法执业（资格证、执业证、上岗证）3、疑难病例讨论率100%4、医疗行为执行时间达标率100%5、病情告知制度执行率100%6、检查阳性率，危急值报告制度。7、B 超与病理诊断符合率9、报告单书写质量，双签名。10、技术操作规范，缺陷发生率14、有效投诉发生率 医疗差错事故发生率。13、医疗仪器设备
28、完好14、每月至少组织一次科内业务讲座或技能培训并考核合格16、圆满完成所有的教学任务，杜绝教学差错、事故。整改和持续改进措施： 科主任签名： 22五月份超声科医疗质量自查评分记录项目 分值 考评内容 考评方法 扣分理由 得分1、诊断质量合格 30 要求超声定位、定性诊断符合率 90%，超声病理诊断符合率70%抽查手术随访病例 20 份， （随访记录 本，病案室抽 查病历），发现 1 例诊断不符合扣 2 分，并统计出合格率，低于标准不得基础分2、报告单质量合格 151、报告单填写齐全，字迹清楚，无错别字，无涂改，签全名，双签字；2、检查部位准确，重要阳性病变无漏诊，短期内报告结果无明显差异；1
29、、发现 1 份不合格扣 2 分；2、遗漏重要病变、短期内报告结果明显差异发现 1 次扣3 分；3、检查部位错误 1 例扣 3 分；3、预约及报告时间 5 预约病人在预约时间内检查率 100% 发现 1 例不合格扣 1 分（由临床科室提供信息）4、检查申请单质量 5检查各科超声申请单质量，并做好登 记， 统计全院申请单合格率，于次月 7 日前随同不合格申 请单交医务科由超声科检查并登记，未做到不得分，登记不全扣 0.52分；5、建立检查随访制度 10 每月随访 50 例，与手术病理对 照？ 未做到不得分，每少 1 例扣 0.5 分6、技术准入制度 3 严格执行超声介入人员技术准入制度 1、未建立
30、制度扣 3 分；2、发现 1 例 1 次未做到扣 5 分（可倒扣）7、科室二级质控 31、建立科级质量管理组织，建立科级质量考核制度；2、对科室医疗质量进行考核（每季度至少有 1 次）， 记录内容包括现存问题、整改措施等；1、无相应组织或制度不得分；2、1 次未做到扣 2 分；8、自查制度 2 每月进行 50 例互查提高报告质量 1 例 1 次未做到扣 1 分；9、请示报告制度 31、首次开展新技术、新疗法需报医务科；2、疑难病例诊断有困难时应请 示上级医师；3、被邀请医师必须及时到位或提出 诊疗意见；1、1 次未做到扣 4 分；2、3）:1 次未做到扣 2 分；10、疑难病例讨论制度 4 对
31、疑难病例进行专门讨论，并有 详细记录； 未做到不得分2311、会诊制度 21、一般会诊 24 小时内完成，急诊会诊（包括急诊床边 B 超）15 分钟到达；2、会诊目的及结论意见明确，会诊单书写规范；3、邀请外来专家会诊或外出会 诊需报医务科批准；1、1 次未做到扣 2 分；2、每发现 1 次会诊目的不明确扣邀 请科 0.5 分，每 发现1 次会诊结论意见不明确扣被邀请科 0.5 分；3、未报告医务科每例扣 2 分；12、业务学习 5 1、每月 2 次；2、参加率 90%以上（参加者本人签名） 1、未做到不得分；2、少 1 人扣 0.5 分；13、“危急值”报告制度 2 及时报告“危急值” ，并
32、为临床提供咨 询服务； 未及时报告每次扣 2 分，未能提供咨 询每次扣 1 分；2 科室医疗安全隐患及时排查上报，及 时化解一般投诉，并做好记录； 科室能妥善解决并上报的不予追究，若有 纠纷瞒报、不报的一律加扣 1 分；纠纷有赔偿的，扣 2 分（当月）2 科室每月召开安全医疗分析会议 无会议记录的扣 2 分；记录内容缺项，酌情扣分14、医疗安全管理的上报、登记及会议记录2 医疗安全月报表在次月 7 日前上报医务科 超时（7 天）上报扣 2 分；当月有投诉立案的超时上报加扣 4 分15、设备管理 5 贵重设备有专人负责，有使用、维护、交接班记录，设备故障及遗失立即上报。 检查记录本，无记录扣 5
33、 分，记录不全扣 0.51 分。24五月份超声科质量自查情况分析评价及整改意见考核内容 存在的问题1、有健全的科室质控网络、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。2、依法执业（资格证、执业证、上岗证）3、疑难病例讨论率100%4、医疗行为执行时间达标率100%5、病情告知制度执行率100%6、检查阳性率，危急值报告制度。7、B 超与病理诊断符合率9、报告单书写质量，双签名。10、技术操作规范，缺陷发生率15、有效投诉发生率 医疗差错事故发生率。13、医疗仪器设备完好14、每月至少组织一次科内业务讲座或技能培训并考核合格16、圆满完成所有
34、的教学任务，杜绝教学差错、事故。整改和持续改进措施： 科主任签名： 25六月份超声科医疗质量自查评分记录项目 分值 考评内容 考评方法 扣分理由 得分1、诊断质量合格 30 要求超声定位、定性诊断符合率 90%，超声病理诊断符合率70%抽查手术随访病例 20 份， （随访记录 本，病案室抽 查病历），发现 1 例诊断不符合扣 2 分，并统计出合格率，低于标准不得基础分2、报告单质量合格 151、报告单填写齐全，字迹清楚，无错别字，无涂改，签全名，双签字；2、检查部位准确，重要阳性病变无漏诊，短期内报告结果无明显差异；1、发现 1 份不合格扣 2 分；2、遗漏重要病变、短期内报告结果明显差异发现
35、 1 次扣3 分；3、检查部位错误 1 例扣 3 分；3、预约及报告时间 5 预约病人在预约时间内检查率 100% 发现 1 例不合格扣 1 分（由临床科室提供信息）4、检查申请单质量 5检查各科超声申请单质量，并做好登 记， 统计全院申请单合格率，于次月 7 日前随同不合格申 请单交医务科由超声科检查并登记，未做到不得分，登记不全扣 0.52分；5、建立检查随访制度 10 每月随访 50 例，与手术病理对 照？ 未做到不得分，每少 1 例扣 0.5 分6、技术准入制度 3 严格执行超声介入人员技术准入制度 1、未建立制度扣 3 分；2、发现 1 例 1 次未做到扣 5 分（可倒扣）7、科室二
36、级质控 31、建立科级质量管理组织，建立科级质量考核制度；2、对科室医疗质量进行考核（每季度至少有 1 次）， 记录内容包括现存问题、整改措施等；1、无相应组织或制度不得分；2、1 次未做到扣 2 分；8、自查制度 2 每月进行 50 例互查提高报告质量 1 例 1 次未做到扣 1 分；9、请示报告制度 31、首次开展新技术、新疗法需报医务科；2、疑难病例诊断有困难时应请 示上级医师；3、被邀请医师必须及时到位或提出 诊疗意见；1、1 次未做到扣 4 分；2、3）:1 次未做到扣 2 分；10、疑难病例讨论制度 4 对疑难病例进行专门讨论，并有 详细记录； 未做到不得分2611、会诊制度 21
37、、一般会诊 24 小时内完成，急诊会诊（包括急诊床边 B 超）15 分钟到达；2、会诊目的及结论意见明确，会诊单书写规范；3、邀请外来专家会诊或外出会 诊需报医务科批准；1、1 次未做到扣 2 分；2、每发现 1 次会诊目的不明确扣邀 请科 0.5 分，每 发现1 次会诊结论意见不明确扣被邀请科 0.5 分；3、未报告医务科每例扣 2 分；12、业务学习 5 1、每月 2 次；2、参加率 90%以上（参加者本人签名） 1、未做到不得分；2、少 1 人扣 0.5 分；13、“危急值”报告制度 2 及时报告“危急值” ，并为临床提供咨 询服务； 未及时报告每次扣 2 分，未能提供咨 询每次扣 1
38、分；2 科室医疗安全隐患及时排查上报，及 时化解一般投诉，并做好记录； 科室能妥善解决并上报的不予追究，若有 纠纷瞒报、不报的一律加扣 1 分；纠纷有赔偿的，扣 2 分（当月）2 科室每月召开安全医疗分析会议 无会议记录的扣 2 分；记录内容缺项，酌情扣分14、医疗安全管理的上报、登记及会议记录2 医疗安全月报表在次月 7 日前上报医务科 超时（7 天）上报扣 2 分；当月有投诉立案的超时上报加扣 4 分15、设备管理 5 贵重设备有专人负责，有使用、维护、交接班记录，设备故障及遗失立即上报。 检查记录本，无记录扣 5 分，记录不全扣 0.51 分。27六月份超声科质量自查情况分析评价及整改意
39、见考核内容 存在的问题1、有健全的科室质控网络、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。2、依法执业（资格证、执业证、上岗证）3、疑难病例讨论率100%4、医疗行为执行时间达标率100%5、病情告知制度执行率100%6、检查阳性率，危急值报告制度。7、B 超与病理诊断符合率9、报告单书写质量，双签名。10、技术操作规范，缺陷发生率16、有效投诉发生率 医疗差错事故发生率。13、医疗仪器设备完好14、每月至少组织一次科内业务讲座或技能培训并考核合格16、圆满完成所有的教学任务，杜绝教学差错、事故。整改和持续改进措施： 科主任签名： 28七月
40、份超声科医疗质量自查评分记录项目 分值 考评内容 考评方法 扣分理由 得分1、诊断质量合格 30 要求超声定位、定性诊断符合率 90%，超声病理诊断符合率70%抽查手术随访病例 20 份， （随访记录 本，病案室抽 查病历），发现 1 例诊断不符合扣 2 分，并统计出合格率，低于标准不得基础分2、报告单质量合格 151、报告单填写齐全，字迹清楚，无错别字，无涂改，签全名，双签字；2、检查部位准确，重要阳性病变无漏诊，短期内报告结果无明显差异；1、发现 1 份不合格扣 2 分；2、遗漏重要病变、短期内报告结果明显差异发现 1 次扣3 分；3、检查部位错误 1 例扣 3 分；3、预约及报告时间 5
41、 预约病人在预约时间内检查率 100% 发现 1 例不合格扣 1 分（由临床科室提供信息）4、检查申请单质量 5检查各科超声申请单质量，并做好登 记， 统计全院申请单合格率，于次月 7 日前随同不合格申 请单交医务科由超声科检查并登记，未做到不得分，登记不全扣 0.52分；5、建立检查随访制度 10 每月随访 50 例，与手术病理对 照？ 未做到不得分，每少 1 例扣 0.5 分6、技术准入制度 3 严格执行超声介入人员技术准入制度 1、未建立制度扣 3 分；2、发现 1 例 1 次未做到扣 5 分（可倒扣）7、科室二级质控 31、建立科级质量管理组织，建立科级质量考核制度；2、对科室医疗质量
42、进行考核（每季度至少有 1 次）， 记录内容包括现存问题、整改措施等；1、无相应组织或制度不得分；2、1 次未做到扣 2 分；8、自查制度 2 每月进行 50 例互查提高报告质量 1 例 1 次未做到扣 1 分；9、请示报告制度 31、首次开展新技术、新疗法需报医务科；2、疑难病例诊断有困难时应请 示上级医师；3、被邀请医师必须及时到位或提出 诊疗意见；1、1 次未做到扣 4 分；2、3）:1 次未做到扣 2 分；10、疑难病例讨论制度 4 对疑难病例进行专门讨论，并有 详细记录； 未做到不得分2911、会诊制度 21、一般会诊 24 小时内完成，急诊会诊（包括急诊床边 B 超）15 分钟到达
43、；2、会诊目的及结论意见明确，会诊单书写规范；3、邀请外来专家会诊或外出会 诊需报医务科批准；1、1 次未做到扣 2 分；2、每发现 1 次会诊目的不明确扣邀 请科 0.5 分，每 发现1 次会诊结论意见不明确扣被邀请科 0.5 分；3、未报告医务科每例扣 2 分；12、业务学习 5 1、每月 2 次；2、参加率 90%以上（参加者本人签名） 1、未做到不得分；2、少 1 人扣 0.5 分；13、“危急值”报告制度 2 及时报告“危急值” ，并为临床提供咨 询服务； 未及时报告每次扣 2 分，未能提供咨 询每次扣 1 分；2 科室医疗安全隐患及时排查上报，及 时化解一般投诉，并做好记录； 科室
44、能妥善解决并上报的不予追究，若有 纠纷瞒报、不报的一律加扣 1 分；纠纷有赔偿的，扣 2 分（当月）2 科室每月召开安全医疗分析会议 无会议记录的扣 2 分；记录内容缺项，酌情扣分14、医疗安全管理的上报、登记及会议记录2 医疗安全月报表在次月 7 日前上报医务科 超时（7 天）上报扣 2 分；当月有投诉立案的超时上报加扣 4 分15、设备管理 5 贵重设备有专人负责，有使用、维护、交接班记录，设备故障及遗失立即上报。 检查记录本，无记录扣 5 分，记录不全扣 0.51 分。30七月份超声科质量自查情况分析评价及整改意见考核内容 存在的问题1、有健全的科室质控网络、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。2、依法执业（资格证、执业证、上岗证）3、疑难病例讨论率100%4、医疗行为执行时间达标率100%5、病情告知制度执行率100%6、检查阳性率，危急值报告制度。7、B 超与病理诊断符合率9、报告单书写质量，双签名。10、技术操作规范，缺陷发生率17、有效投诉发生率 医疗差错事故发生率。13、医疗仪器设备完好14、每月至少组织一次科内业务讲座或技能培训并考核合格16、圆满完成所有的教学任务，杜绝教学差错、事故。整改和持续改进措施： 科主任签名：
